Возможности хирургического лечения и реабилитации пациентов с переломами надколенника
- Авторы: Солод Э.И.1,2, Загородний Н.В.1,2, Лазарев А.Ф.1, Цыкунов М.Б.1,3, Абдулхабиров М.А.2, Хиджазин В.Х.2
-
Учреждения:
- ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России
- ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
- Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
- Выпуск: Том 26, № 1 (2019)
- Страницы: 11-16
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 19.10.2020
- Статья опубликована: 15.03.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/47172
- DOI: https://doi.org/10.17116/vto201901111
- ID: 47172
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Актуальность. Переломы надколенника составляют около 1% всех переломов костей скелета. Среди хирургов нет единого подхода к лечению пациентов с многофрагментарными и сложными переломами надколенника, и на практике врачи-травматологи применяют разные методы его остеосинтеза. После хирургического лечения пациентов наблюдаются осложнения (миграция спиц, нагноение, контрактуры в коленном суставе и др.). Таким образом, изучение отдаленных результатов лечения пациентов после переломов надколенника приобретает особую актуальность.
Цель исследования: анализ наблюдения пациентов, перенесших хирургическое лечение переломов надколенника, для выработки наиболее оптимальных методик его остеосинтеза.
Пациенты и методы. Обследовали 78 пациентов с переломами надколенника. В зависимости от вида хирургического вмешательства и характера перелома были выделены следующие группы: остеосинтез по Weber при 2-фрагментарных переломах; «крестообразный остеосинтез» и другие идентичные варианты остеосинтеза спицами и проволоками при 3- и более фрагментарных переломах надколенника; комбинированный остеосинтез (по Weber с дополнительной фиксацией винтом или серкляжом); частичная пателлэктомия при оскольчатых переломах дистального полюса надколенника; остеосинтез нижнего полюса двойными лавсановыми нитями с частичным армированием собственной связки надколенника с обеих сторон. Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов после частичной пателлэктомии и остеосинтеза надколенника спицами и стягивающими проволочными петлями. Оценку результатов проводили с помощью Шкалы исхода травмы и остеоартроза коленного сустава шкалы (The Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score — KOOS) с клиническим осмотром и рентгенологическим исследованием пациентов. Кроме того, учитывалось собственное мнение пациентов об эффективности лечения.
Результаты. Средний срок наблюдения за пациентами составил 1 год и 10 мес. Сравнительный анализ групп пациентов после хирургического лечения переломов надколенника по шкале KOOS показал наилучшие результаты (72%) при остеосинтезе поперечных двухфрагментарных переломов надколенника по Weber. Эффективность лечения пациентов с многофрагментарными переломами надколенника с использованием 3—5 спиц и 2—3 проволок составила 64%; после восстановления нижнего полюса — 68%), после частичной пателлэктомии — 51%).
Заключение. При 3-фрагментарных переломах надколенника хорошие результаты достигаются использованием 3 спиц и 2 стягивающих проволочных петель. При 4- и более фрагментарных переломах надколенника оптимальным для его остеосинтеза является применение «крестообразного» способа с 4 и более спицами в сочетании с 2—3 проволочными петлями. Применения пателлэктомии с последующей фиксацией блокирующей проволочной петлей следует избегать при всех видах переломов надколенника, в том числе при переломах нижнего полюса и многооскольчатых переломах надколенника. При переломах нижнего полюса надколенника предпочтительна его фиксация к основному фрагменту двойными лавсановыми нитями с боковым армированием собственной связки надколенника с обеих сторон.
Ключевые слова
Полный текст
Введение. Переломы надколенника составляют около 1% от всех переломов костей скелета [1—5]. Пациенты с переломами надколенника без смещения, как правило, лечатся консервативно с иммобилизацией нижней конечности гипсовой лангетой сроком 4-6 нед [4, 6], а у пациентов с переломами надколенника со смещением отломков от 1 до 4 мм с неконгруэнтностью суставной поверхности более 2 мм применяют хирургические методы лечения [4, 5, 7]. Способ остеосинтеза при 2-фрагментарных переломах надколенника с использованием 2 спиц и 8-образной проволочной петли по Weber является наиболее используемым [7, 8].
Однако среди хирургов нет единого подхода к лечению пациентов с многофрагментарными переломами надколенника. Одни авторы [9, 10] используют пластины разных конструкций для остеосинтеза сложных переломов, другие [11] прибегают к частичной пателлэктомии. После хирургического лечения часто наблюдаются такие осложнения, как миграция спиц, нагноение, контрактуры в коленном суставе и пателлофеморальные артрозы [2-7]. Т. LeBrun и соавт. [12] опубликовали отдаленные результаты лечения 40 пациентов после переломов надколенника, которым выполняли не только остеосинтез по Weber, но и остеосинтез каннюлированными винтами, продольным передним стягиванием со серкляжом и даже частичную пателлэктомию. Однако авторы не проводили анализ результатов в зависимости от вида операции.
В связи с вышеизложенным изучение отдаленных результатов лечения пациентов после переломов надколенника приобретает особую актуальность.
Цель исследования — изучить результаты лечения пациентов после хирургического лечения переломов надколенника для определения оптимальных методик его остеосинтеза.
Пациенты и методы
Обследовали 78 пациентов с переломами надколенника, которым было проведено хирургическое лечение в период 2014-2018 гг.: 36 (46%) женщин и 42 (54%) мужчины в возрасте от 19 лет до 91 года (средний возраст 52,4 года). Всем пациентам было выполнено хирургическое лечение в течение первой недели после травмы. Предоперационное обследование включало осмотр пациента с целью оценки функции разгибательного аппарата коленного сустава и состояния кожных покровов, рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой и боковой проекциях, УЗИ вен нижних конечностей, ЭКГ, осмотр терапевтом, а также клинические анализы крови и мочи.
У 38 пациентов с 2-фрагментарными переломами был выполнен классический остеосинтез 2 спицами и 8-образной стягивающей проволочной петлей по Weber. В лечении 6 пациентов с 3-фрагмен- тарными переломами для остеосинтеза использовали 3 спицы и 2 стягивающие проволочные петли (рис. 1). У 2 пациентов с 4-фрагментарными переломами применяли «крестообразный» остеосинтез 4 спицами и 2 проволочными петлями по разработанной собственной1 методике (рис. 2). У 1 пациента с раздробленным (более 6 фрагментов) переломом надколенника с целью сохранения всех осколков для остеосинтеза использовали 6 спиц с 3 проволочными стягивающими петлями. При переломах нижнего полюса надколенника его старались сохранить. С этой целью фиксировали дистальный полюс к основному фрагменту двойной лавсановой нитью чрескостным швом и дополнительно выполняли армирование собственной связки надколенника с обеих сторон для усиления прочности связки и профилактики ее разрыва во время раннего начала послеоперационной реабилитации (рис. 3). Кроме того, на консультативном приеме ретроспективно наблюдали 7 пациентов, которым был выполнен комбинированный остеосинтез надколенника (остеосинтез по Weber с дополнительной фиксацией отломков винтом или серкляжом вокруг надколенника), и 21 пациента, перенесшего частичную пателлэктомию.
Рис. 1. Остеосинтез надколенника тремя спицами и двумя проволочными петлями.
Fig. 1. Patella osteosynthesis with 3 wires and 2 wire loops.
Рис. 2. «Крестообразный» остеосинтез надколенника двумя спицами и двумя проволочными петлями.
Fig. 2. Cruciate osteusynthesis.
Рис. 3. Чрескостный шов нижнего полюса надколенника с дополнительным частичным армированием собственной связки надколенника.
Fig. 3. Lower pole fixation by partial reinforcement of the patellar tendon with polyester suturcs on both sides.
В связи с тем что были использованы различные варианты остеосинтеза переломов надколенника в зависимости от характера повреждения и ввиду малого числа пациентов в отдельных группах остеосинтеза были выделены следующие группы: остеосинтез по Weber при 2-фрагментарных переломах; «крестообразный остеосинтез» и другие идентичные варианты остеосинтеза спицами и проволоками при 3- и более фрагментарных переломах надколенника; комбинированный остеосинтез (по Weber с дополнительной фиксацией винтом или серкляжом); частичная пателлэктомия при оскольчатых переломах дистального полюса надколенника; остеосинтез нижнего полюса двойными лавсановыми нитями с частичным армированием собственной связки надколенника с обеих сторон. При сравнении результатов лечения пациентов после частичной пателлэктомии и после остеосинтеза надколенника спицами и проволоками при многофрагментарных переломах надколенника, оценки результатов совокупностей применяли критерий Стьюдента.
Процесс реабилитации состоял из нескольких этапов: иммобилизации (от момента операции до 14 сут после операции — ранний послеоперационный), восстановления функции коленного сустава (от 2 до 6 нед после операции — поздний послеоперационный), резидуальный (первые 2 года после операции — профилактики прогрессирования посттравматического пателлофеморального артроза). Задачами раннего послеоперационного периода были активизация (обучение ходьбе с помощью дополнительных средств опоры) и профилактика гипотрофии мышц оперированной ноги. Поздний послеоперационный период включал два подпериода: восстановления амплитуды пассивных движений в коленном суставе, восстановления силы и выносливости мышц оперированной ноги. В резидуальном периоде проводили реабилитационные мероприятия, направленные на укрепление мышц бедра, улучшение трофики суставных и околосуставных тканей поврежденного сустава.
Результаты хирургического лечения пациентов с переломами надколенника оценивали в период от 8 мес до 3 лет после операции. Оценку проводили с помощью Шкалы исхода травмы и остеоартроза коленного сустава шкалы (The Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score — KOOS) с клиническим осмотром и рентгенологическим исследованием пациентов. Кроме того, учитывалось собственное мнение пациентов об эффективности лечения.
Результаты
Для определения функционального результата лечения исследовали амплитуду активных и пассивных движений не только в травмированном коленном суставе, но и в здоровом. Результаты оценки показали незначительные ограничения сгибания у 13 пациентов (в пределах 90-120°),7 пациентов отмечали дискомфорт при полном сгибании в коленном суставе. У 3 пациентов возникла рефрактура надколенника, после чего им был выполнен реостеосинтез. У 5 пациентов в отдаленные сроки отмечали гетеротопические оссификаты и костные наросты. Артрозные изменения наблюдались у 4 пациентов (табл. 1).
Табл. 1. Послеоперационные осложнения у пациентов после переломов надколенника в зависимости от вида операции
Table 1. Postoperative complications in patients after patellar fractures depending on the type of surgery
Вид операции | Реостеосинтез | Тугоподвижность в коленном суставе | Артрозные изменения | Гетеротопическая оссификация и остеофиты | ||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Остеосинтез по Weber (п=38) | 3 | 8% |
| - | 1 | 2,6 | - | - |
Остеосинтез по Weber с дополнительной фиксацией (п=7) | - | - | 2 | 29 | - | - | - | - |
Крестообразный остеосинтез и остеосинтез проволоками и спицами (п=9) | - | - | 1 | 11 | 1 | 11 | - | - |
Частичная пателлэктомии (n=21) | - | - | 9 | 43 | 2 | 9,5 | 5 | 24 |
Остеосинтез нижнего полюса (п=3) | - | - | 1 | 33 | - | - | - | - |
Средний срок наблюдения составил 1 год 10 мес. Металлоконструкции были удалены у 40 (51%) из 78 пациентов (табл. 2).
Табл. 2. Количество операций по удалению металлоконструкции после хирургического лечения пациентов с переломами надколенника
Table 2. The number of hardware removal operations after surgical treatment of patients with fractures of the patella
Вид операции | Число пациентов, абс. | Удаление фиксаторов | Доля от общего числа операций, % |
Остеосинтез по Weber | 38 | 11 | 28,9 |
Крестообразный остеосинтез и другие способы остеосинтеза спицами и проволоками | 9 | 3 | 33,3 |
Комбинированный остеосинтез | 7 | 2 | 28,6 |
Частичная пателлэктомия | 21 | 19 | 90,5 |
Как видно из табл. 2, частота обращений пациентов для удаления металлофиксаторов надколенника в группах различного остеосинтеза была примерно одинаковой. При фиксации нижнего полюса надколенника к его основному фрагменту методом чрескостного шва с частичным армированием связки надколенника с обеих сторон из-за отсутствия металлофиксаторов не возникла необходимость в повторных хирургических вмешательствах для их удаления, что является большим преимуществом. После частичной пателлэктомии с наложением блокирующей проволочной петли 19 из 21 пациента обратились для ее удаления из-за ломки и отрыва. Во время операций по удалению блокирующей проволочной петли отмечались технические трудности, особенно при ее фрагментарном отрыве.
Кроме того, эффективность хирургического вмешательства и лечения оценивали по шкале KOOS. По KOOS каждый вопрос предполагает 4 варианта ответа в баллах от 0 до 4: нет — 0, незначительно — 1, умеренно — 2, сильно — 3, чрезмерно — 4. По каждой подшкале подсчитывали сумму баллов. Общий пересчет баллов производили по специальным формулам для получения оценки от 0 до 100 баллов. При этом 100 баллов указывали на отсутствие симптомов, а 0 — на выраженность всех симптомов.
Анкетирование по шкале KOOS после хирургического лечения показало следующие результаты (средние значения) по подшкалам: симптомы — 72,2 балла, боль — 76,4 балла, ежедневная активность — 60,2 балла, качество жизни — 64,5 балла, спорт и отдых — 59,7 балла. Средние значения по шкале KOOS для каждой группы пациентов приведены в табл. 3.
Табл. 3. Результаты оценки по шкале KOOS после хирургического лечения у пациентов с переломами надколенника в зависимости от вида операции, баллы
Table 3. Evaluation of the KOOS scale for each group of patients after surgical treatment of patients with patella fractures
Вид операции | Симптомы | Боль | Ежедневная активность | Качество жизни | Спорт и отдых | Итоговый индекс (М±σ) |
Остеосинтез по Weber (n=38) | 76 | 80 | 66 | 74 | 64 | 72±12,1 |
Крестообразный остеосинтез и другие способы остеосинтеза спицами и проволоками (n=9) | 75 | 73 | 63 | 68 | 61 | 68±15,4 |
Комбинированный остеосинтез (n=7) | 70 | 72 | 56 | 62 | 60 | 64±9,4 |
Частичная пателлэктомия (n=21) | 47 | 55 | 51 | 50 | 52 | 51±8,2 |
Остеосинтез нижнего полюса (n=3) | 87 | 76 | 55 | 62 | 55 | 67±5,2 |
Как видно из табл. 3, наилучшие результаты хирургического лечения переломов надколенника получены в группе остеосинтеза по Weber при 2-фрагмен- тарных переломах надколенника, что соответствует данным литературы [13]. Результаты лечения многофрагментарных переломов надколенника уступали по эффективности лечения в связи с тяжестью переломов. Результаты лечения пациентов со сложными переломами надколенника, которым применяли «крестообразный» остеосинтез и другие идентичные методы остеосинтеза спицами и проволоками (68%), превосходили по эффективности лечение пациентов после пателлэктомии (51%) (t=5,4; р=0,021).
При опросе пациентов о том, как они оценивают лечение,56% дали оценку «хорошо»,30% — «удовлетворительно»,2% пациентов ожидали лучшего результата, а 2% не дали четкого ответа.
Обсуждение
Несмотря на то что шкала KOOS является признанной многими коллегами шкалой, в результате исследования отдаленных результатов были выявлены недостатки (пробелы) в ее использовании для оценки состояния пациентов после остеосинтеза надколенника. Так, по шкале KOOS нельзя определить состояние коленного сустава до перелома надколенника; отсутствует учет возраста пациентов и сопутствующих заболеваний как костно-суставной системы, так и хронических соматических симптомов, препятствующих нормальному функционированию коленного сустава, что, несомненно, влияло на исход лечения. Кроме того, подшкалы «ежедневная активность» и «спорт и отдых» не очень приемлемы для пожилых пациентов, так как они в основном не занимаются спортом и не очень активны.
В связи с изложенным методы оценки результатов пациентов с переломами надколенника по шкале KOOS и субъективного опроса были дополнены рентгенологическими исследованиями для выявления артрозных изменений коленного сустава при жалобах на боли. Были выявлены костные нарастания (гетеротопические оссификации), которые могли вызывать боль и дискомфорт в области коленного сустава.
Руководствуясь данными литературы и собственным опытом лечения, авторы настоящего исследования пришли к выводу, что остеосинтез по Weber дает хорошие результаты при 2-фрагментарных переломах надколенника. Целесообразно сохранять целостность надколенника и избегать частичной или тотальной пателлэктомии даже при многофрагментарных переломах. С. Gwinner и соавт. [3] считают, что выполнение частичной пателлэктомии уменьшает пространство между надколенником и бедренной костью, что приводит к увеличению их контактного давления, развитию артроза и ослаблению силы мышц квадрицепса [3]. М. Kastelec и М. Veselko [14] показали, что при оскольчатых переломах нижнего полюса надколенника имеет преимущество применение «корзинчатых» пластин (Basket plate) по сравнению с пателлэктомией. Кроме того, авторы описали высокую частоту низкого стояния надколенника (Patella baja) по сравнению с его остеосинтезом. Н. Oh и соавт. [15] и Н. Song и соавт. [16] тоже старались избегать пателлэктомии и использовали вертикальные проволочные швы при переломах нижнего полюса. При этом они не фиксировали надколенник дополнительной проволочной петлей [15, 16]. Несмотря на это, J. Joseph и М. Manoj [11] до сих пор практикуют частичную пателлэктомию при оскольчатых переломах надколенника и рекомендуют фиксировать надколенник блокирующей проволочной петлей.
Исходя из постулата, что в организме человека нет ничего лишнего, и учитывая хорошее кровоснабжение надколенника, необходимо и важно сохранить все фрагменты перелома, фиксируя их 3 и более спицами с затягиванием 2-3 проволочными петлями. При отрывах нижнего полюса рекомендуется его не удалять, а фиксировать оторванный фрагмент к основному чрескостным лавсановым швом с дополнительным армированием собственной связки надколенника с двух сторон, избегая при этом фиксации надколенника блокирующей проволочной петлей. Эта методика показала хорошие результаты и позволила достичь стабильной фиксации без частичной пателлэктомии надколенника или его фиксации блокирующей проволочной петлей Mclaughlin.
Заключение. Выбор методики лечения многофрагментарных переломов надколенника среди травматологов остается дискутабельным. Оценки результатов лечения пациентов с переломами надколенника по шкале KOOS показали разные значения в зависимости от вида травмы и методики фиксации. «Крестообразный» остеосинтез многофрагментарных переломов надколенника и остеосинтез с использованием 3 спиц и 2 стягивающих проволочных петель при 3-фрагментарных переломах являются методами выбора, обеспечивающими прочность фиксации отломков перелома. Следует избегать пателлэктомии с дополнительной фиксацией блокирующей проволочной петлей в связи с возникающей необходимостью удалять эту петлю через 6-8 нед, а также ввиду риска развития такого осложнения, как низкое стояние надколенника (Patella baja). При отрывах нижнего полюса оптимальным является его фиксация чрескостным швом лавсаном и частичным армированием собственной связки надколенника с обеих сторон.
1 Хиджазин В.Х., Загородний Н.В., Абдулхабиров М.А. Способ остеосинтеза при многофрагментарных оскольчатых переломах надколенника. Патент РФ № 2615665; 2017. [Hijazin V.H., Zagorodnij N.V., Abdulkhabirov М.А. Osteosynthesis method for multi-fragment comminuted fracture of patella. Patent RF, № 2615665; 2017. (In Russ.)].
Об авторах
Э. И. Солод
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России; ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Email: doctorsolod@mail.ru
д.м.н., проф. кафедры травматологии и ортопедии
Россия, Москва; МоскваН. В. Загородний
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России; ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Email: doctorsolod@mail.ru
член-корр. РАН, д.м.н., проф., заведующий кафедрой травматологии и ортопедии
Россия, Москва; МоскваА. Ф. Лазарев
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России
Email: doctorsolod@mail.ru
д.м.н., проф., зав. первого отделения травматологии и ортопедии
Россия, МоскваМ. Б. Цыкунов
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Email: doctorsolod@mail.ru
д.м.н., проф., зав. отделением реабилитации, кафедра медицинской реабилитации, факультет дополнительного профессионального образования
Россия, Москва; МоскваМ. А. Абдулхабиров
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Email: doctorsolod@mail.ru
к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии
Россия, МоскваВ. Х. Хиджазин
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Автор, ответственный за переписку.
Email: doctorsolod@mail.ru
аспирант кафедры травматологии и ортопедии
Россия, МоскваСписок литературы
- Jarrayа М., Diaz L.E., Arndt W.F., Roemer F.W., Guermazi A. Imaging of patellar fractures. Insights into imaging. 2017;8(l):49-57. https://doi.org/10.1007/sl3244-016-0535-0.
- Neumann M.V., Niemeyer P., Südkamp N.P., Strohm P.C. Patellar fractures — a review of classification, genesis and evaluation of treatment. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca. 2014;8l(5):303-l2.
- Gwinner C., Märdian S., Schwabe P. et al. Current concepts review: fractures of the patella. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg. 2016;5:1. https://doi.org/10.3205/iprs000080.
- Schuett D.J., Hake M.E., Mauffrey C., Hammerberg E.M., Stahel P.F., Hak D.J. Current treatment strategies for patella fractures. Orthopedics. 2015;38(6):377-84. https://doi. org/10.3928/01477447-20150603-05.
- Melvin S.J., Mehta S. Patellar fractures in adults. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2011;19(4):198-207. https://doi.org/10.1097/00124635- 201104000-00004.
- Patrick B., Lawyer T.J. Patella Fractures. Orthopedic Surgery Clerkship. Cham: Springer; 2017. https://doi. org/10.1007/978-3-319-52567-9_71.
- Bui C.N., Learned J.R., Scolaro J.A. Treatment of Patellar Fractures and Injuries to the Extensor Mechanism of the Knee: A Critical Analysis Review. JBJS reviews. 2018;6(10):el. https://doi.org/10.2106/JBJS.RVW.17.00172
- Egol K., Howard D., Monroy A., Crespo A., Tejwani N., Davidovitch R. Patella fracture fixation with suture and wire: you reap what you sew. The Iowa Orthopaedic Journal. 2014;34:63.
- Taylor B.C., Mehta S., Castaneda J., French B.G., Blanchard C. Plating of patella fractures: techniques and outcomes. Journal of orthopaedic trauma. Sep 2014;28(9):e231-5. https://doi.org/10.1097/bot.0000000000000039.
- Lorich D.G., Warner S.J., Schottel P.C., Shaffer A.D., Lazaro L.E., Helfet D.L. Multiplanar fixation for patella fractures using a low-profile mesh plate. Journal of orthopaedic trauma. Dec 2015;29(12):e504-10. https://doi. org/10.1097/bot.0000000000000415.
- Joseph J.B., Manoj M.K. A study of functional outcome of patellar fractures treated with partial patellectomy. Indian journal of applied reserch. 2018;8:3.
- LeBrun C.T., Langford J.R., Sagi H.C. Functional outcomes after operatively treated patella fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2012;26(7):422-6. https://doi. org/10.1097/BOT.0b013e318228clal.
- Zderic I., Stoffel K., Sommer C., Höntzsch D., Gueorguiev B. Biomechanical evaluation of the tension band wiring principle. A comparison between two different techniques for transverse patella fracture fixation. Injury.2017;48(8):1749-57. https://doi.org/10.1016/j.injury.2017.05.037.
- Kastelec M., Veselko M. Inferior patellar pole avulsion fractures: osteosynthesis compared with pole resection. J Bone Joint Surg Am. Mar 2005;87(Suppl 1): 113-21. https://doi. org/10.1097/00004623-200404000-00005
- Oh H.-К., Choo S.-К., Kim J.-W., Lee M. Internal fixation of displaced inferior pole of the patella fractures using vertical wiring augmented with Krachow suturing. Injury. 2015;46(12):2512-5. https://doi.org/10.1016/j.in- jury.2015.09.026.
- Song H.K., Yoo J.H., Byun Y.S., Yang K.H. Separate Vertical Wiring for the Fixation of Comminuted Fractures of the Inferior Pole of the Patella. Yonsei Medical Journal. 2014;55(3):785. https://doi.Org/10.3349/ymj.2014.55.3.785.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)