Случай стабильной посттравматической деформации тазового кольца

Аннотация

Описания подобных случаев тяжелой деформации тазового кольца, развившейся после полученного в детском возрасте разрыва лобкового симфиза и последующего оперативного вмешательства, мы в доступной литературе не встретили, в связи с чем считаем целесообразным поделиться своим наблюдением.

Полный текст

Больная С., 25 лет, находилась в клинике травматологии ЦИТО с 29.08.94 по 28.10.94.

Из анамнеза: в 1977 г. в 8-летнем возрасте была сбита автобусом, колесо которого переехало через область таза. Получила открытый полифокальный перелом костей таза, разрыв лобкового симфиза и обоих крестцово-подвздошных

суставов, разрыв промежности с повреждением наружного заднего прохода, прямой кишки и уретры, тупую травму живота. Отмечался шок III степени.

Лечилась в одной из крупных московских клинических больниц (с 02.02.77 по 22.03.77). При поступлении были произведены первичная хирургическая обработка ран промежности, лапаротомия, наложена эпицистостома, выведен anus praeternaturalis, выполнен шов лобкового симфиза проволочной петлей. Послеоперационное течение тяжелое — нагноение раны промежности, заживление вторичным натяжением. В последующем произведена восстановительная операция на толстом кишечнике, достигнуто полное восстановление функции тазовых органов (дефекации и мочеиспускания). В дальнейшем росла и развивалась нормально, статодинамических нарушений опорно-двигательного аппарата не отмечалось. В 1991 г. вышла замуж. Половой акт оказался невозможным (из-за стеноза входа во влагалище). Больная консультирована в разных медицинских учреждениях. Осмотрена в Центре охраны материнства и детства: со стороны половых органов патологии не выявлено.

Консультирована в клинике травматологии ЦИТО. Установлено, что вход во влагалище сужен (пропускает только кончик мизинца) за счет патологического сращения лобковых костей, изменения конфигурации тазового кольца (см. рисунок, а). Рекомендовано оперативное лечение.

Больная С. со стабильной посттравматической деформацией тазового кольца.

а — обзорная переднезадняя рентгенограмма таза до операции: равномерносуженный цилиндрический таз (по мужскому типу), патологический синостоз лобковых костей, угол схождения нисходящих ветвей лобковых костей к симфизу 60°;

б — компьютерная томограмма таза: синостоз нисходящих ветвей лобковых костей, остеофиты по передней поверхности симфиза на широком основании;

в — компьютерная томограмма таза с дополнительным контрастированием прямой кишки, трехмерная реконструкция: сращение лобковых костей, массивные остеофиты в области анкилоза;

г — контрастное исследование уретры и мочевого пузыря.

д — обзорная переднезадняя рентгенограмма таза после операции (резекция нисходящих ветвей лобковых и седалищных костей, иссечение остеофитов);

е — обзорная переднезадняя рентгенограмма таза через 5 лет после операции: новых разрастаний в области операции нет.

Предоперационное обследование в ЦИТО:

• ультрасонография органов малого таза: матка нормальных размеров (4,6×4,0×4,1 см), толщина эндометрия 0,8 см, оба яичника нормальных размеров;
• компьютерная томография таза и тазовых органов (с дополнительным контрастированием прямой кишки); деформация костей таза — равномерносуженный таз по мужскому типу, угол схождения лобковых костей 65^_70°, анкилоз крестцово-подвздошных суставов, гиперостоз лобкового симфиза, вертикальный размер которого увеличен более чем в два раза за счет частичного сращения нисходящих ветвей лобковых костей с двумя массивными остеофитами (см. рисунок, б, в). Деформация и дислокация органов малого таза;
• магнитно-резонансная томография: деформация костей таза, рубцово-спаечные изменения мягких тканей и органов малого таза, поликистоз яичников, больше слева;

консультация уролога: на уретроцистограмме в прямой и боковой проекциях уретра свободно проходима на всем протяжении. Емкость мочевого пузыря достаточная. Контуры мочевого пузыря четкие, ровные (см. рисунок, г). Катетеризация мочевого пузыря затруднена из- за деформации костей таза и атипичного расположения входа в уретру, который открывается не в преддверие, а в само влагалище по передней стенке. Клитор практически не выражен. В урологическом лечении не нуждается.

3.10.94 под эндотрахеальным наркозом произведена хирургическая коррекция деформации переднего отдела тазового кольца: резекция симфиза, иссечение остеофитов, резекция нисходящих отделов лобковых и седалищных костей (до седалищных бугров).

Дугообразным разрезом над лоном обнажена передняя поверхность лобкового симфиза. Нисходящие ветви лобковых костей сходятся к симфизу под углом 60°, значительно сужая вход во влагалище. При ревизии по передней поверхности симфиза обнаружены два массивных остеофита с основаниями 4x6 и 5x4 см, выстоящие над лоном до 2,5 и 3 см. Имеется сращение нисходящих ветвей лобковых костей по всей длине, за счет чего длинник лобкового симфиза превышает 10 см.

Произведено надкостничное выделение передней поверхности симфиза и нисходящих ветвей лобковых костей до седалищных бугров. Выполнена частичная резекция лобкового симфиза на уровне 3,5 см от верхнего края, в зоне резекции частично удалена полностью замурованная в толще кости проволочная петля, оставшаяся после первой операции, перенесенной в детстве. Произведена резекция лобковых костей до уровня седалищных бугров (см. рисунок, д). Осуществлен гемостаз. При вагинальном исследовании влагалище пропускает два пальца. Обращает на себя внимание тот факт, что стенка влагалища рубцово изменена, ригидна (напоминает по виду хрящевые кольца трахеи).

Послеоперационное течение без осложнений. Катетеризация мочевого пузыря продолжалась 7 сут, после удаления катетера восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Рана зажила первично. Режим вертикальных нагрузок без ограничений с первого дня. Швы сняты через 2 нед. Больная ходит без дополнительных средств опоры, походка свободная, ритмичная, безболезненная.

Консультирована гинекологом (проф. Л.К. Савицкая) 27.10.94: в результате пластической операции на тазовых костях вход во влагалище свободный, влагалище достаточной емкости. Половая жизнь возможна.

28.10.94 (через 3 нед после операции) выписана под амбулаторное наблюдение гинеколога и травматолога по месту жительства. При вагинальном исследовании влагалище пропускает три пальца. Отдаленный результат прослежен в течение 5 лет после операции (см. рисунок, е). Пациентка жалоб не предъявляет, в семейной жизни счастлива.