Surgery tactic in humeral nonunion

I. O. Golubev; Голубев И. О.; A. R. Sarukhanyan; Саруханян А. Р.; M. M. Merkulov; Меркулов М. М.; O. M. Bushuev; Бушуев О. М.; G. N. Shiryaeva; Ширяева Г. Н.; I. A. Kutepov; Кутепов И. А.; A. A. Maksimov; Максимов А. А.; M. V. Kapyrina; Капырина М. В.

doi:10.17116/vto201901135

Тактика хирургического лечения посттравматических ложных суставов и дефектов диафиза плечевой кости

Авторы: Голубев И.О.¹^,2, Саруханян А.Р.², Меркулов М.М.¹, Бушуев О.М.¹, Ширяева Г.Н.¹, Кутепов И.А.¹, Максимов А.А.¹, Капырина М.В.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России
2. ФГАОУ ВО «Российский Университет Дружбы Народов»
Выпуск: Том 26, № 1 (2019)
Страницы: 35-41
Раздел: Оригинальные исследования
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/47197
DOI: https://doi.org/10.17116/vto201901135
ID: 47197

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Переломы плечевой кости составляют от 5 до 8% от всех переломов костей скелета. Несращения их встречаются нечасто, однако в случае наличия инфекции, нарушенного кровоснабжения, при открытых, многооскольчатых переломах вторичное костное сращение может быть затруднено. В случае нарушенного местного репаративного потенциала выбор в пользу становится практически неизбежным.

Цель исследования: определение показаний к кровоснабжаемой костной пластике при ложных суставах и дефектах плечевой кости и анализ ее эффективности.

Пациенты и методы. В отделении микрохирургии и травмы кисти ФГБУ«НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» в период с 2010 по 2017г. было проведено оперативное лечение с использованием васкуляризованных костных трансплантатов 41 пациента с ложными суставами и дефектами плечевой кости. У 38 пациентов использовался васкуляризованный трансплантат из малоберцовой кости, у 3 — из медиального мыщелка бедренной кости. Во всех случаях применялся накостный остеосинтез пластиной. Оценка результатов проводилась на основании рентгенологического исследования и компьютерной томографии.

Результаты. Консолидация перелома при кровоснабжаемой костной пластике была достигнута в 36 (88%) случаях в течение 4—6 мес: в группе с применением малоберцового трансплантата — в 33 случаях, в группе с применением трансплантата из мыщелка бедренной кости — у 3 пациентов.

Заключение. Каждый ложный сустав плечевой кости имеет уникальный комплекс причин возникновения и требует индивидуализированного подхода. При длительно существующих посттравматических ложных суставах и дефектах плечевой кости кровоснабжаемая костная пластика является эффективным способом лечения.

Ключевые слова

ложный сустав плечевой кости, трансплантат, васкуляризованный малоберцовый трансплантат

Полный текст

Введение. Переломы плечевой кости составляют от 5 до 8% от всех переломов костей скелета [1]. Несращения их встречаются нечасто: накостный остеосинтез — в 5,5-8,7% случаев, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез — в 3—5,6% [15]. Однако, несмотря на редкую встречаемость, они могут представлять значительные трудности для травматолога-ортопеда.

Существуют различные факторы, которые могут предрасполагать к несращению плечевой кости у пациента. Ожирение, остеопороз, алкоголизм, курение, сопутствующие заболевания могут увеличить частоту несращения, однако их невозможно скорректировать перед выполнением ревизионной хирургии [1]. Тем более что обычно у пациента имеется более одного фактора, приводящего к слабости репаративного потенциала при переломе плечевой кости [14].

Плохое качество кости, связанное с наличием у пациента остеоартрита или остеопороза может в дальнейшем компрометировать среду, необходимую для заживления перелома. В дополнение — рубцовые ткани, оставшиеся от предыдущих хирургических вмешательств, и близость сосудисто-нервных образований к медиальной стенке плечевой кости могут осложнить хирургический доступ к зоне несращения даже для опытного травматолога-ортопеда [1- -8].

Описано много способов лечения ложных суставов плечевой кости, дающих различную вероятность успеха. Применяются открытая репозиция и внутренняя фиксация, интрамедуллярный остеосинтез, аппараты наружной фиксации, однако выбор оптимальной методики до настоящего времени остается предметом научных дебатов.

Частота сращения ложных суставов плечевой кости при использовании традиционных методик остеосинтеза в комбинации с использованием костных трансплантатов варьирует от 70 до 92% [2-6], однако в случае наличия инфекции, нарушенного кровоснабжения, при открытых, сегментарных или многооскольчатых переломах вторичное костное сращение может быть затруднено [7].

Распространенность костной консолидации при открытой репозиции и внутренней фиксации неинфицированного ложного сустава плечевой кости варьирует от 64 до 100% [11]. Присутствие инфекции часто ассоциировано со значительно более низкой вероятностью достижения костного сращения, ограничивает возможности хирургического лечения и приводит к ухудшению функциональных результатов [1, 4]. Лечение инфицированных ложных суставов, ложных суставов у пациентов с множеством предшествующих неудавшихся попыток оперативного лечения в анамнезе должно быть комплексным [15]. В таких ситуациях использование васкуляризованного костного трансплантата становится практически неизбежным, так как оно обусловливает большую вероятность успеха и ускорения репаративного процесса [15-17].

Дополнительным преимуществом васкуляризованного костного трансплантата является возможность его применения в сочетании с кожно-мышечным лоскутом для реконструкции сопутствующего мягкотканного дефекта.

Цель настоящего исследования — определение показаний к кровоснабжаемой костной пластике при ложных суставах и дефектах плечевой кости и анализ ее эффективности.

Материал и методы

В отделении микрохирургии и травмы кисти ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» в период с 2010 по 2017 г. было проведено оперативное лечение 41 пациента (19 мужчин,22 женщины) с ложными суставами и дефектами плечевой кости с использованием васкуляризованных костных трансплантатов. Средний возраст пациентов составил 41 год (18-65 лет), средний период времени с момента травмы — 2 года и 4 мес (1-8 лет).

До поступления в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова некоторые пациенты уже были оперированы с применением различных методик наружного и погружного остеосинтеза: среднее количество операций — 2,2 (2-7).

Кровоснабжаемый трансплантат из малоберцовой кости использовался у 38 (93%) пациентов, васкуляризованный трансплантат из медиального мыщелка бедренной кости — у 3 (7%) пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по типу васкуляризованного трансплантата.

Fig. 1. Distribution of patients by type of vascularized graft.

Во всех случаях применялся накостный остеосинтез пластиной без контакта пластины с трансплантатом (мостовидная костная пластика).

Перед использованием лоскута из малоберцовой кости проводился тщательный костный и мягкотканный дебридмент.

При наличии показаний в раннем послеоперационном периоде проводилась ранняя хирургическая ревизия трансплантата, чтобы избежать нарушения в нем микроциркуляции.

Оценка результатов проводилась на основании данных рентгенологического исследования и компьютерной томографии.

Результаты

Консолидация перелома при кровоснабжаемой костной пластике была достигнута в 36 (88%) случаях в течение 4-6 мес (рис. 2): в группе применения малоберцового трансплантата консолидация была достигнута в 33 случаях, в группе трансплантата из мыщелка бедренной кости — в 3 случаях.

Рис. 2. Результаты оперативного лечения с использованием кровоснабжаемой костной пластикой.

Fig. 2. The results of surgical treatment using blood-supplied bone grafting.

Клинический пример 1

Пациентка И.,34 лет.

Диагноз: последствия минно-взрывного ранения левого плеча с дефектом плечевой кости, мягких тканей, лучевого нерва. Остеомиелит.

На рис. 3-9 представлены все этапы обследования и лечения пациентки И.

Рис. 3. Пациентка И.,34 лет. Внешний вид до операции.

Fig. 3. Patient 34 years old. Appearance before surgery.

Рис. 4. Рентгенограмма пациентки И. до операции.

Fig. 4. Radiograph of patient I. before surgery.

Рис. 5. Пациентка И. Этапное оперативное вмешательство. а — замещение дефекта плечевой кости цементным спейсером; б — транспозиция торакодорсального лоскута в область мягкотканного дефекта плеча; в — послеоперационная рентгенограмма.

Fig. 5. Patient Stage I. operative interferencetion. a — replacement of defect of the humerus bone cement spacer; b —transposition of the thoraco-dorsal loof scoot in the region magadanniro defect of the shoulder; inkoperativnaya radiograph.

Рис. 6. Рентгенограммы пациентки И. после удаления цементного спейсера.

Fig. 6. Radiographs of patient I. after removal of cement spacer.

