Возможности регенеративной медицины и ортобиологических препаратов в лечении заболеваний верхней конечности: обзор литературы

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Низкая эффективность консервативных методов лечения заболеваний верхней конечности [1], неудовлетворённость результатами оперативных вмешательств [2], наличие когорты пациентов, отказывающихся от хирургического лечения [3], развитие регенеративной медицины и изучение биологии стволовых клеток [4] — всё это способствовало разработке новых подходов к оптимизации лечения патологий кисти и верхней конечности. Инновационные ортобиологические препараты могут применяться в качестве основного метода терапии [5] или адъювантного средства в сочетании с хирургическим вмешательством [6]. При этом к регенеративным методикам можно отнести использование различных факторов роста и цитокинов, плазмы, обогащённой тромбоцитами (platelet rich plasma, PRP), а также мезенхимальных стволовых клеток (МСК), экзосом и т.д. [7]. Целью нашей работы было представить описательный обзор и произвести оценку существующих данных медицинской литературы по применению ортобиологических препаратов, клеточных технологий и регенеративных методик в хирургии верхней конечности и кистевой терапии.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

При подготовке обзора литературы использована электронная база данных научной литературы PubMed (MEDLINE). Поиск данных литературы произведён по следующим ключевым словам: «регенеративная медицина / regenerative medicine»; «ортобиология / orthobiology»; «кисть / hand»; «лучезапястный сустав / wrist»; «плазма, обогащённая тромбоцитами / PRP»; «мезенхимальные стволовые клетки / mesenchymal stem cells»; «стромально-васкулярная фракция / SVF». Использовали следующие критерии включения: рандомизированные контролируемые клинические исследования, исследования на животных, клинические случаи, систематические обзоры, метаанализы. Критериями исключения являлись статьи без полнотекстовой версии, дублирующие публикации. Предпочтение отдавали работам за последние 5 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Синдром де Кервена

Хирургическое вмешательство при синдроме де Кервена является окончательным вариантом лечения при неэффективности консервативных методик [8]. Наиболее часто применяющимися нехирургическими вариантами терапии при этом являются ортезирование, инъекции глюкокортикостероидов, приём нестероидных противовоспалительных препаратов и физиотерапия [9]. Исследование эффективности применения инъекций PRP при этой патологии продиктовано данными медицинской литературы о её способностях к стимуляции пролиферации стволовых клеток сухожилия, активации их дифференцировки в теноциты, увеличению содержания коллагена, а также важными противовоспалительными и обезболивающими эффектами [10, 11]. Так, Ramesh и соавт. [5] в своей работе предоставили результаты применения 2 инъекций PRP с 3-недельным интервалом у 141 пациента с синдромом де Кервена. Авторами было сообщено о снижении интенсивности болевого синдрома у 77% пациентов после первой инъекции и у 16% — после второй [5]. Peck и соавт. [12] в своём исследовании производили однократную инъекцию PRP под ультразвуковым контролем у пациентов, сообщивших о неэффективности консервативного лечения при использовании глюкокортикостероидов и ортезов. Согласно их данным, инъекция PRP безопасна и эффективна в отношении улучшения показателей уровня боли [12].

