Одноэтапная ревизионная реконструкция передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата: ретроспективное когортное исследование

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Реконструкция передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава становится всё более распространённой ортопедической операцией. В России ежегодно выполняют >5000 операций по реконструкции ПКС. Доля успешных хирургических вмешательств в наиболее известных медицинских центрах страны составляет 75–90%. Несмотря на использование при реконструкции ПКС современных технологий и методик, остаётся высоким % неудовлетворительных результатов лечения. По данным литературы, доля неудовлетворительных результатов составляет от 10,5 до 45%.

Хирургическое лечение рецидивирующей нестабильности после первичной реконструкции ПКС является не до конца решённой проблемой. Ревизионная реконструкция ПКС коленного сустава, в отличие от первичной, часто оказывается операцией выбора с очень ограниченными целями. Такое ограничение не случайно. Подобно первичной реконструкции, целью ревизионной операции является выбор подходящего материала для трансплантата и размещение его в изометрической зоне большеберцовой и бедренной кости. В большинстве случаев хирурги прибегают к двухэтапной ревизионной реконструкции ПКС, когда 1-м этапом выполняют пластику ранее сформированных внутрикостных каналов, а после заращения каналов, в среднем через 1 год, 2-м этапом осуществляют реконструкцию ПКС [1, 2].

Ранний рецидив передней нестабильности коленного сустава в первую очередь связан с неправильной хирургической техникой, функциональной недостаточностью трансплантата, преждевременным возвращением к занятиям спортом и неправильной реабилитацией [3]. Рецидив в позднем послеоперационном периоде, происходящий более чем через год после реконструкции ПКС, обычно ассоциирован с новой травмой или повторяющейся макротравматизацией трансплантата [4, 5]. В литературе имеются сведения о том, что 60% случаев ревизионной реконструкции связаны с «технической ошибкой», причём чаще всего упоминается неправильное топическое расположение бедренного канала [6]. Описано несколько анатомических ориентиров, определяющих прикрепление ПКС на большеберцовой кости, включая переднюю большеберцовую ость, заднюю границу переднего рога латерального мениска и заднюю крестообразную связку (ЗКС). Бедренное прикрепление ПКС находится на заднемедиальной поверхности латерального мыщелка бедренной кости в пределах межмыщелковой вырезки. Основная функция ПКС — ограничение смещения большеберцовой кости кпереди относительно бедренной кости. Однако его второстепенная роль заключается в сопротивлении ротации большеберцовой кости, а также варусным и вальгусным нагрузкам на коленный сустав.

Рецидив нестабильности может возникнуть и без явного разрыва трансплантата, что связано с его неправильным топическим расположением. Вертикальное расположение бедренного канала может привести к развитию стойкой ротационной нестабильности коленного сустава, которая ограничивает способность спортсмена вернуться к прежнему уровню нагрузки [2]. Расположение бедренного канала слишком кпереди, а большеберцового — кзади приводит к потере сгибания, а расположение большеберцового канала кпереди приводит к соударению трансплантата и потере разгибания [7].

Цель исследования — оценить результаты одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС и показать, что эту операцию можно выполнить в 1, а не в 2 этапа, что способствует сокращению сроков восстановления пациента и его возвращению к своим привычным физическим нагрузкам.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное когортное исследование.

Оценку результатов осуществляли на 3 визитах (до, через 9 и 12 мес после операции).

Условия проведения

В отделении спортивной и балетной травмы ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» (Москва) за период с января 2020 по апрель 2021 года были прооперированы 92 пациента с рецидивами нестабильности коленного сустава после реконструкции ПКС. В 88 (95,7%) случаях первичные операции выполнены в других лечебных учреждениях страны, в 4 (4,3%) — пациенты прооперированы в нашей клинике.

Нами установлены следующие причины рецидива нестабильности:

• неправильное топическое расположение внутрикостных каналов в бедренной и большеберцовой кости (n=67, 73%);
• повторная травма коленного сустава (n=18, 19%);
• ошибки ведения пациента в реабилитационном периоде (n=7, 8%).

Критерии соответствия

Критерии включения:

• рецидив нестабильности вследствие повреждения или несостоятельности аутотрансплантата ПКС;
• наличие данных лучевой диагностики (магнитно-резонансная томография — МРТ, компьютерная томография — КТ);
• подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• неявка на любой из контрольных осмотров (9 или 12 мес после операции, либо оба визита);
• отсутствие данных лучевых исследований (МРТ), непрохождение диагностических тестов.

Описание медицинского вмешательства

1-й этап операции включал артроскопическую ревизию полости сустава с целью подтверждения несостоятельности или разрыва трансплантата и выявления повреждения других структур коленного сустава, оценки состояния суставного хряща. После осмотра полости сустава проводили удаление старого ауто- или аллотрансплантата, оценивали состояние внутрикостных каналов, межмыщелковой вырезки, при необходимости выполняли её пластику. Расположение каналов относительного анатомического места прикрепления нативной ПКС можно разделить на 3 категории:

• неанатомическое — каналы полностью находятся за пределами анатомического места прикрепления нативной ПКС;
• анатомические — каналы полностью внутри анатомического места прикрепления;
• полуанатомическое — каналы частично перекрывают анатомическое место прикрепления ПКС [8].

Чаще всего мы сталкивались с неанатомическим расположением каналов, что не создавало трудностей для формирования нового внутрикостного канала.

В 1 (1,1%) случае мы столкнулись с хронической инфекцией коленного сустава (гонит), которая привела к лизису аутотрансплантата, деструкции хряща, отложению фибрина. Мы удалили остатки аутотрансплантата, фиксирующие конструкции, выполнили дренирование полости сустава с проведением дренажей через внутрикостные каналы бедра и большеберцовой кости. Далее мы использовали постоянную приточно-отточную систему промывания полости сустава в течение 7 дней. В дальнейшем этому пациенту повторная пластика ПКС не проводилась, поскольку в отдалённом послеоперационном периоде его не беспокоила нестабильность коленного сустава, что, скорее всего, было связано с формированием рубцов в полости коленного сустава.

Во время ревизии полости коленного сустава оценивали состояние менисков и хрящей. Во всех случаях нами были выявлены либо дегенеративные изменения менисков, либо их повреждение, обычно в белой зоне, требующее частичной менискэктомии. Изменения суставного хряща обычно были более выражены, чем предполагалось при предоперационном планировании по рентгенограммам и результатам МРТ-исследования. Изменения в суставном хряще определяли по глубине, размерам и положению посредством Уотербриджской классификации. Хрящ обрабатывали с помощью высокочастотного аблятора и шейвера (дебридмент). Обнаружение дефекта хряща до субхондральной кости не служило противопоказанием для проведения ревизионной операции. Такие повреждения лечили методом туннелизации или микрофрактурирования.

Межмыщелковая ямка обычно была заполнена рубцовой тканью, которая включала также остатки ауто- или аллотрансплантата ПКС. Удаление аутотрансплантата производилось довольно легко и эффективно, тогда как удаление аллотрансплантата (лавсан) оказалось более трудоёмкой процедурой из-за грубой структуры материала.

Если в бедре имелся винт, который необходимо было удалить, выполняли полную очистку кости и мягких тканей вокруг винта перед его устранением. Винты из большеберцового и бедренного канала не удаляли у 14 (15,2%) пациентов (10 бедренных, 4 большеберцовых), так как они не препятствовали ходу операции. В 5 (5,4%) случаях мы использовали первичный канал большеберцовой кости, поскольку его расположение соответствовало правильному. Удаляли фиксирующие конструкции, и склеротические стенки канала высверливали сверлом, соответствующим диаметру канала, до чистой кости.

2-й этап оперативного лечения включал взятие сухожилий для трансплантата и пластику ПКС. В большинстве случаев забор сухожилий производили с контрлатеральной конечности, однако у 10 (10,9%) человек его осуществляли с больной конечности, так как для первичной пластики были использованы аллотрансплантаты или связка надколенника с костными блоками.

Собственно ревизионная операция была подобна первичной пластике ПКС, отдельное внимание уделяли достижению правильного анатомического расположения каналов. Поскольку ориентиры были менее чёткими, чем при первичной пластике, ориентиром для расположения большеберцового канала служило место прикрепления ЗКС, и новый канал старались располагать на середине и немного медиальнее межмыщелкового возвышения. При расположении первичного внутрикостного канала в большеберцовой кости кнаружи мы формировали новый канал большего диаметра и центрировали трансплантат в канале с помощью гильзы BioIntrafix (DePuy Mitek, США) кнутри (рис. 1).

Рис. 1. Расположение первичного большеберцового канала кнаружи, $○$ — правильное расположение канала.

Fig. 1. The location of the primary tibial canal outward, $○$ — correct channel placement.

При смещении первичного канала кнутри убирали трансплантат, туда же вводили винт и формировали новый канал диаметром не более 6–7 мм. Винт вводили, чтобы не сломать стенку нового канала (рис. 2).

Рис. 2. Расположение большеберцового канала кнутри, $○$ — правильное расположение канала.

Fig. 2. The location of the tibial canal inside, $○$ — correct channel placement.

В случае расположения первичного канала кпереди или кзади (рис. 3) мы выполняли стандартный канал в большеберцовой кости. При формировании канала большего диаметра производили центрацию трансплантата в канале с помощью винтов Milagro (DePuy Mitek США).

Рис. 3. Варианты расположения большеберцовых каналов, $○$ — правильное расположение канала.

Fig. 3. Variants of the location of the tibial canals, $○$ — correct channel placement.

В 1 (1,1%) случае при ревизионной реконструкции ПКС мы столкнулись с расположением большеберцового канала возле переднего рога внутреннего мениска (рис. 4, 5).

Рис. 4. Расположение большеберцового канала возле переднего рога мениска.

Fig. 4. Location of the tibial canal near the anterior horn of the meniscus.

Рис. 5. Схема расположения канала.

Fig. 5. Channel layout.

Формируя бедренный канал, мы ориентировались на заднюю стенку межмыщелковой вырезки. В большинстве случаев не возникало проблем с выбором места для формирования нового бедренного канала. При расположении первичного бедренного канала кпереди новый канал формировали на 2–3 мм кзади и диаметром не более 7 мм (рис. 6).

Рис. 6. Расположение бедренного канала кпереди, $○$ — правильное расположение канала.

Fig. 6. Anterior location of the femoral canal, $○$ — correct channel placement.

В случае расположения бедренного канала кзади смещали новый канал кпереди и использовали трансплантат толщиной 6–7 мм (рис. 7).

Рис. 7. Расположение бедренного канала кзади, $○$ — правильное расположение канала.

Fig. 7. Posterior position of the femoral canal, $○$ — correct channel placement.

В некоторых случаях бедренный канал был расположен высоко, тогда мы выполняли стандартный внутрикостный канал, соответствующий диаметру получившегося аутотрансплантата (рис. 8–10).

Рис. 8. Высокое расположение бедренного канала, $○$ — правильное расположение канала.

Fig. 8. High position of the femoral canal, $○$ — correct channel placement.

Рис. 9. Новый внутрикостный канал в бедренной кости, выше расположен неправильно сформированный канал.

Fig. 9. New intraosseous canal in the femur, malformed canal above.

Рис. 10. Окончательный вид после проведения аутотрансплантации.

Fig. 10. Final view after autograft.

При низком расположении новый бедренный канал формировали проксимальнее и также центровали канал на большеберцовой кости медиальнее на 2 мм (рис. 11).

Рис. 11. Низкое расположение бедренного канала, $○$ — правильное расположение канала.

Fig. 11. Low position of the femoral canal, $○$ — correct channel placement.

Помимо неправильного топического расположения каналов в мыщелке бедра у 6 (6,5%) пациентов мы столкнулись ещё с одной проблемой — большим (>12 мм) диаметром каналов. В таких случаях дополнительно использовали фиксаторы (Milagro) для центрации аутотрансплантата в канале с 2–3 сторон (рис. 12).

Рис. 12. Диаметр канала >12 мм, центровка трансплантата с использованием 2–3 винтов.

Fig. 12. Canal diameter more than 12 mm, graft centering using 2–3 screws.

Контрольное обследование пациентов проводили через 3, 6 и 12 мес после оперативного вмешательства.

Исходы исследования

Основной исход исследования — восстановление функциональности конечности (опросник, клинический тест).

Дополнительные исходы — сохранность аутотрансплантата ПКС на МРТ-изображениях.

Методы регистрации исходов

Предоперационное обследование включало рентгеновские снимки коленного сустава в 2 проекциях: переднезадняя и боковая в положении полного разгибания голени в коленном суставе. Перед операцией в обязательном порядке выполняли КТ коленного сустава. КТ-снимки помогали определить топическое расположение бедренного и большеберцового канала, их увеличение, сужение полости сустава, расположение и вид фиксирующей конструкции (рис. 13).

Рис. 13. Предоперационные КТ-снимки.

Fig. 13. Preoperative CT-scans.

Медицинские выписки пациента изучали для определения размера внутрикостных каналов и вида фиксирующих конструкций. Коррекцию производили путём сравнения измеренного с помощью КТ и истинного диаметра внутрикостного канала. Во всех случаях посредством КТ было установлено увеличение диаметра внутрикостных каналов и нарушение их топического расположения.

Также проводили МРТ коленного сустава, которая давала дополнительную информацию относительно повреждения аутотрансплантата ПКС, а также других внутрисуставных структур коленного сустава (мениски, ЗКС, боковые связки, внутрисуставный хрящ), особенно в случае повторной травмы. Во всех случаях выполняли тщательное клиническое обследование, включавшее тест Lachman, Pivot Shift Test. Кроме того, проводили дополнительное обследование под анестезией непосредственно перед оперативным вмешательством с целью своевременной диагностики комплексной нестабильности коленного сустава. Для оценки результатов лечения применяли шкалы IKDC 2000 и Lysholm, инструментальные методы с использованием артрометра КТ-1000 (MEDmetric Corp., США).

Этическая экспертиза

Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации (1973), его проведение одобрено Локальным этическом комитетом ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» (протокол № 5/21 от 21.05.2021).

Статистический анализ

Размер выборки обусловлен проходимостью отделения за указанные годы исследования, предварительный расчёт размера выборки не производили.

Для статистической обработки данных применяли программу SPSS Statistics v. 15.0 (IBM, США). Числовые данные в статье, отражающие результаты исследований, представлены в виде M±m, где M — среднее значение, m — стандартное отклонение; для порядковых переменных приведены частоты значений и доли (%) относительно числа валидных наблюдений и путём сравнения количественных и качественных признаков в исследуемых группах пациентов. Для анализа использовали непараметрические статистические методы. Различия между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах оценивали посредством непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Уровень пороговой статистической значимости (p) принимали меньше либо равным 0,05 (p <0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

Для наблюдения отдалённых результатов лечения мы выбрали 50 пациентов с ревизионной реконструкцией ПКС, которые прошли обследование через 9 и 12 мес после операции. Все пациенты были молодого работоспособного возраста от 18 до 42 лет (средний возраст 29,2 года). В исследуемую группу вошли пациенты только мужского пола. В качестве материала для трансплантата всем наблюдаемым мы использовали сухожилия тонкой и полусухожильной мышцы c больной или контрлатеральной конечности. Фиксацию трансплантата на бедренной кости осуществляли с помощью системы Ridfix, на большеберцовой кости — с использованием системы BioIntrafix Tibial. В некоторых случаях мы дополнительно использовали винты Milagro для обеспечения надёжной фиксации аутотрансплантата при ревизионной операции.

Основные результаты исследования

Оценку результатов лечения осуществляли в сроки от 3 до 12 мес после операции у 50 (54%) из 92 пациентов. Результаты оценивали шкале Lysholm: >77 баллов — хороший, 67–77 баллов — удовлетворительный, ≤66 баллов по протоколу IKDS 2000 (определение амплитуды движений, выполнение тестов на наличие нестабильности) — неудовлетворительный результат. У 39 (78%) пациентов констатировали хороший (в среднем 78 баллов), у 10 (20%) — удовлетворительный (69 баллов), у 1 (2%) — неудовлетворительный (65 баллов) результат лечения. Средний балл по IKDS до операции составил 23,42, а при оценке отдалённых результатов лечения — 87,21.

При обследовании до операции среднее смещение голени на артрометре КТ-1000 составляло около 11 мм. Среднее смещение голени через 12 мес после операции оказалось равным 2,5 мм.

Оценку интенсивности болевого синдрома производили по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), и до операции выраженные болевые ощущения (>5) были зафиксированы у 72% пациентов. Средний балл по ВАШ до операции составил 7,5. В отдалённом периоде наблюдения у 2 (4%) пациентов с выраженным деформирующим артрозом сохранился болевой синдром с балльной оценкой >4,0. Среднее значение по ВАШ после операции составило 2,0 балла. После операции у всех пациентов отмечено улучшение субъективного и объективного состояния.

Большая часть исследуемых (85%) оказались удовлетворены результатом лечения. Срок возвращения пациентов к прежнему уровню профессиональной деятельности составил от 6 до 10 мес.

Использование методики одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС позволило существенно сократить сроки лечения пациентов. Лишь 1 (2%) пациент не смог вернуться к прежнему уровню профессиональной деятельности из-за прогрессирования остеоартроза коленного сустава. Этому же пациенту через 2 года было произведено эндопротезирование коленного сустава.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Двухэтапное лечение при ревизионной пластике ПКС технически более сложное, чем одноэтапное восстановление, а результаты такого лечения потенциально хуже, особенно для активных пациентов, которые предъявляют высокие требования к уровню своей физической нагрузки. При тщательной предоперационной подготовке значительно увеличивается вероятность проведения ревизионной пластики ПКС в 1 этап, что даёт возможность значительно сократить сроки лечения пациентов, а также снизить уровень материальных затрат.

Обсуждение основного результата исследования

Реконструкция ПКС позволяет устранить переднюю нестабильность коленного сустава в результате разрыва ПКС и стала очень популярной за последние 2 десятилетия. Несостоятельность трансплантата может случиться по причине влияния технических, биологических и механических факторов. Ошибки в технике операции, а именно неанатомическое расположение внутрикостных каналов, являются наиболее частой причиной неудачной реконструкции ПКС, что и было подтверждено у 73% прооперированных нами пациентов.

Тщательное предоперационное планирование ревизионной реконструкции ПКС — очень важная составляющая успешного исхода. При планировании ревизионной реконструкции ПКС необходимо досконально изучить историю болезни пациента, провести полное физикальное и инструментальное обследование, определиться с выбором материала для трансплантата, предварительно выбрать технику операции и разработать план реабилитации. Важно учитывать и профессиональную деятельность пациента. Зачастую надежды пациента не согласуются с реальностью, следовательно, несмотря на достижение стабильности коленного сустава, ревизионная операция не удовлетворяет желания пациента. Нестабильность и/или боль — основные жалобы, которые предъявляют пациенты. Перед вмешательством врачу следует объяснить пациенту, что снижение активности и хороший тонус мышц бедра и голени могут привести к уменьшению степени выраженности или даже избавлению от симптомов нестабильности и без операции. Ревизионную реконструкцию ПКС следует предлагать людям, которые не справляются с явлениями нестабильности, или тем, кто хочет повысить уровень своей физической активности. Необходимо предупредить пациента о риске постепенного прогрессирования остеоартроза вне зависимости от метода лечения и объяснить ему, что наличие боли, скорее всего, является результатом дегенеративных процессов в хряще, и что повторная пластика ПКС не решит проблему. Эта информация должна стать важной частью консультации пациента перед проведением ревизионной реконструкции ПКС. В нашем исследовании один из пациентов не вернулся к прежнему уровню физической активности из-за сохранения болевого синдрома в коленном суставе.

Наиболее частая ошибка техники операции — расположение бедренного или большеберцового канала кпереди. У прооперированных нами повторно пациентов эта проблема оказалась наиболее распространённой причиной неудачной первичной реконструкции ПКС (28% большеберцовые, 72% бедренные). Расположение бедренного канала кзади и проксимальнее более предпочтительно и приводит к минимальному растяжению аутотрансплантата ПКС. Более переднее и дистальное расположение бедренного канала вдоль свода вырезки вызывает растяжение трансплантата при сгибании и служит причиной развития рецидива. Правильное расположение большеберцового канала также очень важно для получения хорошего результата. Расположение большеберцового канала в переднем межмыщелковом поле вызывает его соударение при разгибании голени в коленном суставе (импиджмент-синдром), что постепенно приводит к ослаблению и несостоятельности трансплантата.

Для ревизионной реконструкции ПКС также очень важен выбор материала для трансплантата и тип фиксации, врач должен владеть наиболее распространёнными методиками операции. Долгое время разворачивались дискуссии о том, что же лучше использовать для ревизионной пластики: ауто- или аллотрансплантат [9]. Хотя использование аллотрансплантата и решает проблему болезненности в месте взятия, но при этом возникают проблемы с приживлением к кости и реакцией организма на чужеродный материал, выражающейся синовитом коленного сустава. Степень эластического сопротивления и коэффициент упругости у аллотрансплантатов значительно выше, что в последующем приводит к более быстрому прогрессированию деформирующего артроза по сравнению с использованием аутотрансплантатов. Аллотрансплантат должен применяться только в случае невозможности взятия собственного материала или при отказе пациента от него. F.R. Noyes и соавт. опубликовали результаты ревизионной реконструкции ПКС с использованием трупного свежезамороженного аллотрансплантата, где доля неудачных операций составила 33% за 42 мес наблюдения. У этих пациентов использовали свежезамороженные аллотрансплантаты, стерилизованные γ-излучением в дозе излучения 25 кГр [10, 11]. Хотя авторы считают, что изменение механических свойств трансплантата под воздействием γ-излучения и глубокого замораживания находилось в допустимых пределах, это предположение не было доказано и могло объяснить относительно высокую степень рецидива нестабильности. F.R. Noyes и соавт полагают, что аллотрансплантат не должен использоваться при ревизионной операции. В случае отсутствия доступного для взятия аутоматериала авторы рекомендуют применять аугментацию аллотрансплантата с использованием порции илиотибиального тракта для уменьшения % рецидива нестабильности [11].

J.A Fox и соавт. недавно опубликовали результаты ревизионной реконструкции ПКС с использованием необлучённого аллотрансплантата сухожилия надколенника [12]. Они оценили итоги лечения у 32 (84%) из 38 пациентов. Средний возраст обследуемых составил 28 лет, а средний период наблюдения — 4,8 года. Послеоперационная КТ-1000-артрометрия показала, что у 10% пациентов смещение голени кпереди составило >5 мм, что свидетельствует о неудачной операции, хотя при этом % рецидива нестабильности был значительно ниже, чем при использовании облучённого аллотрансплантата.

После реконструкции ПКС из-за лизиса увеличивается размер внутрикостных каналов. Хотя исход этого феномена ещё не до конца изучен, расширение внутрикостных каналов может иметь большое значение при ревизионной операции, поскольку это осложняет выбор места расположения нового канала и фиксацию трансплантата. Существует много предположений относительно причин возникновения этого осложнения. Наиболее верная, по нашему мнению, точка зрения предполагает, что причина лизиса имеет многофакторное происхождение. Считается, что механические и биологические причины способствуют увеличению туннелей. В наблюдаемой группе мы обнаружили увеличение каналов (бедренного и большеберцового) у всех пациентов, которым проводили ревизионную реконструкцию ПКС. В 7 (14%) случаях, где каналы были ≥12 мм (5 бедренных и 2 большеберцовых канала), для выхода из этой ситуации мы, помимо стандартной фиксации трансплантата, использовали ещё 2 или 3 винта Milagro для дополнительной фиксации и заполнения полости увеличенных внутрикостных каналов. У 14 (28%) пациентов мы не удаляли фиксирующие конструкции, чтобы не ослаблять костную структуру при проведении топически правильного расположенного нового канала, и они не препятствовали ходу операции.

В самом начале послеоперационного периода наиболее слабой частью любой реконструкции ПКС (первичной или ревизионной) является фиксация. Во всех случаях мы использовали ту же фиксацию, что и при первичной реконструкции ПКС.

Программа реабилитации у пациентов с ревизионной реконструкцией была точно такой же, как при первичной, так как мы не обнаружили каких-либо значительных различий при объективной и субъективной оценке нестабильности у пациентов с первичной и ревизионной пластикой ПКС.

Полученные нами результаты оказались значительно лучше в сравнении с теми, о которых сообщается в литературе относительно измерения нестабильности и доли рецидива. У 1 (2%) пациента трансплантат не состоялся через 12 мес, и он пожаловался на нестабильность. При артроскопической ревизии у этого больного мы обнаружили полный лизис аутотрансплантата. В итоге доля неудовлетворительных результатов в нашем исследовании составила 2,5%. У другого пациента смещение голени кпереди при измерении на артрометре КТ-1000 оказалось равным 5 мм, что предполагает нестабильность сустава. Однако этот пациент не предъявлял жалоб на нестабильность, поскольку она была компенсирована хорошим тонусом мышц бедра и не требовала проведения повторного хирургического вмешательства.

Ограничения исследования

Ограничением исследования является его ретроспективный характер. В дальнейшем нами планируется проведение проспективного сравнительного исследования с предварительным расчётом размера выборки, что будет соответствовать принципам доказательной медицины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ревизионная реконструкция ПКС — это сложная процедура, включающая в себя более тщательное клиническое обследование, рентгенологическую оценку и предоперационное тестирование, в отличие от первичной реконструкции. Трудности с ревизионной реконструкцией включают размещение нового канала, расширенные в результате лизиса каналы, сопутствующие травмы, выбор материала для трансплантата. Успех операции будет обеспечен минимальными хирургическими ошибками и выбором наиболее приемлемой техники реконструкции ПКС. Предложенные варианты расположения каналов и способы фиксации аутотрансплантата во внутрикостных каналах помогают выполнить артроскопическую ревизионную реконструкцию ПКС в 1 этап, без применения дополнительной костной пластики каналов, что, в свою очередь, сокращает сроки лечения и восстановления пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author’s contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Людмила Леонидовна Буткова

Автор, ответственный за переписку.
Email: butkova.98@mail.ru
SPIN-код: 9952-2559

к.м.н., врач травматолог-ортопед

Анатолий Корнеевич Орлецкий

Email: lyu1046@mail.ru

д.м.н., врач травматолог-ортопед

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Расположение первичного большеберцового канала кнаружи, — правильное расположение канала.

Скачать (49KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Расположение большеберцового канала кнутри, — правильное расположение канала.

Скачать (41KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Варианты расположения большеберцовых каналов, — правильное расположение канала.

Скачать (38KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Расположение большеберцового канала возле переднего рога мениска.

Скачать (36KB)

Метаданные

6. Рис. 5. Схема расположения канала.

Скачать (39KB)

Метаданные

7. Рис. 6. Расположение бедренного канала кпереди, — правильное расположение канала.

Скачать (27KB)

Метаданные

8. Рис. 7. Расположение бедренного канала кзади, — правильное расположение канала.

Скачать (28KB)

Метаданные

9. Рис. 8. Высокое расположение бедренного канала, — правильное расположение канала.

Скачать (28KB)

Метаданные

10. Рис. 9. Новый внутрикостный канал в бедренной кости, выше расположен неправильно сформированный канал.

Скачать (55KB)

Метаданные

11. Рис. 10. Окончательный вид после проведения аутотрансплантации.

Скачать (57KB)

Метаданные

12. Рис. 11. Низкое расположение бедренного канала, — правильное расположение канала.

Скачать (28KB)

Метаданные

13. Рис. 12. Диаметр канала >12 мм, центровка трансплантата с использованием 2–3 винтов.

Скачать (34KB)

Метаданные

14. Рис. 13. Предоперационные КТ-снимки.

Скачать (153KB)

Метаданные