Pиc. 7. Оперативное лечение пациентки И.: пластика левой плечевой кости свободным кровоснабжаемым трансплантатом из малоберцовой кости.

Fig. 7. Surgical treatment of patient I.: plastic left humerus free perfused transplantthat of the fibula.

Рис. 8. Рентгенограммы пациентки И. через год после операции.

Fig. 8. Radiographs of the patient I. a year after surgery.

Рис. 9. Внешний вид и функция через год после операции.

Fig. 9. Appearance and function one year after surgery.

Клинический пример 2

Пациентка Н.,41 года.

Диагноз: ложный сустав левой плечевой кости.

На рис. 10-14 представлены этапы обследования и лечения пациентки Н.

Рис. 10. Рентгенограмма пациентки Н. до операции.

Fig. 10. Radiograph of patient N. before surgery.

Рис. 11. Пациентка H. Оперативное лечение: резекция зоны ложного сустава левой плечевой кости, остеосинтез пластиной и винтами. Пластика свободным кровоснабжаемым трансплантатом из внутреннего мыщелка бедренной кости.

Fig. 11. Patient N. Surgical treatment: resection of the zone of the false joint of the left humerus, osteosynthesis of the plasty and screws. Plastic free perfused TRANSplantation from the internal condyle of the femur.

Рис. 12. Рентгенограммы пациентки H. после операции.

Fig. 12. Radiographs of patient N. after surgery.

Рис. 13. Рентгенограммы пациентки H. через 8 мес после операции.

Fig. 13. Radiographs of patient N. 8 months after surgery.

Рис. 14. Внешний вид и функция пациентки Н. через 8 мес после операции.

Fig. 14. Appearance and function of patient N. 8 months after surgery.

Обсуждение

Васкуляризованные костные трансплантаты могут быть использованы при лечении посттравматических ложных суставов, аваскулярный некрозов, некрозов кости после лучевого поражения, остеомиелита, для реконструкции костного дефекта. Выбор вида костного трансплантата остается до настоящего времени неопределенным.

В последнее время трансплантат из мыщелков бедра используется для лечения тяжелых ложных суставов конечностей, не поддающихся другому лечению [15].

В противоположность васкуляризованному трансплантату из малоберцовой кости, трансплантат из медиального мыщелка бедренной кости меньше в размерах, более гибкий и может быть с легкостью встроен в дефект неправильной формы. Эластичность трансплантата допускает его более тугую укладку вокруг трубчатой кости. Это особенно удобно при малом размере дефекта, когда использование аутокости из крыла подвздошной кости или малоберцового трансплантата может быть проблематичным [13].

A. King и соавт. [13] достигли успехов в лечении 5 пациентов с ложными суставами плечевой кости с помощью васкуляризованного кортикопериостального трансплантата из медиального мыщелка бедренной кости. Средний срок достижения костной консолидации составил 7,5 мес, ревизионное вмешательство не потребовалось ни в одном случае. Все пациенты имели отличную функцию локтевого и плечевого суставов. Эти данные совпадают с нашими наблюдениями, однако показания к выбору методики требуют уточнения в дальнейших исследованиях.

Атрофические ложные суставы без значительного костного дефекта могут быть эффективно скорректированы при помощи васкуляризованного кортикопериостального трансплантата из медиального мыщелка бедренной кости [15].

Васкуляризованный трансплантат из малоберцовой кости имеет преимущества в случае больших костных дефектов, при нестабильности и инфицированности ложного сустава, особенно при наличии множественных неудавшихся попыток получить сращение другими способами, при атрофии костной ткани и повреждении окружающих мягких тканей. Использование васкуляризованного трансплантата из малоберцовой кости, как правило, приводит к заживлению перелома с хорошим восстановлением мягких тканей и разрешением хронической инфекции [15].

Заключение. Таким образом, при длительно существующих посттравматических ложных суставах и дефектах плечевой кости, при наличии двух и более оперативных вмешательств с неудовлетворительным результатом в анамнезе кровоснабжаемая костная пластика является эффективным способом лечения.

Каждый ложный сустав плечевой кости имеет уникальный комплекс причин возникновения и требует индивидуализированного подхода.

Об авторах

И. О. Голубев

ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Российский Университет Дружбы Народов»

Автор, ответственный за переписку.
Email: iog305@mail.ru

д.м.н.

Россия, Москва; Москва