Osteosynthesis with arthroscopic control in fractures of tibial condyles

G. D. Lazishvili; Лазишвили Г. Д.; V. V. Kuzmenko; Кузьменко В. В.; S. G. Girshin; Гиршин С. Г.; V. E. Dubrov; Дубров В. Э.; S. M. Grishin; Гришин С. М.; O. E. Novikov; Новиков О. Е.

doi:10.17816/vto106695

Артроскопически контролируемый остеосинтез при переломах мыщелков большеберцовой кости

Авторы: Лазишвили Г.Д.¹, Кузьменко В.В.¹, Гиршин С.Г.¹, Дубров В.Э.¹, Гришин С.М.¹, Новиков О.Е.¹
Учреждения:
1. Российский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 4, № 2 (1997)
Страницы: 27-30
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 24.04.2022
Статья одобрена: 24.04.2022
Статья опубликована: 15.06.1997
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/106695
DOI: https://doi.org/10.17816/vto106695
ID: 106695

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Представлен опыт артроскопического лечения закрытых переломов мыщелков большеберцовой кости у 27 больных. Показаны возможности артроскопической хирургии при внутрисуставных повреждениях коленного сустава, обоснованы преимущества артроскопического метода. Описана техника репозиции отломков при щелевидных переломах и их остеосинтеза по методике АО. Приведен оригинальный метод репозиции при компрессионных переломах мыщелков. Изложены принципы ведения послеоперационного и реабилитационного периодов. Подробно рассмотрены вопросы восстановления поврежденного связочного аппарата коленного сустава при внутрисуставных переломах. Артроскопическая аутопластика передней крестообразной связки выполняется в отсроченном порядке — через 4 мес после травмы и остеосинтеза. Коррекция патологии менисков и поврежденных коллатеральных связок осуществляется в остром периоде травмы. Опыт авторов позволяет им рекомендовать артроскопически контролируемый остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости к широкому применению.

Ключевые слова

артроскопически контролируемый остеосинтез, остеосинтез, переломы мыщелков большеберцовой кости, большеберцовая кость

Полный текст

Внутрисуставные переломы коленного сустава — довольно частый вид патологии. Как и большинство травматологов, мы считаем, что основными причинами неудовлетворительных исходов консервативного лечения таких переломов являются отсутствие анатомически точной репозиции и вынужденная длительная гипсовая иммобилизация [1—3, 5—7, 9 и др,]. Сроки нетрудоспособности при этом колеблются от 5 до 9 мес.

Наш опыт применения компьютерной томографии показал, что в ряде случаев, когда при стандартном рентгенологическом обследовании были выявлены переломы одного из мыщелков большеберцовой кости без смещения фрагментов, т.е. переломы, которые, по общему мнению, не подлежат оперативному лечению, на томограммах отчетливо определялось смещение костных фрагментов. Эти наблюдения свидетельствуют как о недостаточной информативности стандартных рентгенологических методов, так и о высокой разрешающей способности компьютерной томографии.

Даже при оперативном лечении рассматриваемых переломов до сих пор продолжают применяться методы нестабильного репозиционного остеосинтеза, которые не могут обеспечить необходимую стабильность отломков и требуют длительной внешней иммобилизации. В последние годы все больше травматологов отдают предпочтение закрытому стабильнофункциональному остеосинтезу внутрисуставных переломов коленного сустава [1, 2, 4, 6—8 и др.]. Однако рентгенологический контроль качества репозиции во время операции также нередко не позволяет достаточно точно оценить степень сохраняющегося смещения костных фрагментов.

В клинике травматологии и ортопедии РГМУ с 1995 г. применяются методы артроскопически контролируемого остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава. Преимущества этих методов очевидны: обеспечивается возможность визуально контролировать качество репозиции и диагностировать сопутствующие внутрисуставные повреждения, снижаются до минимума травматичность и продолжительность оперативного вмешательства, риск инфекционных осложнений, сокращаются сроки пребывания больных в стационаре и длительность реабилитационного периода, значительно уменьшаются размер косметического дефекта кожных покровов и нарушение кожной чувствительности. Основное же преимущество состоит в возможности ранней функциональной реабилитации больных.

Показаниями к операции мы считали закрытые щелевидные переломы одного из мыщелков большеберцовой кости как без компрессии, так и с небольшой (I—II степени) компрессией костной и хрящевой ткани и с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей. Крайне важным условием является выполнение оперативного вмешательства в максимально ранние сроки после травмы.

Техника остеосинтеза щелевидных переломов мыщелка большеберцовой кости при достаточном навыке не представляет сложностей. Все операции мы выполняли с использованием пневматического турникета. Через нижнелатеральный артроскопический доступ в полость сустава вводили оптическую систему артроскопа. Осуществляли диагностическую артроскопию. Оценивали степень смещения и компрессии костных фрагментов. При сопутствующем повреждении мениска производили сшивание его либо резекцию. При щелевидных переломах без грубого смещения костных фрагментов с помощью однозубого крючка, введенного через противоположный перелому антеромедиальный артроскопический доступ, производили репозицию отломков, контролируя ее качество артроскопически (рис. 1). Сломанный мыщелок временно фиксировали спицей (спицами). Дальнейший остеосинтез отломков осуществляли канюлированным спонгиозным винтом (винтами) с шайбой по методике АО [4].

