Идиопатический сколиоз: отдалённые результаты лечения больных методом транспедикулярной фиксации. Ретроспективное продольное исследование

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

При хирургическом лечении больных идиопатическим сколиозом (ИС) хирурги-вертебрологи решают комплекс задач: устранение деформации позвоночника с сохранением максимального числа свободных двигательных сегментов, предотвращение прогрессирования деформации, хорошие клинические результаты, удовлетворённость пациентов проведённым лечением [1–5]. Эти задачи были сформулированы более века назад, но новые диагностические технологии, совершенствование и разработка инструментария, хирургических методик позволили решать их на более высоком методологическом уровне [6–10]. Анализ данных литературы показал, что задняя транспедикулярная фиксация при лечении больных идиопатическим сколиозом сыграла огромную роль в решении этой проблемы, позволила улучшить результаты лечения [5, 11–14]. Хирургическое вмешательство является одним из этапов лечебного процесса, который включает в себя диагностику, подготовительные действия, непосредственно лечебное мероприятие и оценку результатов. Насколько успешной была операция, определяет не только врач, что крайне важно, но и сами пациенты, а также их родители [15]. Отдалённые результаты лечения представляют наибольший интерес, поскольку именно они наиболее полно отражают достигнутый клинический эффект. Учитывается функция, внешний вид, психологические ощущения пациента, характеристика боли. Реакцию пациента на операцию изучают с помощью различных шкал и опросников [13, 16–19]. В последнее время достаточно широко применяют опросники SRS22, SRS24, SRS30, которые максимально подходят для оценки результатов лечения больных с патологией позвоночника [13, 16, 20–22]. В настоящее время чаще используют опросник SRS22, но нами применён и опросник SRS30, который позволяет сравнить балльную оценку до и после операции [21, 23]. Тем не менее важно изучение и объективных данных состояния позвоночника для оценки потери коррекции [24–27].

Цель исследования — изучить отдалённые результаты лечения методом задней транспедикулярной фиксации больных идиопатическим сколиозом различной степени тяжести.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Работа выполнена в рамках ретроспективного продольного исследования. Уровень доказательности — IV.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• идиопатический сколиоз у больных в возрасте от 11 до 50 лет.

Критерии невключения:

• сколиозы другой этиологии у пациентов старше 50 лет.

Методы оценки целевых показателей

По данным клинического и лучевых методов диагностики, у 225 из 300 (75%) больных идиопатическим сколиозом различной степени тяжести изучены отдалённые результаты лечения через 2 года, у 100 пациентов (33,3%) — по опросникам SRS30 и SRS22. У 150 (50%) больных отдалённые результаты прослежены в период от 5–6 до 10–12 лет. Рентгенологическим методом обследовали 300 больных до и после операции, до операции всем пациентам выполнены мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). После операции МСКТ и МРТ проводили по показаниям.

Этическая экспертиза

В качестве основополагающего документа для соблюдения этических принципов использовали Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 года. Перед госпитализацией пациенты подписывали документы, в которых содержались разделы о согласии на операцию, на публикацию результатов исследования без идентификации личности. При заполнении анкет-опросников больные также указывали на согласие их использования без идентификации личности. Одобрения Локального этического комитета на проведение исследования не получали.

Статистический анализ

Обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы AtteStat v. 13.1 (Россия). Нормальность распределения определяли по критерию Колмогорова–Смирнова. Данные представлены в виде M ± σ, где М — выборочное среднее, σ — выборочное стандартное отклонение. Уровень статистической значимости различий — р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все больные были прооперированы методом задней транспедикулярной фиксации при соблюдении алгоритма комплексной диагностики и подготовки к хирургическому лечению, тщательном соблюдения методики лечения с учётом особенностей строения фиксируемых позвонков, адекватном послеоперационном наблюдении и последующей реабилитации. Анализ обследования больных идиопатическим сколиозом до лечения показал, что у 215 (72%) пациентов имелась IV степень тяжести сколиоза (по Чаклину; рис. 1).

 

Рис. 1. а — диаграмма распределения больных по степени тяжести деформации, b — диаграмма распределения величины деформации позвоночника у больных идиопатическим сколиозом (n=300).

 

Наибольшее число пациентов имели деформацию 51–80 ° (n=128, 42,7%), у 45 человек деформация находилась в диапазоне 101–130 °. Отдалённые результаты через 1 год после операции изучены у всех больных, через 2 года — у 75%, у 150 (50%) больных отдалённый результат лечения изучен через 5, у 15 из них (10%) — через 10–12 лет.

Во время контрольных осмотров оценивали клиническую ситуацию, по рентгенограммам изучали углы деформации в сравнении с послеоперационными.

На рис. 2 представлена диаграмма изменения углов деформации до и после операции в зависимости от средней величины исходной деформации.

 

Рис. 2. Диаграмма изменения углов деформации до и после операции в зависимости от средней величины исходной деформации (1–28,4 °; 2–42,3 °; 3–73,7 °; 4–88 °,3; 5–117,5 °).

 

Анализ результатов лечения показал, что достигнутая величина коррекции сохранялась с небольшой её потерей в зависимости от величины исходной деформации и достигнутой после операции коррекции. При оценке результатов отдалённого лечения в качестве одного из важнейших показателей изучали величину деформации в различные периоды после лечения в зависимости от исходного угла деформации (рис. 3).

 

Рис. 3. Диаграмма изменения величины деформации через 2 и 10 лет после операции в зависимости от исходного угла деформации (1–28,4 °; 2–42,3 °; 3–73,7 °; 4–88,3 °; 5–117,5 °).

 

Для демонстрации отдалённого результата лечения сколиотической деформации позвоночника в 82 °, приводим данные пациента А., 13 лет, который поступил в отделение травматологии и ортопедии 05.02.2020 с диагнозом «Идиопатический прогрессирующий правосторонний грудной сколиоз IV степени. Угол по Сobb 82 °. Задний правосторонний рёберный горб». 06.02.2020 больному произведено хирургическое вмешательство: задняя транспедикулярная стабилизация позвоночника. После операции остаточная деформация составила 25 °. Через 5 дней (11.02.2020) без послеоперационных осложнений пациент выписан на амбулаторное лечение. На контрольном осмотре через 1 год и 4 мес клиническими и рентгенологическим методом изучен отдалённый результат лечения. Потери коррекции не отмечено, пациент жалоб не предъявляет, учится в колледже (рис. 4).

 

Рис. 4. Фотографии (а, b) и рентгенограммы (c, d) позвоночника пациента А., 13 лет, до лечения, мультиспиральная компьютерная томограмма до лечения (e). Внешний вид и рентгенограммы позвоночника пациента А., 13 лет, после операции (f, g). Внешний вид и рентгенограммы позвоночника пациента А., 13 лет, через 1 год и 4 мес после операции (h, i, j).

 

Результаты лечения, помимо изучения данных рентгенографии и МСКТ, также оценивали по анкетам-опросникам. Клинический результат данных опросника SRS30 при III степени тяжести деформации (по Чаклину) представлен на рис. 5 (а). Из графика следует, что более высокими через 2 года после операции были баллы, оценивающие внешний вид, отношение окружающих, самооценку. Клинический результат данных опросника SRS30 при IV степени тяжести деформации (по Чаклину) представлен на рис. 5 (b).

 

Рис. 5. Клинический результат данных опросника SRS30 в баллах при III степени тяжести деформации (а); клинический результат данных опросника SRS30 в баллах при IV степени тяжести деформации (b).

 

График клинических результатов до и после лечения у больных с IV степенью тяжести деформации несколько отличался от предыдущего. Отличия касаются оценки внешнего вида, что можно объяснить более низкими показателями до лечения при IV степени тяжести. Результаты опросника SRS22 показали, что более высоко пациенты оценили самовосприятие и психическое здоровье. Боль и функция, как и при использовании опросника SRS30, получили меньшее число баллов после операции.

В качестве отдалённого результата лечения (9 лет 5 мес) приводим данные пациентки С., 1985 года рождения. Диагноз: «Правосторонний прогрессирующий грудной сколиоз. Угол деформации 92 ° по Cobb. Задний правосторонний рёберный горб». Оперирована 05.04.2013. Задняя транспедикулярная фиксация. Протяжённость фиксации: Th_II–L_IV. В 2019 году родила ребёнка, дочери 3 года. Планирует вторую беременность (рис. 6).

 

Рис. 6. Внешний вид пациентки С. (a, b). Спондилограммы в прямой и боковой проекции до лечения (c, d). Рентгенограмма позвоночника в прямой проекции после операции (e). Фото из операционной и больная после операции (f, g). Спондилограммы в прямой и боковой проекции через 5 лет после операции (h, i). Рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекции через 9 лет 5 мес после операции (j, k). Фото пациентки через 9 лет 5 мес после операции (l).

 

Пациентка хорошо себя чувствует, жалоб не предъявляет. Иногда отмечает незначительную усталость после нагрузок. В связи с тем, что планирует вторую беременность, пришла на контрольный осмотр. На рентгенограммах через 9 лет 5 мес после операции положение имплантов стабильное, потери коррекции по сравнению с рентгенограммами, выполненными через 5 лет после операции, нет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Многолетний опыт наблюдения за пациентами, прооперированными по поводу идиопатического сколиоза методом задней транспедикулярной фиксации, свидетельствует о сохранении достигнутой величины коррекции с небольшой её потерей в зависимости от степени исходной деформации. Небольшая остаточная деформация, неизбежная в некоторых случаях в связи с большой исходной деформацией, не оказывает неблагоприятного влияния на результаты и хорошо переносится пациентами, не вызывая функциональных ограничений. Наши данные совпадают с результатами других авторов об успешном применении задней транспедикулярной стабилизации позвоночника при идиопатическом сколиозе при оценке методами рентгенографии и МСКТ с целью определения сохранения достигнутой коррекции и величины её потери в отдалённом периоде [1, 2, 4, 5, 9, 25, 26, 28, 29]. По нашим данным, потери коррекции не было у больных с деформацией <90 ° (р >0,05), и она была минимальной при исходной деформации >110 ° (р <0,05). Однако оценка результатов лечения основывается не только на объективных методах клинической и лучевой диагностики. Важна реакция пациентов или их родителей на эффективность проведённого лечения [30]. В этом случае ведущую роль играют различные шкалы и опросники, которые в настоящее время широко применяют для самооценки пациентами их состояния до и после операции. Нами с этой целью использованы опросники SRS30 и SRS22, последний рекомендован АОSpine для изучения состояния позвоночника у больных с деформацией. Анализ анкеты-опросника SRS22 через 2 года после лечения при III степени тяжести деформации (по Чаклину) показал, что самооценка больных увеличилась на 1,5 балла, внешний вид — на 2 балла (p <0,05), отношение окружающих — почти на 2 балла (p <0,05) по сравнению с данными опроса до операции. При IV степени тяжести деформации (по Чаклину) самооценка была на 0,5 балла ниже, чем при III степени, внешний вид — на 1 балл выше, отношение окружающих — на 0,6 балла выше. Промежуточное наблюдение за пациентами, которых лечили методом задней транспедикулярной фиксации, по данным S.W. Hwang и соавт., показало, что общий и доменный баллы SRS продемонстрировали значительное улучшение через 2 года, которое несколько снизилось спустя 5 лет (p=0,06). Показатели SRS самооценки значительно улучшились после операции с минимальными изменениями через 5 лет. Изменение суммарных баллов SRS от 2 до 5 лет было связано с различиями в баллах SRS боли и психического здоровья (p <0,05) [25]. Наши результаты совпадают с мнением T.P. Schlösser и соавт. о том, что опросник SRS-22r позволяет обнаруживать различия между группами с разной тяжестью искривления; пациенты с тяжёлым сколиотическим искривлением имели значительно более низкие показатели боли и самооценки, чем пациенты с относительно лёгким сколиозом [22]. В работах отечественных и зарубежных авторов, касающихся опросника SRS22, показана его достаточная валидность и ориентированность на проблемы, связанные с идиопатическим сколиозом, что позволило нам также использовать его в оценке эффективности лечения наших больных [22, 31–34].

Ограничения исследования

Для лечения нами применена только одна методика, это решение обусловлено необходимостью более детального исследования пациентов до и после операции с целью разработки хирургических и реабилитационных мероприятий с учётом выявленных изменений опорно-двигательной системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Метод дорсальной коррекции позвоночника с тотальным использованием транспедикулярных имплантов у больных идиопатическим сколиозом при соблюдении алгоритма комплексной диагностики, подготовки к хирургическому лечению, тщательном соблюдении методики лечения с учётом особенностей строения фиксируемых позвонков, адекватном послеоперационном ведении и последующей реабилитации позволяет получить хорошие результаты лечения, подтверждённые изучением сохранения коррекции при динамическом рентгеновском исследовании и оценкой состояния больных по опроснику SRS22.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Не указан.

Funding source. Not specified.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных и фотографий.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients' for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Юсиф Латифович Зейналов

Госпиталь военно-медицинского управления Службы государственной безопасности Республики Азербайджан

Автор, ответственный за переписку.
Email: z.l.yusif@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6390-0423

к.м.н., врач травматолог-ортопед

Азербайджан, Баку

Александр Владимирович Бурцев

НМИЦ травматологии и ортопедии им. акад. Г.А. Илизарова

Email: bav31rus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8968-6528
SPIN-код: 5275-8050

д.м.н., врач травматолог-ортопед

Россия, Курган

Список литературы

Дополнительные файлы