Повреждение сухожилий сгибателей

Формирование рубцов и адгезирование сухожилий сгибателей после оперативного вмешательства являются основными причинами неудовлетворительных результатов лечения [2]. При этом уже были предприняты различные попытки предотвращения послеоперационной адгезии сухожилия, такие как модификация техники наложения швов, использование фармакологических агентов и механических барьеров. Однако на данный момент отсутствуют достоверные доказательства их эффективности в клинических условиях [13]. Так, например, показано, что гиалуроновая кислота не оказывает существенного влияния на послеоперационный объём активных движений [14]. В рамках недавно завершённого рандомизированного контролируемого клинического исследования (РКИ) Lee и соавт. [15] был использован бесклеточный дермальный матрикс (ADM) с целью предупреждения формирования послеоперационных рубцов после восстановления сухожилий сгибателей в зонах 3–5. Техника включала в себя последовательное использование двойного сухожильного шва по модифицированной технике Кесслера, дебридмент повреждённых краев оболочки сухожилия и оборачивание восстановленного сухожилия в ADM (в большем объёме, чем площадь дефекта сухожилия). Протокол послеоперационного ведения включал в себя пассивные движения, начатые через 3–5 дней после оперативного вмешательства, и активные движения спустя 7 дней после операции. Общая продолжительность реабилитации составила 8 нед. Функциональный результат лечения оценивали по критериям Buck–Gramcko II через 12 мес после операции. Различий в частоте и характере осложнений по сравнению с контрольной группой выявлено не было. Благотворное влияние ADM на процесс восстановления сухожилий сгибателей было подтверждено улучшением послеоперационного функционального результата и уменьшением формирования перисухожильных адгезий, что говорит об эффективности применения ADM в качестве антиадгезивного барьера [15]. Аналогичные результаты получены в ходе другого проспективного исследования Shim и соавт. [16], в рамках которого ADM использовали при повреждении сухожилий сгибателей в 1–2-й зоне. Через 6 мес после вмешательства производили оценку объёма движений в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе, после чего исследователи пришли к выводу, что использование ADM при восстановлении сухожилий сгибателей в 1–2-й зоне значительно улучшает функциональный результат лечения с точки зрения диапазона движений [16]. Liu и соавт. [17] также предоставили результаты контролируемого мультицентрового исследования по использованию биоамниотической мембраны и поли-DL-молочной кислоты (PDLLA) при травме сухожилий сгибателей во 2-й зоне. Протокол операции включал в себя восстановление сухожилия сгибателя с последующим оборачиванием PDLLA или амниотической мембраной вокруг повреждённых концов сухожилия. Программу реабилитации разделили на 3 этапа, а возвращение к повседневному уровню активности было разрешено через 12 нед. Диапазон активного сгибания и ограничения разгибания в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах был оценён через 1, 2, 3, 6 и 12 мес. В ходе исследования авторами показано, что объём активных движений существенно не отличался в группах биоамниотической мембраны и PDLLA, однако был значительно больше по сравнению контрольной группой. Также в контрольной и PDLLA-группе зарегистрирована более высокая частота осложнений по сравнению с группой, применявшей биоамниотическую мембрану. При ревизионной операции по поводу разрыва сухожилия в группе PDLLA выявлено выраженное асептическое воспаление сухожилия. Авторами сформулирован вывод об эффективности и безопасности трансплантации амниотической мембраны с целью улучшения заживления и предотвращения образования адгезий сухожилий сгибателей во 2-й зоне [17].

Эпикондилит

Недостаточная «клеточность» и васкуляризация сухожилий чаще всего приводят к неадекватной регенерации и избыточному образованию рубцовой ткани [18]. Наиболее часто применяющиеся при эпикондилите инъекции глюкокортикостероидов хоть и приводят к временному облегчению боли, но снижают клеточную активность теноцитов, уменьшают интенсивность синтеза коллагена и увеличивают риск разрыва сухожилий [1]. Идеальным вариантом лечения этой патологии являются те биологические препараты, терапевтические эффекты которых способны разорвать «порочный круг» повреждения сухожилий, улучшить заживление, восстановить структурные свойства и усилить прочность на растяжение с минимальным образованием рубцовой ткани [19]. В работе Halpern и соавт. [20] продемонстрирована терапевтическая эффективность инъекций PRP в лечении латерального и медиального эпикондилита, а полученными результатами стали снижение выраженности болевого синдрома, улучшение качества сна, снижение потребности в обезболивающих препаратах и повышение качества жизни [20]. Arora и соавт. [21] в рамках проспективного рандомизированного исследования производили сравнение эффективности инъекций PRP, метилпреднизолона и солевого раствора в лечении пациентов с латеральным эпикондилитом, не отреагировавших на другие консервативные методы терапии. Период наблюдения составил 12 нед, в ходе него было установлено, что инъекции PRP оказывают непрерывное прогрессирующее положительное влияние на процесс заживления со значительным улучшением показателей болевого синдрома и функции по визуальной аналоговой шкале (VAS), опроснику недееспособности верхней конечности (DASH), шкале удовлетворённости пациентов состоянием «локтя теннисиста» (PRTEE) и шкале функциональной оценки локтевого сустава Mayo (MEPS), в то время как в группе глюкокортикостероидов эти эффекты оказались весьма непродолжительными [21]. Singh и соавт. [22] в ходе своего исследования изучали эффективность инъекций аспирата костного мозга, полученного из гребня подвздошной кости, при латеральном эпикондилите. Авторы сообщили о значительном улучшении показателей боли и функции по шкале PRTEE через 2, 6 и 12 нед после лечения [22]. В проспективном клиническом исследовании Connell и соавт. [23] использовали коллаген-продуцирующие теноцитоподобные клетки, полученные из дермальных фибробластов, для лечения рефрактерного латерального эпикондилита. Инъекции производили под ультразвуковым контролем в проекции прикрепления мышцы-общего разгибателя пальцев (EDC). В ходе наблюдения установлено значительное улучшение среднего балла PRTEE уже через 6 нед после инъекции, сохранявшееся в период всего 12-месячного наблюдения, а по результатам ультразвукового исследования было обнаружено уменьшение количества разрывов сухожилия, увеличение числа новых сосудов и толщины сухожилия [23]. Wang и соавт. [24] в ходе изучения долгосрочной эффективности и безопасности инъекции аутологичных теноцитов у пациентов с хроническим рефрактерным латеральным эпикондилитом выявили улучшение показателей боли, функции и МР-признаков в 78% случаев, а также отсутствие осложнений и нежелательных явлений. Lee и соавт. [25], в свою очередь, производили инъекции аллогенных МСК жировой ткани (ЖТ) в проекции прикрепления EDC. В период 52-недельного наблюдения авторами не было зарегистрировано нежелательных явлений, было отмечено снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение функции и уменьшение дефектов сухожилия [25]. В ходе пилотного исследования Khoury и соавт. [26] для лечения хронического рефрактерного латерального эпикондилита спортсменов-теннисистов с неудачными попытками консервативного лечения использовали инъекции стромально-васкулярной фракции (СВФ) ЖТ. Процедуру производили однократно, с использованием ультразвукового исследования (УЗИ) в проекции места прикрепления EDC. Число инъецированных охарактеризованных стволовых клеток ЖТ (ADSC) составило 7,9×10⁶. Оценка эффективности лечения, выполненная через 1, 6 и 12 мес после инъекции, показала значительное улучшение показателей боли и функции в течение всего периода наблюдения, а также восстановление структуры сухожилия через 6 мес после процедуры (согласно результатам магнитно-резонансной томографии, МРТ). В среднем пациентам потребовалось 3 мес для возвращения в спорт [26].

Контрактура Дюпюитрена

Согласно данным медицинской литературы, известно, что аномальная пролиферация фибробластов и миофибробластов является ключевым звеном патогенеза болезни Дюпюитрена [27]. При этом в ходе исследований in vitro было показано, что ADSC ингибируют пролиферацию и сокращение числа миофиброластов, а также снижают экспрессию α-актина гладких мышц [28], что подтолкнуло группу исследователей Hovius и соавт. [29] к использованию в ходе обширной чрескожной игольной апоневротомии трансплантации аутологичной ЖТ. В исследование был включён 91 пациент с различной степенью тяжести контрактуры Дюпюитрена. Инъекции липоаспирата производили через 2–3 прокола на ладони и пальцах после выполнения основного этапа операции. Средний объём инъецированного продукта составил 10 мл на каждый пальцевой луч. Период наблюдения длился 44 нед, в ходе него установили уменьшение сгибательной контрактуры в проксимальном межфаланговом суставе с 61 до 27 °, в пястно-фаланговом суставе — с 37 до -5 °, а также восстановление эластичной подкожно-жировой клетчатки, что редко наблюдается при открытой фасциэктомии и может, по мнению авторов, оказаться ключевым моментом для предотвращения рецидивов [30]. Время восстановления функции кисти составило 7–10 дней. Никаких серьёзных осложнений зафиксировано не было [29].

Остеоартрит

Большое число исследований, подтвердивших безопасность и эффективность применения ортобиологических препаратов в лечении остеоартрита коленного сустава, не могли не подтолкнуть врачей к использованию этих методик в своей практике [31–35]. Так, в работе Loibl и соавт. [36] использовали двукратные инъекции PRP с интервалом в 4 нед при лечении остеоартрита первого пястно-запястного сустава (ризартроза). Исследователями отмечено минимальное изменение показателей по шкалам VAS и QuickDash при III–IV стадии ризартроза по классификации Eaton–Littler и улучшение показателей по тем же параметрам при II стадии, что позволило им сделать вывод о применимости методики в лечении ранних стадий остеоартрита первого пястно-запястного сустава. Malahias и соавт. [37] в рамках проспективного рандомизированного контролируемого исследования сравнивали эффективность внутрисуставных инъекций PRP и метилпреднизолона с лидокаином в лечении ризартроза лёгкой и умеренной степени выраженности. По результатам исследования отмечено улучшение показателей боли и функции в обеих группах через 3 мес, однако спустя 12 мес в группе PRP было продемонстрировано дальнейшее улучшение показателей, в то время как в группе глюкокортикостероидов — ухудшение [37]. Medina-Porqueres и соавт. [38] также отметили положительное влияние внутрисуставных инъекций PRP в своей клинической практике. В исследовании Haas и соавт. [39] производилась оценка эффективности внутрисуставных инъекции аутологичной ЖТ в лечении остеоартрита первого пястно-запястного сустава. Билатеральные инъекции производили при ризартрозе I–III стадии по классификации Eaton–Littler. В ходе 12-месячного наблюдения заметный положительный результат отметили у 61% пациентов, что было объяснено буферным и амортизирующим эффектом аутотрансплантата при движениях в поражённом суставе [39]. Благотворные эффекты использования нефракционированной ЖТ в лечении ризартроза были показаны также в исследованиях Herold и соавт. [40] и Froschauer и соавт. [41], в то время как Bohr и соавт. [42] сообщили о снижении показателей боли и функции при применении СВФ ЖТ при лечении персистирующего ризартроза. Mayoly и соавт. [43] в рамках своего проспективного исследования использовали комбинацию наножира (MF) и PRP в лечении остеоартрита лучезапястного сустава III–IV стадии по Kellgren и Lawrence при неэффективности других консервативных методов лечения. Инъекцию MF-PRP в объёме 4 мл выполняли через тыльный доступ на 10 мм дистальнее и локтевее бугорка Листера. Период иммобилизации составил 7 дней. Никаких серьёзных неблагоприятных событий зафиксировано не было. В течение 12-месячного наблюдения после инъекции отмечалось статистически значимое улучшение силы и показателей по шкалам VAS, DASH и оценки запястья пациентом (PRWE) [43].

Патологии ладьевидной и полулунной кости

По данным литературы известно, что костный морфогенетический белок (bone morphogenetic protein, BMP) обладает выраженными остеогенными функциями, контролирует дифференцировку остеобластов и остеокластов, а также значительно улучшает остеоинтеграцию [35]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (U.S. Food and Drug Administration, FDA) при этом одобрило использование BMP-2 и BMP-7 в лечении открытых и несросшихся переломов, а также других ортопедических патологий [44]. Bilic и соавт. [45] использовали BMP-7 в комбинации с костным трансплантатом при лечении несросшихся переломов ладьевидной кости. Авторами продемонстрировано улучшение реваскуляризации проксимального полюса ладьевидной кости, а также более быстрый процесс репаративной регенерации костной ткани по результатам рентгенологического и КТ-исследования по сравнению с контрольной группой [45]. Jones и соавт. [46], а также Ablove и соавт. [47] продемонстрировали аналогичные положительные результаты использования BMP-2 в качестве адъювантной терапии при лечении ложных суставов и несросшихся переломов ладьевидной кости. Jones и соавт. [48] в рамках другого своего клинического исследования применяли BMP при лечении болезни Кинбека III стадии по классификации Лихтман в сочетании с аутотрансплантацией костной ткани. По результатам МРТ-исследования, проведённого через 2 года после оперативного вмешательства, была обнаружена реваскуляризация участков полулунной кости, а через 5 лет — сохраняющийся низкий уровень боли и отсутствие дальнейшего коллапса полулунной кости. Такие результаты авторы объяснили положительным влиянием BMP на ангиогенез [48]. Rajfer и соавт. [49], в свою очередь, использовали BMP в качестве дополнения к артроскопической технике при лечении болезни Кинбека. Ими отмечено улучшение показателей боли и функции, а также возвращение пациентов к повседневной деятельности [49].

Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса

Учитывая наличие широкого спектра факторов роста, содержащихся в PRP [50], и данные о положительном влиянии инъекций PRP на функциональные показатели при артроскопическом восстановлении менисков коленного сустава [51–53], можно предположить, что аналогичный благотворный результат будет получен при использовании этого ортобиологического препарата при восстановлении треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC). Так, в исследовании Yeh и соавт. [6] изучали функциональные результаты 202 пациентов, перенёсших артроскопическое восстановление TFCC с последующей инъекцией PRP. Отрывы TFCC от ямки локтевой кости (2-й и 3-й тип по классификации Atzei–EWAS; EWAS — Европейское кистевое артроскопическое общество) восстанавливали с использованием анкерной фиксации, инъекцию PRP производили через порт 6R. Послеоперационное ношение ортеза продолжалось на протяжении 6 нед. Период наблюдения составил 32 мес, в ходе него зафиксировано улучшение функции, снижение интенсивности болевого синдрома, увеличение силы хвата и повышение толерантности к нагрузкам. Все пациенты вернулись к привычной работе и занятиям спортом [6].

Рубцовые повреждения кожного покрова

В последние годы липофилинг активно применяют при лечении рубцовых повреждений кожи [54]. Большая часть положительных результатов обусловлена регенеративными характеристиками ADSC, влиянием клеток на адипогенез, ангиогенез и апоптоз [4]. Carstens и соавт. [55] сообщили о использовании СВФ ЖТ в своей клинической практике при лечении послеожоговых рубцовых контрактур кисти. Инъекции СВФ выполняли в поражённые суставы и по тыльной поверхности кисти. Через 6 нед после лечения отметили полное восстановление объёма движений, а зарегистрированный эффект был подтверждён через 6, 12 и 24 мес после процедуры [55]. Во втором своем отчёте Carstens и соавт. [56] отметили, что инъекции СВФ при данной патологии способствуют улучшению пигментации, гибкости, толщины кожного покрова и васкуляризации, а также снижению интенсивности зуда и боли. Результаты их наблюдений подтверждаются другими исследованиями, где отмечено положительное влияние инъекций наножира / СВФ на такие характеристики рубца, как цвет, мягкость, эластичность, васкуляризация, гидратация, количество эластина и коллагена [57–61]

Обширные повреждения кожного покрова

Длительно незаживающие раны различной этиологической природы с обширными глубокими повреждениями крайне трудно поддаются лечению стандартными методами [62]. При этом известно, что факторы роста, содержащиеся в PRP, благотворно влияют на ангиогенез и процесс образования грануляций, а также стимулируют репаративную регенерацию кожного покрова [63, 64]. В исследовании Deng и соавт. [65] производилась оценка эффективности применения PRP в лечении обширных ран с обнажёнными сухожилиями. После этапа хирургической обработки дно раны равномерно покрывали PRP, накладывали рыхлую повязку, а рутинные перевязки производили 1 раз в день после операции. Учитывая период полураспада тромбоцитов, оцениваемый в 5–7 дней, на 7-й день после операции процедуру повторяли ещё раз [66]. Авторами отмечены значимое улучшение показателей по Ванкуверской и Манчестерской шкале рубцов, приемлемая скорость образования грануляционной ткани, значительное уменьшение размера ран, удовлетворительное состояние кожного покрова и адекватная чувствительность вокруг раны, а средний период заживления кожного покрова составил 23,0±5,0 дней, что соответствует результатам более ранних работ [65, 67, 68].

Синдром карпального канала

Хирургическое лечение при синдроме карпального канала является методом выбора, особенно при длительном анамнезе заболевания и тяжёлых проявлениях компрессионной нейропатии [69]. Однако наличие когорты пациентов, отказывающихся от оперативного вмешательства, обусловливает необходимость разработки эффективных консервативных методов лечения патологии, особенно при лёгкой и умеренной степени выраженности симптомов [3]. Применение в данных случаях глюкокортикостероидов сопряжено с такими неблагоприятными событиями, как нейротоксичность и риск дегенеративного разрыва сухожилий [70], в то время как перспективность использования PRP обусловлена наличием в клеточном продукте различных факторов роста, в том числе улучшающих регенерацию нервной ткани [71]. Также во время подобной инъекции будет наблюдаться эффект гидродиссекции вокруг оболочки нервов, уменьшение адгезии и компрессии окружающей соединительной тканью и удерживателем сгибателей, что снизит ишемическое повреждение нервных структур [72]. Senna и соавт. [73] в рамках РКИ сравнили результаты использования инъекций PRP и глюкокортикостероидов при лечении идиопатического синдрома карпального канала (СКК) лёгкой и умеренной степени выраженности. В группе PRP авторами было отмечено значимое улучшение чувствительности, показателей по шкале VAS, Бостонской анкете карпального туннельного синдрома (BCTQ) и результатам электродиагностического исследования по сравнению с группой глюкокортикостероидов [73]. В двойном слепом РКИ Malahias и соавт. [74] группа инъекций PRP также показала лучшие результаты по шкале QuickDash по сравнению с группой инъекций физиологического раствора. Wu и соавт. [75] в своей работе отметили в группе PRP значимое улучшение показателей по шкалам VAS и BCTQ, уменьшение площади поперечного сечения срединного нерва по результатам УЗИ через 6 мес после инъекции по сравнению с контрольной группой, использующей ортез. Shen и соавт. [76] также отметили лучшие результаты площади поперечного сечения срединного нерва и электронейромиографических исследований в группе инъекций PRP по сравнению с инъекциями 5% декстрозы. Chen и соавт. [77] в рамках проспективного рандомизированного двойного слепого исследования оценивали терапевтическое действие PRP при СКК умеренной и тяжёлой степени выраженности у пациентов с двусторонней компрессионной нейропатией. Однократные инъекции в объёме 3,5 мл (PRP / физиологический раствор) производили под УЗ-контролем, период наблюдения составил 12 мес. Установлены значительные улучшения по показателям BCTQ c 1-го мес, уменьшение площади поперечного сечения срединного нерва через 12 мес после инъекции в группе PRP по сравнению с группой контроля [77]. Trull-Ahuir и соавт. [78] рекомендуют использование инъекций PRP в качестве дополнительной методики при оперативном вмешательстве при СКК, а Kuo и соавт. [79] — в случаях неэффективности других консервативных методов. Авторы отмечают, что «отставание» положительной динамики в результатах электронейромиографических исследований от клинических проявлений может быть объяснено тем фактом, что небольшие сенсорные волокна, ассоциированные с клиническими симптомами, регенерируют быстрее, чем большие миелинизированные волокна, сопряжённые с результатами электрофизиологических исследований [80]. Восстановление функции двигательных нейронов требует большего времени, в связи с чем требуется более длительное наблюдение за участниками исследований [69]. Также важно отметить, что предпочтительнее производить инъекцию PRP под УЗ-контролем с целью уменьшения риска развития осложнений и ятрогенного повреждения срединного нерва [81].

Восстановление нервов

Лечение болезненных концевых неврином поверхностной ветви лучевого нерва остаётся нерешённой проблемой ввиду высокой частоты рецидивов болевого синдрома [82]. При этом основной концепцией существующих методов оперативного лечения является создание механического барьера, препятствующего беспорядочному аксональному прорастанию терминальных неврином в период регенерации нерва [83]. Трансплантация ЖТ/ СВФ также может создать необходимый в данном случае механический барьер, а регенеративные характеристики клеточных продуктов могут препятствовать дезорганизованному прорастанию и адгезии нерва [84]. В ретроспективных исследованиях Zimmermann и соавт. [85, 86] производили сравнение 2 методик: трансплантации СВФ-обогащённой ЖТ (СВФ-ЖТ) и общепринятого в данном случае варианта лечения — внутримышечной транспозиции в плечелучевую мышцу. Пациентам обеих групп выполняли микрохирургическую резекцию концевых невром и невролиз, в группе СВФ-ЖТ производили последующую инъекцию 7 мл липоаспирата вокруг культи нерва после ушивания раны. Период иммобилизации в группе транспозиции составил 4 нед, в группе трансплантата — 10 дней. Срок наблюдения за пациентами составил 36 мес после оперативного лечения. В группе СВФ-ЖТ отмечались лучшие результаты по сравнению с группой контроля при оценке уровня спонтанной боли, степени гиперэстезии, боли при перкуссии и давлении. Несмотря на более длительное купирование боли по сравнению с группой контроля, степень снижения болевых ощущений не оказалась статически значимой по сравнению с предоперационным уровнем [85, 86].

Повреждение периферических нервов часто встречается при колото-резаных травмах верхней конечности, а результатом является серьёзное нарушение сенсорных и двигательных функций [87]. При этом накопленные данные свидетельствуют о нейротерапевтических эффектах экзосом, внеклеточных мембранных нановезикул, секретируемых большим количеством клеток [88]. Экзосомы оказывают доказанное положительное влияние на ангиогенез [89], аксональный рост [90], миграцию и пролиферацию шванновских клеток [91], а также иммуномодуляторный эффект [92]. В последние годы этот вид бесклеточной регенеративной медицины привлекает внимание большого числа исследователей, представляет собой перспективную стратегию регенерации периферических нервов и демонстрирует огромный потенциал для дальнейшего применения после проведения доклинических и клинических исследований [93–96].

Положительные результаты использования СВФ ЖТ при регенерации нервов продемонстрированы в исследовании Mohammadi и соавт. [97], где на модели крыс было показано, что СВФ способствует улучшению функционального восстановления седалищного нерва по сравнению с контрольной группой. В ходе работы авторами отмечены значительное увеличение регенерата седалищного нерва, более короткие сроки восстановления, улучшение мышечной трофики, большее число шванновских клеток и улучшение васкуляризации нервной ткани [97]. Положительные эффекты могут быть объяснены наличием в СВФ нейротрофических факторов, таких как нейротрофический фактор мозга (BDNF), фактор роста нервов (NGF) и глиальный нейротрофический фактор (GDNF) [98, 99].

Системные заболевания

ADSC обладают доказанными проангиогенными эффектами, иммуносупрессивными свойствами, а также потенциалом к мультидифференцировке [100], что может быть применено в лечении кожных проявлений сис-темной склеродермии [101]. Так, в проспективном исследовании Pignatti и соавт. [102] производили инъекции аутологичной ЖТ пациентам с поражениями пальцев при системной склеродермии. Процедуру повторяли 2–3 раза с интервалом в 6 мес. Инъекции липоаспирата осуществляли из тыльного доступа у основания поражённых пальцев вокруг сосудисто-нервных пучков с каждой стороны в объёме от 0,5 до 1 мл. Результаты лечения оценивали через 6 мес после последней инъекции, они включали уменьшение натяжения кожи и проявлений феномена Рейно, увеличение толщины кожного покрова, улучшение по показателям боли и функции, заживление пальцевых язв, что подтверждается результатами предыдущих исследований [102–106]. Авторы заявили о безопасности и эффективности этой методики при лечении кожных проявлений системной склеродермии [102, 105].

ВЫВОДЫ

Регенеративные методики и ортобиологические препараты постепенно становятся неотъемлемой частью лечения пациентов с заболеваниями верхней конечности [7]. Исходя из итогов проведённого нами анализа данных медицинской литературы, можно сформулировать определённые выводы.

1. Использование плазмы, обогащённой тромбоцитами, продемонстрировало безопасность и эффективность в лечении таких состояний, как синдром де Кервена [5, 12], эпикондилит [20, 21], остеоартрит суставов кисти [36–38, 43], обширные повреждения кожного покрова [65, 67, 68], синдром карпального канала лёгкой и умеренной степени выраженности [73–79, 50, 107], а также она может быть применена в качестве адъювантной терапии при повреждениях TFCC [6].
2. Улучшение заживления сухожилий сгибателей и предотвращение образования перисухожильных адгезий может быть достигнуто с помощью бесклеточного дермального матрикса [15, 16] и биоамниотической мембраны [17].
3. Клеточные продукты ЖТ продемонстрировали безопасность и эффективность в лечении эпикондилита [25, 26], остеоартрита суставов кисти [39, 40, 41, 43], послеожоговых рубцовых контрактур кисти [55, 56], концевых неврином поверхностной ветви лучевого нерва [85, 86], кожных проявлений системной склеродермии [102–106] и контрактуры Дюпюитрена (в сочетании с обширной чрескожной игольной апоневротомией) [29].
4. Предварительные результаты исследований подтверждают безопасность и эффективность использования костных морфогенетических белков в лечении ложных суставов и несросшихся переломов ладьевидной кости, а также болезни Кинбека [46–49].
5. Безопасность и эффективность в лечении эпикондилита продемонстрировали такие клеточные продукты, как аспират костного мозга [22], теноцитоподобные клетки [23] и теноциты [24].
6. Перспективным направлением в лечении повреждений нервов является использование экзосомальной и СВФ-терапии [93–97].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на продемонстрированные нами положительные результаты применения регенеративных методик в лечении заболеваний верхней конечности, использование подобных ортобиологических препаратов в настоящее время имеет низкий уровень доказательности, поскольку подавляющее большинство клинических исследований представляет собой серии случаев, тематические исследования с небольшим числом пациентов без сравнительных и контрольных групп и с ограниченной продолжительностью последующего наблюдения. В связи с этим необходимы дальнейшие клинические исследования с оценкой их долгосрочных эффектов, а также разработка унифицированных протоколов использования клеточных продуктов. Также важно отметить, что нами было найдено малое количество данных о стоимости применения регенеративных методик. Такие варианты лечения являются высокозатратными для пациентов, что говорит о необходимости создания в будущем модели оплаты этих услуг из средств фонда обязательного медицинского страхования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.И. Гребень — обзор публикаций по теме статьи, анализ и интерпретация данных, написание и редакция текста рукописи, проверка критически важного содержания, П.С. Ерёмин, Ю.В. Бялик, Е.Ю. Костромина, Г.К. Парсаданян, П.А. Марков — написание и научная редакция текста рукописи, проверка критически важного содержания; А.В. Афанасьев, Т.Н. Гребень — проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации.

Author’s contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.I. Greben — review of publications on the topic of the article, analysis and interpretation of data, writing and scientific editing of the text of the article, review of critical content; P.S. Eremin, J.V. Byalik, E.Yu. Kostromina, G.K. Parsadanyan, P.A. Markov — writing and scientific editing of the article text, checking the critical content; A.V. Afansiev, T.N. Greben — review of critical content, approval of the article for publication.

Источник финансирования. Не указан.

Funding source. Not specified.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Анастасия Игоревна Гребень

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; НМИЦ реабилитации и курортологии

Email: aik-nastya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2423-523X
SPIN-код: 5506-1002

младший научный сотрудник, ординатор

Россия, 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1; 121099 Москва, ул Новый Арбат, д. 32

Петр Серафимович Еремин

Городская клиническая больница № 29 имени Н.Э. Баумана

Email: ereminps@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8832-8470
SPIN-код: 8597-6596

научный сотрудник

Россия, 111020 Москва, Госпитальная площадь, 2, корп. 4

Юлия Вдадимировна Бялик

Городская клиническая больница № 29 имени Н.Э. Баумана

Email: yulyabyalik@ya.ru
ORCID iD: 0009-0001-0601-9066

врач травматолог-ортопед

Россия, 111020 Москва, Госпитальная площадь, 2, корп. 4

Елена Юрьевна Костромина

Городская клиническая больница № 29 имени Н.Э. Баумана

Email: bioimed07@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9728-7938
SPIN-код: 5698-7489

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

Россия, 111020 Москва, Госпитальная площадь, 2, корп. 4

Гайк Каренович Парсаданян

Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана

Email: gaikparsadanyan@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-7877-8951

врач травматолог-ортопед

Россия, 111020 Москва, Госпитальная площадь, 2, корп. 4

Павел Александрович Марков

Городская клиническая больница № 29 имени Н.Э. Баумана

Email: p.a.markov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4803-4803
SPIN-код: 7493-5203

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

Россия, 111020 Москва, Госпитальная площадь, 2, корп. 4

Алексей Валерьевич Афанасьев

Городская клиническая больница № 29 имени Н.Э. Баумана

Email: afaled13@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-8645-6292

кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед

Россия, 111020 Москва, Госпитальная площадь, 2, корп. 4

Татьяна Николаевна Гребень

Городская клиническая больница № 29 имени Н.Э. Баумана

Автор, ответственный за переписку.
Email: greben72@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6001-0804

главный врач

Россия, 111020 Москва, Госпитальная площадь, 2, корп. 4

Список литературы

Дополнительные файлы