При компрессионных переломах техника артроскопической репозиции несколько отличалась от описанной выше. После выполнения диагностической артроскопии и коррекции сопутствующей внутрисуставной патологии в полость сустава через артроскопический доступ на стороне сломанного мыщелка вводили специальный направитель, который устанавливали острой частью в центр смещенного фрагмента (рис. 2). Особенностью конструкции направителя является возможность проведения спицы снаружи—внутрь точно в место расположения его острой части. Затем по данной спице через дополнительный кожный разрез длиной 1 см канюлированным сверлом диаметром 6—7 мм просверливали в метаэпифизе большеберцовой кости короткий канал снизу—вверх, доходящий до субхондральной части компримированного фрагмента (рис. 3). Через сформированный канал с помощью специального кондуктора осуществляли устранение компрессии, также под контролем артроскопа. Репонированный мыщелок временно фиксировали спицей (спицами) и производили его остеосинтез по методике АО.

У 5 больных дополнительно была выполнена костная аутопластика. При этом спонгиозную «губку» (взятую заранее из крыла подвздошной кости) укладывали через сформированный канал, туго заполняя его полость. В 2 случаях репозицию перелома осуществляли с помощью двух спиц с упорными площадками, которые проводили навстречу друг другу, создавая при этом «встречно-боковую» компрессию.

Рис. 1. Артроскопическая репозиция при щелевидном переломе мыщелка большеберцовой кости. 2. Расположение направителя на суставной поверхности сломанного мыщелка большеберцовой кости. 3. Формирование канала в метаэпифизе большеберцовой кости.

Считаем необходимым остановиться на лечебной тактике при сочетании внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с повреждениями крестообразных и коллатеральных связок. В основном это касается переломов латерального мыщелка с одновременным разрывом большеберцовой коллатеральной и передней крестообразной связок.

В последнее время мы отказались от рефиксации передней крестообразной связки при ее проксимальных и дистальных отрывах без костных фрагментов. В таких случаях (а также при разрывах связки на протяжении) производили ее аутопластическую реконструкцию, используя в качестве трансплантата свободный лоскут из средней трети связки надколенника с костными блоками на концах. После остеосинтеза отломков выполнению первичной аутопластики передней крестообразной связки препятствуют спонгиозные винты. Поэтому при таком сочетании повреждений мы в остром периоде травмы наряду с остеосинтезом отломков производили лишь артроскопическую коррекцию повреждений менисков (шов, резекция). Через 4 мес после остеосинтеза одномоментно с удалением спонгиозного винта (винтов) выполняли артроскопическую аутопластику связки с внутриканальной фиксацией костных блоков трансплантата интерферентными шурупами.

В то же время при дистальных отрывах передней крестообразной связки вместе с костным фрагментом межмыщелкового возвышения считаем необходимым одномоментно с остеосинтезом отломков мыщелка (мыщелков) производить рефиксацию связки. Для этого под контролем артроскопа в метаэпифизе большеберцовой кости формируем два параллельных канала диаметром 3—4 мм. Тонкую проволоку проводим через дистальное основание связки так, чтобы петля ложилась над костным фрагментом. Концы проволочной петли выводим наружу через сформированные каналы и скручиваем на передней поверхности метаэпифиза большеберцовой кости при сгибании коленного сустава под углом 10—15°. Артроскопически контролируем качество адаптации костного фрагмента и прочность его фиксации. Подобные операции успешно выполнены нами у 4 пациентов.

В тех случаях, когда после артроскопически контролируемого остеосинтеза отломков мыщелка (мыщелков) большеберцовой кости сохранялась выраженная патологическая девиация голени кнаружи (+++), свидетельствующая, как правило, об одновременном разрыве передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок, считали необходимым производить первичную стабилизацию медиального отдела коленного сустава. В последние годы мы использовали для этой цели разработанную в нашей клинике [1] методику аллопластического восстановления большеберцовой коллатеральной связки по принципу разнопеременного натяжения. Такая методика позволяет полностью отказаться от дополнительной внешней иммобилизации и максимально рано начать движения в суставе.

У 6 больных был выполнен артроскопически контролируемый шов большеберцовой коллатеральной связки. Эта методика также дает возможность приступить к активным реабилитационным мероприятиям в ранние сроки.

Мы отказались от гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, отдав предпочтение ортезам с боковыми шарнирными механизмами, позволяющим выполнять сгибание— разгибание в суставе, предотвращая при этом вальгусные и варусные смещения голени. На 2-й день после операции приступали к пассивной разработке движений в коленном суставе с использованием электромеханической шины. Активные движения в суставе больные начинали на 3—4-й день после операции, выполняя упражнения лечебной гимнастики, направленные на восстановление силы и тонуса мышц конечности, амплитуды движений в суставе. Как правило, угол сгибания 90° достигался к 7-му дню. При щелевидных переломах дозированную нагрузку конечности разрешали к концу 8-й недели после операции, полную нагрузку — к началу 10-й недели. При компрессионных переломах дозированную нагрузку начинали не ранее 11—12-й недели, а полную — через 3,5 мес.

С 1995 по 1996 г. по описанным выше методикам оперировано 27 больных: 11 — по поводу щелевидных переломов и 16 — по поводу компрессионных переломов одного из мыщелков большеберцовой кости. Сопутствующие повреждения передней крестообразной связки диагностированы артроскопически у 12 больных. У 15 пациентов имелись повреждения менисков (латерального — у 13, медиального — у 2). У 8 больных перелом латерального мыщелка сочетался с повреждением большеберцовой коллатеральной связки.

Отдаленные результаты изучены у 22 больных в сроки от 4 мес до 1,5 лет. Во всех случаях достигнуто хорошее сращение перелома, а также полное восстановление функции коленного сустава. Все пациенты вернулись к прежнему труду, занятиям спортом.

Таким образом, описанные методы имеют несомненные преимущества перед другими методами лечения, что позволяет нам рекомендовать их к широкому применению — при условии оснащения клиник артроскопическим оборудованием.