Хирургические аспекты профилактики гнойных осложнений у пострадавших с открытыми переломами длинных костей

Полный текст

Улучшению исходов открытых переломов во многом способствует совершенствование методов хирургического лечения. С созданием новых технологий появляется возможность активно воздействовать на процессы, происходящие в области повреждения, и не ограничиваться только хирургической коррекцией в расчете на эффективность последующей массивной антибактериальной терапии.

Переломы костей, особенно открытые, сопровождаются нарушением кровообращения, вызванным как повреждением сосудов, так и сдавлением поврежденного сегмента нарастающей гематомой и отеком. Это создает предпосылки к развитию ишемии тканей с нарушением кислотно-основного равновесия крови при рвано-ушибленных и размозженных ранах. Местная ишемия тканей в свою очередь является основой для развития гнойно-септических осложнений. По данным некоторых авторов, частота гнойных осложнений после тяжелых открытых повреждений, особенно при политравме, достигает 61—71% [2, 4].

Анатомические особенности костной и мозговой тканей, связанных между собой тонкой сосудистой сетью, при травме предопределяют нарушение гемореологии на местном уровне [6, 7]. Это является предпосылкой к развитию микротромбозов, сладжированию форменных элементов крови, сбросу крови по шунтам и анемизации отдельных участков с последующим некрозом тканей, что ведет к замедлению процессов регенерации. Сказанное определяет необходимость исследования реологических и коагуляционных свойств крови и коррекции их нарушений посредством инфузионно-трансфузионной терапии и новых методов хирургического лечения, позволяющих оказывать эффективное местное воздействие на очаг повреждения.

Нами разработан способ активного комбинированного дренирования раны, входящий в комплекс первичного хирургического пособия при открытых диафизарных переломах конечностей. В основе его лежит одновременная санация области перелома и мягкотканной раны — как интра-, так и послеоперационная. Санация области перелома осуществляется путем дренирования костномозгового канала микроирригатором, мягкотканная рана дренируется двухпросветными силиконовыми дренажами.

Способ дренирования костномозгового канала зависит от метода хирургической стабилизации отломков. При интрамедуллярном остеосинтезе микроирригатор (катетер для внутривенных инфузий диаметром 1,4 мм) мы вводим в костномозговой канал через проксимальный конец штифта. При накостном остеосинтезе пластинами АО, а также при использовании аппаратов внеочаговой фиксации (аппараты Илизарова, стержневой, рамочные) костномозговой канал дренируем через отверстия, просверливаемые в диафизе кости проксимальнее и дистальнее места перелома.

Число микроирригаторов, вводимых в костномозговой канал, определяется характером повреждения кости. В случаях повреждения одного из отломков (загрязненный отломок с поврежденной надкостницей, выстоявший из раны) применяем один катетер, при значительном повреждении обоих концов кости — два. Катетеры проводим в центральном направлении — к области перелома, не доходя до нее 4—6 см.

Мягкие ткани и пароссальные ткани дренируем двухпросветными силиконовыми дренажами, которые располагаем послойно в наиболее отлогих участках раны. В зависимости от степени повреждения используем от 1 до 3 дренажей.

Необходимым условием для проведения комбинированного дренирования является герметичное ушивание раны. Это ограничивает возможность использования метода при диафизарных переломах, тяжесть которых превышает II степень по классификации И.Ф. Бялика [1]. В подобных случаях герметизация области перелома возможна при применении несвободной кожной пластики перемещенными кожно-клетчаточными лоскутами.

Механизм комбинированного дренирования заключается в следующем: санирующая жидкость, проходя через костномозговой канал, омывает внутреннюю поверхность кости и область перелома, после чего вытекает из костномозгового канала через область перелома в рану, омывает стенки раневой полости и удаляется через двухпросветные дренажи.

Активное комбинированное дренирование мы проводим на протяжении всего процесса лечения, вплоть до заживления раны (в среднем 10—14 дней).

