Хирургия нестабильных повреждений тазового кольца. Тенденции, проблемы и перспективы

Полный текст

Несмотря на достижения современной травматологии, летальность при нестабильных повреждениях тазового кольца достигает 30%, и при этом она занимает третье место среди фатальных причин после черепно-мозговой и травмы грудной клетки. Инвалидность при повреждениях костей таза составляет 22–36%, а неудовлетворительные исходы — от 20 до 80% [1]. Несмотря на развитие и совершенствование методов хирургического лечения с использованием передовых имплантатов, неудовлетворительные долгосрочные результаты в среднем достигают 60%.

Значительные сложности вызывает лечение нестабильных переломов костей таза при множественной и сочетанной травме.

Активная хирургическая тактика и ранний функциональный остеосинтез — это современные принципы лечения нестабильных поражений костей таза. Основная цель — восстановление и стабилизация тазовых костей, декомпрессия и ревизия элементов тазового сплетения при наличии неврологических поражений. На фоне признания приоритета остеосинтеза дискуссии о лечении поражений тазового кольца по-прежнему актуальны. Ряд российских специалистов делает упор на методы внешней фиксации при лечении поражений таза, в то время как иностранные авторы склонны к использованию метода стабильно-функционального внутреннего остеосинтеза [2].

Состояние пострадавшего представляет собой один из показателей, позволяющих оценить риск хирургического вмешательства в связи дополнительным влиянием операционной травмы. Это может не только ухудшить состояние пациента, но и привести к летальному исходу. В настоящее время «золотым стандартом» для оказания медицинской помощи политравмы является концепция «damage control», которая состоит из прогрессивной программы хирургического лечения [3]. В отношении переломов метод заключается в ранней временной фиксации костных фрагментов с использованием менее травматичных методов и последующим окончательным остеосинтезом для стабилизации общего состояния пострадавшего.

Тактика лечения переломов костей таза начинается с первичной стадии иммобилизации, которая может осуществляться с помощью тазового бандажа, С-рамы или других внешних методов фиксации. Стабилизация переднего и заднего полуколец таза позволяет активировать пациентов в первый период без риска потери репозиции, что имеет принципиальное значение при политравме [4]. Характерным примером подобной тактики является лечение переломов таза типа В и С (AO/ASIF), где важнейшим этапом противошоковых мер является метод срочной стабилизации таза с помощью наружных фиксаторов. При вертикально нестабильных повреждениях тазового кольца прочность фиксации дорсального отдела таза передними аппаратами внешней фиксации недостаточна, дополнительно применяли скелетное вытяжение и постельный режим [5]. Хирургическое вмешательство рекомендуется проводить в ближайшие часы после травмы. I.S. Кukuruz и соавт. (2003) при повреждениях таза типа В использовали аппарат внешней фиксации (АВФ). При нестабильных повреждениях костей таза (перелом типа С), после выполнения неотложных хирургических вмешательств на органах грудной клетки, живота и других внетазовых структур накладывали базовую модульную конструкцию АВФ, которую в последующем (2–3-и сутки) можно было расширить и стабилизировать [6].

Всемирно известный изобретатель, травматолог и ортопед Г.А. Илизаров ввел методы внеочагового лечения пострадавших с повреждениями тазового кольца, что значительно улучшило качество лечения. Внешняя фиксация тазового кольца при политравме имеет ряд преимуществ. Во-первых, метод малотравматичен и может применяться в самый тяжелый период, во-вторых, обладает значительным противошоковым эффектом, позволяет репонировать положение костных отломков на всех стадиях лечения [7].

Сегодня оперативное лечение повреждений таза осуществляют двумя методами: методом внешней фиксации (С-рама, спицевые, стержневые и спице-стержневые конструкции) и/или применением погружного фиксатора.

Для временной фиксации тазового кольца в раннем периоде политравмы специалисты также широко используют С-раму. Она позволяет провести надежную стабилизацию, а также межфрагментарную компрессию силой до 350 Н. После выведения пострадавшего из шока С-образную раму снимают и дальнейшую стабилизацию тазового кольца проводят погружным остеосинтезом [8].

При оказании неотложной помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями костей таза в первые часы «золотым стандартом» является ранняя стабилизация таза в АВФ либо тазовыми щипцами.

В первые часы после госпитализации пациента с нестабильностью тазового кольца в реанимационное отделение многие исследователи рекомендуют наложить АВФ при переломах переднего полукольца, а при переломах заднего полукольца — щипцы Ганца, при переломах переднего и заднего полукольца — щипцы Ганца и АВФ. Большинство специалистов непосредственно при поступлении пострадавшего фиксируют таз аппаратом.

Активная хирургическая тактика за последние 20–25 лет стала приоритетной и в нашей стране. Она связана с интенсивным развитием хирургии таза, в том числе при его нестабильных повреждениях.

Доказано, что стабилизация переломов костей таза при политравме представляет собой неотъемлемую часть противошоковых мероприятий [9]. Метод внешней фиксации аппаратами характеризуется простотой и минимальной травматичностью. Он не только обеспечивает раннюю стабилизацию тазового кольца, но и способствует остановке внутритазового кровотечения [10]. Преимущество АВФ — возможность транспортировки пострадавшего, ухода за пациентом в реанимационном периоде и ранней ходьбы.

При этом метод внешней фиксации таза имеет ряд существенных недостатков. Существует риск воспаления области введения фиксирующих элементов, их расшатывания и, как следствие, потери стабильности фиксации. Внешняя конструкция громоздка, создает сложности при укладке пациента в кровать, затрудняет уход за пострадавшими и снижает качество жизни пациентов. В этой связи на этапах лечения АВФ по показаниям заменяют на погружные фиксаторы.

Альтернативное вмешательство — погружной остео-синтез. У этого метода существует ряд достоинств: возможность анатомического восстановления тазового кольца, стабильная фиксация, облегчающая уход за пострадавшим и лечение политравмы.

При выборе открытой репозиции специалисты учитывают степень расхождения лонного сочленения, степень смещения отломков. Для восстановления переднего полукольца специалисты использовали костную пластику, винты со стягивающей петлей, пластину соответствующей формы или П-образную скобу. Однако выполнение окончательных открытых вмешательств возможно после стабилизации гемодинамических показателей пациента, что достигается путем использования наружных фиксирующих устройств, тампонады таза, агиоэмболизации. Проанализировано 13 публикаций с наблюдениями в общей сложности 24 тыс. пациентов. Максимальная без-опасность обеспечивается при использовании тампонады таза. Наружная фиксация признана наиболее эффективной для контроля кровопотери и первичной стабилизации. Ангиоэболизация преподносится как дополнительный, но не альтернативный метод фиксации [11].

C.C. Burlew и соавт. утверждают, что забрюшинную тампонаду таза в совокупности с ангиоэмболизацией следует проводить пациентам с нестабильной гемодинамикой и продолжающимся тазовым кровотечением [12].

Актуален и остеосинтез реконструктивными пластинами с угловой стабильностью, широко используемый специалистами. Накостный синтез обеспечивает стабильную фиксацию фрагментов. Для повышения его жесткости может использоваться пара пластин, при этом длинную располагают над лонным сочленением, а короткую спереди.

По мнению некоторых авторов, замена устройства внешней фиксации при погруженном остеосинтезе должна производиться в течение первых 3 дней в стабильном состоянии пациента [13]. Введение экстренной временной стабилизации привело к увеличению выживаемости после перелома таза. M. Tile и соавт. обнаружили, что ранняя тазовая фиксация полезна в острой реанимации, но имеет ограниченную ценность при окончательном лечении нестабильных переломов типа С или даже открытых травм [14].

Первично внутренняя фиксация у пострадавших в тяжелом состоянии применяется относительно редко из-за опасения серьезных осложнений [15]. Однако G.J. Pereira и соавт. в своей публикации демонстрируют успешное применение первичной фиксации сочленений и костных фрагментов винтами и пластиной при нестабильных повреждениях таза у пациентов с комбинированной травмой в первые 6 ч. Ряд травматологов считает изначальную фиксацию лобкового симфиза лапаротомным доступом этапной операцией при забрюшинном поражении мочевого пузыря [16].

Погружной остеосинтез при хирургическом лечении поражений тазового кольца имеет ряд преимуществ: способность точно, под визуальным контролем, перемещать фрагменты и восстанавливать анатомию, стабильность фиксации, что предотвращает замедленное или неправильное сращение и значительно улучшает анатомические и функциональные результаты лечения. Но есть и недостатки внутренней фиксации, к которым относят дополнительную хирургическую агрессию и кровопотерю, а также риск инфекционных осложнений в послеоперационной ране. Следует отметить, что зачастую проведение погруженного остеосинтеза на ранних стадиях невозможно из-за тяжести состояния пациента, а в последующем связано с техническими трудностями.

Минимально инвазивные методы внутренней фиксации при нестабильных поражениях таза сегодня набирают популярность. К примеру, восстановление и фиксацию лобкового симфиза, синтез ветвей лобковых костей осуществляют реконструктивными пластинками через мини-доступ. Разработаны и внедрены блокируемые штифты для остеосинтеза лонных костей. При повреждениях крестцово-подвздошных суставов крестец стабилизируют с помощью канюлированных винтов, реконструктивных мостовых пластин и транспедикулярных систем [17]. С этой целью разрабатываются специализированные конструкции, такие как минимально инвазивная система стабилизации (LISS) или передняя внутренняя тазовая костная фиксация (APIF). J.M.L. Wong и соавт. предпочитают этот метод, так как он снижает риск инфекционных осложнений и удобен для хирургов, которым может потребоваться доступ к брюшной полости [18].

Сегодня сохраняет актуальность сочетание погружных и внешних методов фиксации переломов таза. Например, переднее полукольцо можно закрепить наружным фиксатором, а для восстановления заднего полукольца использовать погружные конструкции. Таким образом, комбинированный остеосинтез объединяет преимущества каждого из методов и минимизирует риск осложнений.

Хорошая репозиция с восстановлением анатомии и эффективная фиксация нестабильных поражений таза не только позволяют применение ранней функциональной нагрузки, но и снижают риск хирургического вмешательства, кровопотери и инфекционных осложнений. Хирург должен обладать достаточными знаниями в области тазовой анатомии и опытом использования техники фиксации таза с наивысшим уровнем безопасности. Согласно публикациям зарубежных авторов, малоинвазивные методы стабилизации таза помогают минимизировать поражения мягких тканей, но риск ятрогенного повреждения нервно-сосудистых пучков достаточно высок. Также отмечаются случаи тракционного повреждения седалищного нерва при вытяжении за бедро для низведения переломов крестца со смещением более 1 см каудально [19]. При чрескожной фиксации крестцово-подвздошных суставов винтом большое значение имеют как опыт хирурга, так и качество интраоперационной рентгеноскопии.

Широкий спектр методов обезболивания позволил ряду авторов после фиксации задних структур таза или в тех случаях, когда фиксация заднего полукольца не требовалась, провести клинические тесты для оценки стабильности переднего полукольца. В тех случаях, когда подвижность отломков не наблюдалась или была оценена как незначительная, пациентам разрешали только нагрузку с дополнительной опорой на 12 нед. В течение 6 нед у этих пациентов было выявлено смещение отломков от 6 до 12 мм, которое сохранялось до сращения [20].

Многие авторы предлагают собственные разработки методов хирургического лечения поражений таза с использованием различных комбинаций внешних и внутренних фиксаторов. Двухступенчатый остеосинтез уменьшает травму операции, а также обеспечивает адекватную репозицию и надежную фиксацию таза. Целесообразность совершенствования метода хирургического лечения поражений тазового кольца оправдана их разнообразием, хотя высокоэнергетические переломы происходят в предсказуемых местах.

В ургентной хирургии развивается принципиально новое направление — чрескожная фиксация таза, позволяющая исключить осложнения обширных хирургических доступов. Подобная фиксация проводится после предоперационного планирования, непрямой репозиции фрагментов. Разрабатываются специализированные компьютерные программы для виртуальной реконструкции всех этапов операции: определение зон безопасности для монтажа, точное планирование размеров винтов и проверка возможности использования чрескожной технологии в качестве альтернативы открытому доступу.

Остеосинтезу переломов таза обязательно предшествует точная закрытая репозиция, поэтому для достижения лучших результатов в этой области производятся попытки улучшения техники закрытой репозиции [21]. Интраоперационный контроль репозиции и фиксации с помощью C-дуги является основным правилом. Недавние разработки предоставили врачам новые возможности для управления 3D-визуализацией во время операции.

Внедрение высокотехнологичных методов на всех этапах операции, а также их сочетание могут сделать операцию чрескожного доступа к тазу и вертлужной впадине более легкой, безопасной и точной. Но даже при использовании новейших и самых сложных технологий правильная хирургическая оценка и опыт в хирургии таза и вертлужной впадины являются обязательными и незаменимыми.

Стабильный остеосинтез с использованием современных методов фиксации сложных переломов таза у пациентов с политравмой позволяет их активизировать много раньше и получать хорошие анатомические и функциональные результаты в 78% случаев [22].

Довольно эффективные результаты были получены в комбинированном проспективном исследовании, проведенном A.P. Shetty и соавт. в 2017 году. Оценивалась эффективность использования минимально-инвазивной передней подкожной погружной системы фиксации (INFIX) и чрескожных илеосакральных винтов при нестабильных переломах тазового кольца. Показано, что минимально-инвазивная тазовая стабилизация названными конструкциями проста в освоении и использовании, обеспечивает хорошую репозицию перелома, окончательную стабилизацию с минимальными осложнениями и дает отличные функциональные результаты с периодом наблюдения более 31 мес (уровень доказательности IV) [23].

Проведен анализ различных комбинаций фиксаторов (илеосакральных винтов, чресподвздошных винтов и реконструктивных пластин). В результате исследования выявлено, что решающим методом является репозиция. Все комбинации вариантов фиксации обеспечили одинаковую надежность фиксации [24].

Остеосинтез чрескожными илеосакральными винтами оказался относительно безопасным методом, что подтверждается многочисленными клиническими сериями. Их применение уменьшало риск кровотечения и заражения по сравнению с открытыми методами. Отмечено также улучшение функциональных результатов, снижение болевых показателей и меньшее смещение таза. Общая точность введения чрескожных илeосакральных винтов оказалась хорошей, с уровнем неправильного позиционирования около 2,5% [25].

D. V. Breuil, C.H. Roux, G.F. Carle исследовали применение внешнего фиксатора у 3 пациентов. Пациент находился в положении на животе; стопорные штифты (винты Schanz) устанавливались чрескожно в ножки L5 и/или S1 и в задние гребни подвздошной кости и использовались в качестве рычагов для компрессионно-дистракционных маневров; после сопоставления они удерживали репозицию, пока устанавливались илеосакральные винты [26].

Принципы репозиции адекватно применимы для повреждений как передних, так и задних отделов. Фиксация заднего отдела — неотъемлемая часть стабилизации поврежденного таза. Переломы заднего кольца включают повреждение крестца, крестцово-подвздошного сустава и переломов подвздошных костей.

Нестабильные травмы заднего полукольца таза, такие как вывих крестцово-подвздошного сустава, всегда осложняются значительной инвалидизацией. Неудовлетворительные результаты лечения включают несоответствие длины ног, нарушение вращения, остаточные неврологические расстройства и хронические боли. В литературе описаны многие методы преодоления этих проблем, в том числе точная непрямая репозиция и стабилизация с использованием различных погружных систем [27].

В ряде случаев для стабилизации заднего полукольца таза специалисты используют мостовидные транспедикулярные фиксаторы, при помощи которых авторы получили хороший клинический результат [28]. Однако эти варианты имеют свои недостатки: недостаточно прочную фиксацию и возможность их миграции.

Также для стабилизации заднего полукольца применяются пластины, которые фиксируются к задней поверхности крыльев подвздошной кости и над крестцом. Однако из-за анатомической особенности этого отдела, где практически нет мышечной массы, подобное расположение пластин угрожает образованием пролежней, обнажением фиксатора и инфицированием раны.

D.S. Mears и соавт. (1986) разработали С-образную пластину для хирургической стабилизации заднего отдела таза из соответствующего доступа. Однако массивность фиксатора и травматичность операции сдерживают ее широкое применение в травматологии [29].

Неудачи и осложнения, связанные с открытым доступом к заднему тазовому кольцу, привели к активному использованию чрескожной фиксации. Распространение получил метод чрескожного закрытого остеосинтеза канюлированными винтами. Метод часто применяют в сочетании с остеосинтезом переднего полукольца при нестабильных повреждениях таза. Однако сложность проведения винтов и риск повреждения нервных корешков является сдерживающим моментом.

Вместе с тем, по мнению J.M. Vigdorchik и соавт., на модели таза воссозданы варианты фиксации переломов крестца с использование 1, 2 илеосакральных винтов и применение транспедикулярного фиксатора с установкой винтом в ножку S1 или S2 и заднюю ость подвздошной кости. Опытным путем выяснено, что использование транспедикулярного фиксатора с илеосакральными винтами обеспечивает максимальную надежность фиксации. Также доказано, что такая постановка транспедикулярных винтов без илеосакрального фиксатора обеспечивает наименьшую жесткость фиксации. Этот метод обеспечивает соединение крестцово-подвздошных суставов и зоны перелома крестца без использования больших хирургических доступов. [30]

Остеосинтез чрескожными илеосакральными винтами оказался относительно безопасным методом, что подтверждается многочисленными клиническими сериями. Их применение уменьшало риск кровотечения и заражения по сравнению с открытыми методами. Отмечено также улучшение функциональны результатов, снижение болевых показателей и меньшее смещение таза. Общая точность введения чрескожных илеосакральных винтов оказалась хорошей, с уровнем неправильного позиционирования около 2,5% [31].

Для остеосинтеза при крестцовых переломах и пояснично-крестцовом вывихе следует придерживаться следующих правил: положение пациента на ортопедическом столе должно допускать частичную или полную репозицию и чем позже выполнена репозиция, тем она сложнее [32]. Поэтому вмешательство следует провести в течение 2 нед после травмы. Репозиция практически невозможна через 3 нед, что объясняет высокий уровень инвалидизации в таких случаях. Во время репозиции необходим эффективный интраоперационный рентген-контроль.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ публикаций по теме показал характерные тенденции в оказании помощи пострадавшим с повреждениями костей таза при политравме. Вместе с тем отсутствует консенсус относительно оптимального времени, методов и объема лечения поражения таза в остром периоде тяжелой комбинированной травмы [33]. Необходимо усовершенствовать методику хирургического пособия при множественных поражениях таза, направленную на восстановление функциональных возможностей и снижение инвалидизации пострадавших, а также профилактические мероприятия в отношении общих и местных осложнений у пациентов с комбинированными и множественными травмами [34].

До сих пор отсутствует единое мнение о тактике хирургического лечения пострадавших с травмой таза, сроках и способах фиксации. Продолжается изучение различных комбинаций фиксаторов для улучшения клинических результатов. Относительно нестабильных повреждений заднего полукольца таза формируется два основных направления фиксации: малоинвазивная установка илеосакральных винтов и стабилизация пояснично-тазового перехода при помощи различных вариантов транспедикулярных фиксаторов [35].

Все вышеизложенное определяет необходимость расширения научных исследований с целью улучшения результатов лечения пострадавших с нестабильными переломами костей таза при политравме.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Не указан.

Funding source. Not specified.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Руслан Ильгизарович Закиров

Автор, ответственный за переписку.
Email: 1980zri@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5747-2573
SPIN-код: 1414-9290

аспирант, врач – травматолог-ортопед

Ильдар Фуатович Ахтямов

Email: yalta60@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4910-8835

профессор, врач – травматолог-ортопед

Список литературы

Дополнительные файлы