Surgical treatment of chronic vertically unstable pelvic ring injuries

Aleksandr A. Kuleshov; Кулешов Александр Алексеевич; Nikolay A. Aganesov; Аганесов Николай Александрович; Marchel S. Vetrile; Ветрилэ Марчел Степанович; Anatoly F. Lazarev; Лазарев Анатолий Фёдорович; Yago G. Gudushauri; Гудушаури Яго Гогиевич; Eduard I. Solod; Солод Эдуард Иванович; Igor N. Lisyansky; Лисянский Игорь Николаевич; Sergey N. Makarov; Макаров Сергей Николаевич

doi:10.17816/vto278279

Оперативное лечение застарелых вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца

Авторы: Кулешов А.А.¹, Аганесов Н.А.¹, Ветрилэ М.С.¹, Лазарев А.Ф.¹, Гудушаури Я.Г.¹, Солод Э.И.¹, Лисянский И.Н.¹, Макаров С.Н.¹
Учреждения:
1. НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Выпуск: Том 29, № 4 (2022)
Страницы: 335-344
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 23.02.2023
Статья одобрена: 12.03.2023
Статья опубликована: 15.12.2022
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/278279
DOI: https://doi.org/10.17816/vto278279
ID: 278279

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Введение. Исходная тяжесть состояния пострадавших с вертикально-нестабильным повреждением таза зачастую не позволяет выполнить своевременное реконструктивное оперативное вмешательство. Таким образом растёт количество застарелых повреждений. Лечение пациентов с застарелым повреждением (после 3 недель с момента травмы) тазового кольца с выраженным вертикальным смещением (более 20 мм) вызывает отдельную сложность.

Цель. Проанализировать ближайшие и отдалённые результаты лечения пациентов с несвежими и застарелыми вертикально-нестабильными повреждениями тазового кольца.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 58 пациентов ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России с застарелым вертикально-нестабильным повреждением тазового кольца в период с 2017 по 2022 г. Для оценки результатов лечения применяли клинические и лучевые методы диагностики, а также опросник Majeed.

Результаты. Отдаленный период наблюдения за пациентами составил от 1 года до 3 лет (в среднем 2,1 года). У всех пациентов после оперативного лечения отмечается регресс болевого синдрома в области заднего полукольца таза, уменьшение боли и дискомфорта в положениях сидя и стоя, что привело к улучшению качества жизни. Все пациенты после проведенного лечения были способны самостоятельно передвигаться, самообслуживаться. Отличные результаты по Majeed через год после операции были достигнуты у 4 (8,2%) пациентов, хорошие — у 40 (81,6%), удовлетворительные — у 5 (10,2%), неудовлетворительных результатов не было.

Заключение. Методика позвоночно-тазовой фиксации позволяет эффективно проводить лечение застарелых вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца и выполнять одномоментную репозицию и стабильную фиксацию заднего полукольца таза.

Ключевые слова

таз, повреждение заднего полукольца таза, крестец, перелом крестца, позвоночно-тазовая диссоциация

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Переломы таза, в основном, напрямую связаны с высокоэнергетической травмой. Из них вертикально-нестабильные повреждения тазового кольца встречаются редко и составляют менее 1% всех переломов [1]. Основными причинами травмы в этих случаях являются дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты [2].

Тяжесть этих травм делает стабилизацию и лечение сложной проблемой. Ввиду тяжести состояния пострадавших, а также в некоторых ситуациях из-за недоступности специализированных стационаров поблизости от места травмы пациентам не всегда может быть оказана своевременная квалифицированная медицинская помощь. Таким образом, особую актуальность приобретает вопрос лечения несвежих и застарелых повреждений тазового кольца.

Описано множество методик для стабилизации переломов таза в остром периоде [3–7], но гораздо большую сложность представляет проблема репозиции при деформации тазового кольца на фоне застарелых переломов. Оперативное лечение в таких случаях особенно сложное.

Вертикально-нестабильные повреждения тазового кольца часто сочетаются с повреждениями тазовых органов [8]. Сочетанные повреждения тазового кольца и урогенитального тракта составляют 20% всех повреждений мочеполовой системы. В 85% случаев при переломах переднего полукольца таза повреждается тазовый отдел диафрагмы, включающий в себя мембранозный отдел уретры. У мужчин при повреждении переднего полукольца костей таза часто возникает эректильная дисфункция. Любые формы нарушений мочеиспускания резко снижают качество жизни, создают психологические проблемы, что может привести к разрушению семейных, рабочих связей, к социальной изоляции.

Застарелые вертикально-нестабильные повреждения тазового кольца характеризуются нестабильностью как переднего, так и заднего полукольца таза [2, 9, 10]. Рентгенологически повреждение переднего полукольца представлено разрывом лобкового симфиза, переломами верхней и нижней ветвей лонных костей, а также трансацетабулярными переломами [10, 11]. Среди вариантов повреждения заднего полукольца возможны вертикальные переломы крестца, переломо-вывихи крестцово-подвздошного сустава, переломы подвздошной кости, которые объединяются понятием позвоночно-тазовой диссоциации и сочетаются с повреждением диафрагмы таза, подвздошных сосудов и пояснично-крестцового сплетения [10]. Возникновение рубцовых процессов в области переломов усложняет возможности их репозиции [12, 13]. Выполнение хирургического лечения требует хорошего представления о пространственной анатомии таза и тщательного предоперационного планирования.

Цель работы — проанализировать ближайшие и отдалённые результаты лечения пациентов с несвежими и застарелыми вертикально-нестабильными повреждениями тазового кольца.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты лечения 58 пациентов, поступивших в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России с застарелым вертикально-нестабильным повреждением тазового кольца в период с 2017 по 2023 г. Бóльшую часть пациентов составили мужчины — 58,6% (34 человека). Средний возраст пациентов 37,7 года (от 14 до 65), 97% пострадавших были в трудоспособном возрасте (до 65 лет).

Обстоятельства получения травм были следующие: падение с высоты — у 27 (46,6%), автодорожные происшествия — у 25 (43%), травмы от сдавления — у 6 (10,4%) человек.

Основным критерием включения в исследование было наличие вертикально-нестабильного повреждения заднего полукольца таза. Большая часть приходилась на продольные переломы крестца. У всех пациентов (100%) повреждения были полифокальными, то есть сочетались с повреждениями переднего полукольца таза. Структура повреждений таза отражена в табл. 1.

Таблица 1. Данные о структуре повреждений переломов заднего полукольца таза

Table 1. Data on the structure of injuries of the posterior pelvic ring

Количество пациентов	Виды повреждений заднего полукольца таза
	продольные переломы крестца (Denis)			комбинированные переломы крестца		разрыв крестцово-подвздошного сустава
	зона 1	зона 2	зона 3	U-образные	H-образные	разрыв крестцово-подвздошного сустава
58	34	3	2	3	7	9

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, заседание № 4 от 07 апреля 2022 г. Все пациенты подписали согласие на участие в исследовании.

Распределение сроков оперативного лечения по степени давности с момента травмы отражены в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по давности повреждения по классификации Черкес-Заде [12]

Table 2. The distribution of patients according to the prescription of damage according to the Cherkes-Zade classification [12]

Давность повреждения	Количество пациентов
Несвежие повреждения (10–14 дней)	12
Застарелые повреждения давностью 3–6 нед.	18
Застарелые повреждения давностью свыше 6 нед.	28
Всего	58

Для оценки стабильности тазового кольца всем пациентам выполняли функциональные рентгенограммы таза с попеременной нагрузкой на левую и правую нижнюю конечности (рис. 1).

Рис. 1. Функциональная рентгенография таза с попеременной нагрузкой на левую и правую нижние конечности: а — стоя на левой ноге; b — стоя на правой ноге.

Fig. 1. Functional radiography from the pelvis with alternating load on the left and right lower extremities. а — standing on the left leg; b — standing on the right leg.

Для более чёткой верификации повреждения тазового кольца, особенно задних его отделов, всем пациентам проводили компьютерную томографию (КТ). У 26% (15 пациентов) формировали твердотельную 3D-модель костей таза и поясничного отдела позвоночника для предоперационного планирования (рис. 2).

Рис. 2. 3D-модель костей таза и поясничного отдела позвоночника: а — вид спереди; b — вид сзади.

Fig. 2. 3D model of pelvic and lumbar spine: а — front view; b — back view.

Для определения степени повреждения невральных структур и оценки их компрессии всем пациентам была выполнена магнитно-резонансная томография.

Для оценки результатов лечения мы использовали систему функциональной оценки по Majeed [14], максимальный балл при такой оценке 100 у работающих и 80 у неработающих пациентов.

Оперативное лечение

В зависимости от степени смещения задних отделов таза по классификации, предложенной в 2004 г. [15], пациенты были разделены на 2 группы.

Группа 1 — 31 пациент с I–II степенью асимметрии тазобедренных суставов, ТБС (до 20 мм), которым выполняли закрытую репозицию заднего полукольца таза и илиосакральное блокирование канюлированными винтами.

Группа 2 — 27 пациентов с III степенью асимметрии ТБС (более 20 мм), которым выполняли открытую репозицию заднего полукольца таза и двустороннюю позвоночно-тазовую фиксацию (ПТФ) по методике L4-S2Al. Пациенты данной группы были разделены по компоновке конструкции на три подгруппы: подгруппа А — двусторонняя ПТФ с параллельными не соединёнными друг с другом стержнями, n=13; подгруппа Б — двусторонняя ПТФ с дополнительно установленным поперечным коннектором между стержнями, n=7; подгруппа В — двусторонняя ПТФ с применением L-образного стержня, n=7 (рис. 3).

Рис. 3. Три варианта позвоночно-тазовой фиксации: а — вариант А с двумя не соединёнными между собой параллельными стержнями; b — вариант Б с двумя параллельными стержнями, соединёнными поперечным коннектором; c — вариант В с L-образным стержнем.

Fig. 3. Three variants of spino-pelvic fixation. а — variant 1 with two parallel rods not connected to each other; b — variant two with parallel rods connected by a transverse connector; c — variant 3 with an L-shaped rod.

Вариант компоновки металлофиксатора у пациентов подгруппы А отличался меньшей травматизацией мягких тканей и возможностью установки конструкции миниинвазивным способом. У трёх из 13 пациентов ПТФ была выполнена транскутанно с целью уменьшения травматизации мягких тканей и предупреждения проблем с заживлением послеоперационной раны. Пациентам подгруппы Б дополнительно устанавливали поперечный коннектор с целью увеличения жесткости металлоконструкции. Семи пациентам подгруппы В выполняли ПТФ по методике L4-S2Al с использованием L-образно изогнутого стержня. Вертикальную часть стержня фиксировали в поясничных и тазовых винтах на стороне перелома крестца. С помощью дистрактора по ней выполняли устранение вертикального смещения половины таза. Горизонтальную часть изгибали по рельефу задней поверхности крестца и фиксировали в нижнем тазовом винте на противоположной стороне, по ней выполняли компрессию в области перелома. Данный метод фиксации постепенно заменил собой метод фиксации подгруппы Б ввиду более низкого профиля металлоконструкции, что облегчало ушивание послеоперационной раны.

У 39 из 58 пациентов из-за нестабильности переднего полукольца таза потребовалась его фиксация реконструктивной пластиной.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдалённый период наблюдения за пациентами составил от 1 года до 3 лет (в среднем 2,1 года).

У всех пациентов после оперативного лечения отмечены регресс болевого синдрома в области заднего полукольца таза, уменьшение боли и дискомфорта в положении сидя и стоя, что привело к улучшению качества жизни. Все пациенты после проведённого лечения были способны самостоятельно передвигаться, самообслуживаться. Пациенты с нарушением функции тазовых органов были для дальнейшего реабилитационного лечения направлены к нейроурологу, обучены интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря.

Отличные результаты по Majeed через год после операции были достигнуты у 4 (8,2%) пациентов, хорошие — у 40 (81,6%), удовлетворительные — у 5 (10,2%), неудовлетворительных результатов не было. Средние результаты лечения отражены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты оценки качества жизни и болевого синдрома у пациентов с застарелым вертикально-нестабильным повреждением тазового кольца

Table 3. The results of assessing the quality of life and pain syndrome in patients with long-standing vertically unstable pelvic ring injury

Опросник	До операции (n=54)	6 мес после операции (n=52)	1 год после операции (n=49)	p value
Majeed	48±6	68±8	76±12	<0,05

У 13 пациентов 1-й группы (n=31) с вертикальным смещением задних отделов тазового кольца менее 20 мм с помощью закрытой репозиции и илиосакрального блокирования было полностью устранено вертикальное смещение гемипельвиса, у 11 — смещение было устранено более чем на 50%, у 7 — репозиция гемипельвиса была менее 50%.

У 6 пациентов 1-й группы возникла нестабильность металлоконструкции в виде миграции илиосакральных винтов.

Только у одного пациента 1-й группы было воспаление мягких тканей в области оперативного вмешательства на переднем полукольце таза, которое потребовало ревизионного оперативного вмешательства в виде некрэктомии и установки приточно-отточной дренажной системы. Ввиду наличия глубокой инфекции потребовалось удаление металлоконструкции.

У 8 пациентов 2-й группы (n=27) с помощью методики ПТФ было полностью устранено вертикальное смещение гемипельвиса, у 12 — смещение было устранено более чем на 50%, у 7 — репозиция гемипельвиса была менее 50%.

Осложнения

У 3 пациентов 2-й группы возникла нестабильность металлоконструкции, потребовавшая перемонтажа с выполнением костной пластики. Один случай был отмечен в подгруппе А и два — в подгруппе Б. Случаев нестабильности, потребовавших ревизионного оперативного вмешательства, в подгруппе В не было.

У 5 пациентов 2-й группы зафиксировано воспаление мягких тканей в области оперативного вмешательства (у 4 в подгруппе Б и у 1 в подгруппе В), которое потребовало ревизионного оперативного вмешательства в виде некрэктомии и установки ВАК-системы отрицательного давления. У 2 пациентов этой группы ввиду наличия глубокой инфекции потребовалось удаление металлоконструкции.

У 4 пациентов 2-й группы по данным послеоперационной КТ выявлена частичная мальпозиция тазовых винтов дорсальной металлоконструкции с перфорированием наружной кортикальной стенки подвздошной кости, не влияющая на результат операции. Ни в одном случае мальпозиция винтов не сопровождалась клиническим проявлением.

По нашим наблюдениям, чем больше элементов металлоконструкции установлено, тем выше риски воспаления мягких тканей в области оперативного вмешательства, при этом конфигурация ПТФ с L-образным стержнем имеет преимущество перед конфигурацией ПТФ с поперечным коннектором по количеству воспалительных осложнений.

Сложностей с установкой стержня, соединяющего подвздошные винты с вышележащими, не отмечено, равно как и с ушиванием послеоперационной раны. Был отмечен один случай подкожного выступания головок подвздошных винтов у пациентки 2-й группы, по желанию пациентки после консолидации перелома через год конструкция была удалена. Жалоб и других клинических проявлений со стороны подвздошно-крестцовых сочленений не наблюдалось ни в одном случае.

Клиническое наблюдение

Пациент 56 лет обратился спустя 11 мес с момента травмы (падение с 5-го этажа). По данным КТ: перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон, продольный перелом боковых масс крестца слева в зоне Denis 2 (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томография костей таза в режиме 3D-реконструкции: a — вид спереди; b — вид сзади.

Fig. 4. Computed tomography of the pelvic bones in 3D reconstruction mode: a — front view; b — back view.

Вертикальное смещение III степени по классификации И.Л. Шлыкова (асимметрия тазобедренных суставов 45 мм). С момента травмы пациент находился на постельном режиме, вертикализацию не проводили. Выполнена отрытая репозиция левого гемипельвиса и двусторонняя ПТФ. В результате операции смещение было устранено на 35 мм, остаточное смещение 10 мм (рис. 5).

Рис. 5. Обзорная рентгенография таза: а — до оперативного лечения; b — после позвоночно-тазовой фиксации с открытой репозицией левого гемипельвиса.

Fig. 5. Overview radiography of the pelvis: а — before surgical treatment; b — after spino-pelvic fixation with open reposition of the left hemipelvis.

Вторым этапом, через 2 нед. пациенту выполнена фиксация переднего полукольца таза реконструктивной пластиной (рис. 6).

Рис. 6. Фиксация переднего полукольца таза реконструктивной пластиной: а — интраоперационное фото; b — обзорная рентгенография таза.

Fig. 6. Fixation of the anterior semicircle of the pelvis with a reconstructive plate: а — intraoperative photo; b — AP-radiography of the pelvis.

На 3-и сутки после операций больной активизирован сидя и в течение недели начал вставать с опорой на ходунки. При оценке отдалённых результатов лечения количественное значение итогового индекса по шкале S.A. Majeed составило 76 баллов, что соответствует хорошему функциональному результату лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Отечественные и зарубежные авторы отмечают высокую сложность лечения пациентов с травмой тазового кольца типа С [16, 17]. Описаны неудовлетворительные результаты лечения пациентов с данным повреждением [13, 18]. В случае же с застарелыми травмами ситуация обстоит ещё хуже в связи со множественным рубцовым процессом и грубыми деформациями таза [19, 20]. Нет единого мнения в отношении выбора конструкции для лечения несвежих и застарелых вертикально-нестабильных повреждений таза. Адекватная репозиция и стабильная фиксация отломков таза является одной из трудноразрешимых проблем. Для лечения застарелых повреждений и посттравматических деформаций тазового кольца многие авторы предлагают использование аппаратов внешней фиксации, требующих биомеханически обоснованного индивидуального подхода к их проектированию [20, 21]. К недостаткам такого способа относят невысокую степень стабильности фиксации (особенно задних структур таза), громоздкость конструкций, снижение качества жизни пострадавшего, а также высокую частоту местных инфекционных осложнений [21]. Кроме того, достаточно тяжёлой задачей оказывается достижение необходимой репозиции вертикальных смещений в заднем отделе тазового кольца, что требует усложнения конструкции аппаратов. Методику ПТФ широко применяют при вертикально-нестабильных повреждениях тазового кольца [3, 5–7, 22], однако практически нет публикаций об использовании её при застарелых повреждениях кольца таза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методика ПТФ позволяет эффективно проводить лечение застарелых вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца и выполнять одномоментную репозицию и стабильную фиксацию заднего полукольца таза.

ПТФ можно выполнить как миниинвазивно, так и открыто, в сочетании с костной пластикой зоны ложного сустава и декомпрессией корешков конского хвоста:

При вертикальном смещении не более 20 мм целесообразно использование малоинвазивных методик фиксации заднего полукольца таза. При вертикальном смещении более 20 мм необходима открытая репозиция заднего тазового полукольца с применением ПТФ.
В случае нестабильности переднего отдела таза требуется выполнить его фиксацию для восстановления целостности тазового кольца.
При проведении ПТФ необходимо, по возможности, отдавать предпочтение миниинвазивным методикам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Не указан.

Funding source. Not specified.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию его медицинских данных и фотографий (дата получения согласия: 10.02.2023).

Consent for publication. Written consent (signed 10.02.2023) was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.