Помимо механического санирующего воздействия промывной жидкости, поступающей в костномозговой канал, важным фактором является местная медикаментозная терапия. Поэтому мы придаем большое значение составу промывной жидкости. Выбор его базируется на данных гемореологических исследований, которые позволяют также своевременно корригировать трансфузионно-инфузионную терапию.

Настоящая работа основана на опыте лечения 33 больных с открытыми диафизарными переломами конечностей, характеристика которых представлена в табл. 1.

 

Таблица 1

Характеристика больных с открытыми диафизарными переломами конечностей

Локализация перелома	Степень тяжести перелома		Характер травмы			Вид остеосинтеза
	II	III	изолиро ванная	множественная	сочетанная	погружной			внеоча- говый
						штифт	пластина	винты
Голень	20	5	10	7	8	13	4	1	7
Бедро	2	1	-	3	-	3	—	—	—
Плечо	2	1	2	—	1	2	-	1	—
Предплечье	2	-	2	-	-	-	2	—	—
Всего ...	26	7	14	10	9	18	6	2	7

 

Компоненты системы гемореологии были исследованы у 29 больных. Исследование проводилось при поступлении больного в стационар, в процессе лечения и перед выпиской. Определяли кажущуюся вязкость крови на ротационном вискозиметре «АКР-2» при скорости сдвига от 250 до 10 обратных секунд (с^-1); количество эритроцитов на анализаторе PICOSCALE (ВНР); гематокрит и объем циркулирующей крови (ОЦК) на аппарате ДЦК (фирма «РИК»); удельную вязкость крови по формуле: кажущаяся вязкость/Ht [5]; агрегационную активность эритроцитов по методу В.А. Шестакова [8]; АДФ-индуцируемую агрегацию тромбоцитов по методу Born [9] на приборе «Trombolite»; коагуляционный потенциал крови на электрокоагулографе Н-334.

Результаты исследований показали, что у всех больных при поступлении в стационар имел место синдром повышенной вязкости крови, характеризующийся высокими показателями удельной вязкости крови как при высоком, так и при низком напряжении сдвига, гиперагрегацией эритроцитов и тромбоцитов,

гиперкоагуляционным фоном и дефицитом клеточных элементов и ОЦК. Наибольший дефицит ОЦК прослеживался у 5 больных и сочетался с низким показателем гематокрита (21— 29 об.%), что, по-видимому, было обусловлено большой кровопотерей и недостаточным ее возмещением. Эти изменения соответствовали состоянию больных, перенесших травматический шок и кровопотерю.

На фоне местной внутрикостномозговой, а также инфузионно-трансфузионной терапии, включавшей возмещение кровопотери путем переливания одногруппной крови и гемодериватов, коррекцию гемодинамики и водно-электролитного баланса, детоксикацию и улучшение реологических свойств крови, у большей части больных (25) послеоперационный период протекал без осложнений. Синдром повышенной вязкости крови сохранялся с незначительным увеличением вязкостного потенциала крови. Агрегация эритроцитов и ОЦК имели тенденцию к снижению. Несмотря на высокую агрегационную активность тромбоцитов (до 92% от нормы), коагуляционный фон крови был в норме. Эти показатели соответствовали нормальному течению послеоперационного периода с регенерацией костной и мягких тканей.

У 4 больных послеоперационный период осложнился поверхностным нагноением ран в области послабляющих разрезов, нанесенных при первичном закрытии костных отломков перемещенными кожно-клетчаточными лоскутами. У 4 пациентов развился остеомиелит. При этом тяжелом осложнении прослеживался так называемый «эффект ножниц», когда создается диссонанс между высокой агрегацией форменных элементов крови и снижением вязкостного потенциала, что дает основание думать о возникновении ситуации, предшествующей развитию синдрома пониженной вязкости крови. Повышение удельной вязкости крови при высоком напряжении сдвига указывает на снижение эластичности эритроцитов, ригидность которых в совокупности с высокой тромбоцитарной активностью является причиной развивающихся осложнений. Эритроцитарные агрегаты закупоривают vasa vasorum, приводя к локальному некрозу сосудистой стенки и повреждению эндотелия, а тромбоцитарные агрегаты вызывают окклюзию артериол костномозговой субстанции.

 

Таблица 2

Динамика гемореологических показателей у больных с открытыми переломами длинных костей (М±m)

Исследуемые параметры	При поступлении	В процессе лечения		Перед выпиской
		неосложненное течение	осложненное течение	неосложненное течение	осложненное течение
Удельная вязкость крови, сП/Ht · 1000
при U=250 с-1 (норма 88±2)	107±5,5**	107±7**	104+4**	91+3	105±6**
при U=10 с-1 (норма 157±6) Гематокрит, об.%	185±12,5*	198+7**	165+7	164±11	203+2***
(норма 40±0,85) Объем циркулирующей крови, мл	36,5+3,3	38,7+4,4	36,0+2,5	45,8+2,2	37,2+2,5
(норма 5638±337) Агрегация эритроцитов, % от плотности	4877+616	4581+695	4868+344	5532+475	5038+339
(норма 10,5±0,9) Агрегация тромбоцитов, % от плотности	14,5+1*	13,5+1,8	14,3+1,8*	12,8+1,5	12+0,9
(норма 24,5±2)	40+10	47+9*	50+14*	28+10,2	36+8
Время свертывания крови, мин	5,6±0,8	6,5±0,2	6,1±0,3	7+0,3	5,8±0,2

Обозначения: * достоверность различия с нормой р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.

 

Гемореологические исследования позволили уточнить состав промывной жидкости, в который мы включаем препараты реологического и антикоагулянтного действия, способствующие улучшению микроциркуляции костной ткани и предупреждению микротромбозов.

В состав промывной жидкости, вводимой в костномозговой канал, входят: новокаин 0,25— 0,5% (400 мл), антибиотики (линкомицин по 4 мл на 400 мл раствора), спазмолитики (но-шпа 4 мл), антикоагулянты (гепарин 10 000 ЕД), антигистаминные препараты (супрастин 2 мл). Промывную жидкость вводим в костномозговой канал через микроирригатор капельно со скоростью 20—30 капель в минуту в постоянном режиме.

Коррекцию высокой агрегации тромбоцитов и низкой деформируемости эритроцитов осу

ществляем местным введением через микроирригатор одного из следующих препаратов: аденозина, пентоксифиллина, 5% раствора альбумина, поверхностно-активного вещества бензидилина [3, 10]. Для пролонгирования действия препаратов после их введения отключаем на 1 ч активную промывную систему и пережимаем отводящие дренажи.

В комплексном лечении больных, кроме местной терапии, применяли общую антибиотикотерапию и иммунокоррекцию.

Результатом проведенного лечения явилось полное заживление ран у 29 больных, включая 4 пациентов, у которых раны в области послабляющих разрезов зажили вторичным натяжением. Осложнения в виде остеомиелита наблюдались у 4 больных. Клинические результаты лечения полностью коррелировали с данными реологических исследований. При выписке из стационара у больных без осложнений отмечалась нормализация всех гемореологических показателей (табл. 2). У больных с остеомиелитом оставался следовый эффект нарушений гемореологии: сохранялись довольно высокая тромбоцитарная активность, высокий вязкостный потенциал крови и дефицит ОЦК, что указывало на продолжающийся воспалительный процесс.

Таким образом, разработанное комплексное лечение больных с открытыми диафизарными переломами конечностей позволило добиться хорошего результата в 87,7% случаев.

Об авторах

И. Ю. Клюквин

Московский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

В. П. Охотский

Московский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

И. Ф. Бялик

Московский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Ф. А. Бурдыга

Московский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

С. С. Рябова

Московский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

И. А. Бурыкина

Московский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы