Альтернативное решение проблемы, связанной с «холодной сваркой» адаптера модульной головки с конусом стабильно-остеоинтегрированного бедренного компонента имплантата M2а-Magnum, при выборе объема ревизионного эндопротезирования

Полный текст

Основные преимущества модульной системы М2а- Magnum заключаются в наличии пары трения металл— металл с минимальным износом большой головки, являющейся простым решением, позволяющим достичь амплитуды движений в тазобедренном суставе более 160° практически без риска вывиха [ 1]. Это позволяет беспрепятственно продолжать активную работу и занятия спортом. Вместе с тем система не лишена недостатков. Прежде всего, это не изученная опасность попадания ионов металлов в кровь, а также проблема развития местной «псевдоопухолевой» лимфоидной реакции [2, 3], ведущей к обширному остеолизу, повышенному риску перипротезных переломов, и, соответственно, увеличивающей частоту дестабилизации эндопротезов. В настоящее время применение подобных конструкций практически приостановлено, но в мире остается более 1 млн пациентов [4] с имплантированными большими «металл— металлическими парами». При ревизионных операциях с имплантатами М2а-Magnum главной проблемой часто становится невозможность снять с конуса шейки бедренного компонента адаптер модульной головки. Причиной считается фреттингкоррозия, ведущая к эффекту холодной сварки. Последняя характерна для соединения титановых поверхностей (адаптер модульной головки и шейка бедренного компонента). Причем, надо отметить, что система М2а-38 не имеет титанового адаптера, сделана целиком из кобальт-хромового сплава и лишена этой проблемы [4].

По данным литературы, в 29% (20 из 70) ревизий имплантата М2а-Magnum не удавалось удалить модульную головку с шейки ударами молотка через импактор. При этом в 60% клинических наблюдений (12 операций из 20), в которых имелись трудности с удалением модульной головки, возникала необходимость в незапланированных при предоперационном планировании ревизиях стабильных бедренных компонентов. При этом среднее время операции (144 мин; диапазон 75-274 мин) и кровопотеря (725 мл; диапазон 300-2200 мл) при ревизии с заклинившим адаптером головки были больше, чем при ревизиях без проблем с его удалением (77 мин, диапазон 33—197 мин, р<0,001 и 475 мл, диапазон,50-1500 мл, р=0,004 соответственно) [5].

В статье приводится собственное наблюдение по данной проблеме.

В феврале 2019 г. в отделение эндопротезирования НМИЦТО им. Н.Н. Приорова госпитализирована пациентка К.,44 лет, с диагнозом: нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава. Первичное эндопротезирование выполнено в 2008 г. в другом учреждении, использован имплантат фирмы «Biomet М2а-Magnum» (бедренный компонент Тареrlос 12,5×145 мм, ацетабулярный компонент 52×46 мм, конический адаптер модульной головки 42-50 мм/-3 мм, модульная головка 46 мм). В 2013 г. пациентка упала, после чего появились и стали прогрессировать боли в области правого тазобедренного сустава. Длительное время за медицинской помощью не обращалась, лечилась консервативно без положительного эффекта. При осмотре выявлены укорочение правой нижней конечности до 2,5 см, ограничение движений в правом тазобедренном суставе и хромота при ходьбе. По данным лучевых методов исследования (рис. 1) определяются зоны резорбции вокруг вертлужного компонента эндопротеза, нарушение целостности кортикальной пластинки в области дна впадины и лонной кости. Выполнено ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. При оперативном доступе обнаружены небольшой металлоз и выраженные рубцовые ткани. Жидкое содержимое отсутствовало. Бедренный компонент полностью покрыт костью, остеолиз вокруг него практически отсутствовал, при тестировании конструкция стабильна. При снятии модульной головки обнаружена техническая проблема — невозможность удалить адаптер головки вследствие его заклинивания («холодная сварка») на шейке бедренного компонента. Оригинальных инструментов [6] для удаления у нас не было, так как мы не работаем с производителем данного имплантата на постоянной основе, поэтому удалить адаптер не представлялось возможным. Затем был осуществлен доступ к ацетабулярному компоненту, подтверждена его нестабильность, смещение за счет остеолиза тела подвздошной кости и разворот вокруг собственной оси на 90°. После его удаления выявился выраженный костный дефект передней колонны и центра впадины (тип III В по Paprosky), прикрытый рубцовой тканью, но четко выделяющегося мягкотканного образования (псевдоопухоль) по типу «плюс-ткань» не обнаружено. Для замены ацетабулярного компонента при предоперационном планировании предполагалось использовать одну из двух техник: имплантировать соответствующий компонент методом «пресс-фит» с дополнительной пластикой костного дефекта танталовым аугментом или после пластики аллотрансплантатами («костные чипсы»), изготовленными в костном банке ЦИТО, установить антипротрузионное кольцо Burch-Schneider и цементный ацетабулярный компонент. В связи с нежелательностью увеличения травматичности оперативного вмешательства, что было бы неизбежно при удалении стабильного бедренного компонента, и степенью дефекта впадины, методом выбора стал второй вариант техники с использованием деталей ревизируемого эндопротеза — ацетабулярного компонента и модульной головки M2a-Magnum (при осмотре они не имели видимых повреждений на артикулирующих поверхностях). Произведена костная пластика дна и передней колонны впадины, имплантировано антипротрузионное кольцо Burch-Schneider (56 мм), в него на цемент установлен очищенный от рубцов и тщательно промытый антисептиками ацетабулярный компонент. На адаптер и с помощью импактора вновь установлена модульная головка, после чего произведено ее вправление (рис. 2).

 

Рис. 1. Рентгенограмма пациентки К.,44 лет при поступлении в НМИЦ ТО.

Fig. 1. X-ray of patient К.,44 years old at admission to NMITS TO.

 

Рис. 2. Компьютерная томография пациентки К. при поступлении в НМИЦ ТО.

Fig. 2. Computed tomography of the patient K. at admission TO NMIC TO.

 

Известно, что из-за высокой частоты рецидивов псевдоопухолей при ревизионных операциях не рекомендуется использовать пары трения металл-металл [7—9], но в данном клиническом случае мы не увидели выраженных псевдоопухолевых тканей и выбрали путь по снижению объема оперативного вмешательства. Время операции составило 125 мин, объем кровопотери — 500 мл, что меньше соответствующих средних значений, указанных в литературе для операций с заклинившим адаптером [5]. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением, пациентка была выписана в обычные сроки с рекомендациями разгружать сустав при движении с помощью костылей в течение 3 мес, заниматься ЛФК.

Данный клинический случай (рис. 3) демонстрирует компромиссный путь для уменьшения времени оперативного пособия и объема кровопотери за счет отказа от расширенной остеотомии большого вертела или бедренной кости, необходимой для вынужденного удаления стабильного остеоинтегрированного бедренного компонента. Последнее было бы крайне нежелательно не только из-за лишней травматизации, но и учитывая молодой возраст пациентки (никогда не известно, сколько будет служить новый бедренный компонент, так как известно, что каждая дополнительная замена ухудшает качество кости и прогноз выживаемости имплантата).

 

Рис. 3. Рентгенограмма той же пациентки после ревизионной операции.

Fig. 3. X-ray of the same patient after revision surgery.

 

Конечно, существуют оригинальные инструменты для удаления заклинившей детали. Однако их применение —достаточно грубая манипуляция, которая может, как и остеотомия, повысить вероятность осложнений, таких как перипротезные переломы бедренной кости, инфекция из-за увеличения продолжительности вмешательства. Так, в литературе приводятся следующие показатели этих осложнений в разных анализируемых группах — 25% (5 из 20 операций) в группе с заклинившим адаптером против 8% (4 из 50) при легко удаленной модульной головке. Нельзя забывать и о возможности повреждений конуса шейки бедренного компонента при технически сложном снятии адаптера, которые могут все же потребовать удаления «ножки» [6].

Кроме того, этот пример отражает порочность широко распространенной практики, при которой пациенты вынуждены обращаться за повторной хирургией не в учреждение, где проводилось первичное вмешательство, а в другие, которые могут работать с другими производителями, и, соответственно, не иметь необходимого оригинального инструментария и комплектующих. Необходима преемственность в оказании помощи в рамках одного лечебного учреждения, где больные должны постоянно наблюдаться и получать все виды помощи по мере необходимости.

Столкнувшись с этой ситуацией, мы присоединяемся к мнению коллег, что «золотым стандартом» в настоящее время могут являться пары трения металл— полиэтилен и керамика—полиэтилен [1].

Об авторах

Н. В. Загородний

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

Email: cito@cito-priorov.ru

член-корр. РАН, доктор мед. наук, проф., зав. отделением эндопротезирования, директор

Россия, Москва

О. А. Кудинов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

Email: cito@cito-priorov.ru

к.м.н., врач травматолог-ортопед

Россия, Москва

Д. Б. Аюшеев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

Email: cito@cito-priorov.ru

врач травматолог-ортопед

Россия, Москва

К. Д. Шельпяков

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: cito@cito-priorov.ru

врач травматолог-ортопед

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы