Prevention of Venous Thromboembolic Complications in Wounded with Gunshot Femur Fractures

Full Text

Введение. Доля пострадавших с ранениями и травмами конечностей в локальных вооруженных конфликтах составляет 47,9-53,3% и не имеет тенденции к снижению [1]. У раненых с огнестрельными переломами костей нижних конечностей частота выявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) достигает 75% [2, 3]. В 85% случаев ТГВНК протекает бессимптомно, а у 5,7-9,3% пострадавших является причиной ТЭЛА [4-6]. Рецидив ТЭЛА возникает в 14% случаев [7]. Показатель летальности, обусловленной ТЭЛА, после хирургических, травматологических и ортопедических операций варьирует от 1,4 до 78% [8-10]. В стационарах хирургического профиля необходимые мероприятия по профилактике ВТЭО проводят всего у 25,9% пациентов [11]. Неуменьшающееся число раненых, высокая частота ВТЭО, трудности диагностики венозных тромбозов у раненых ввиду бессимптомного течения, отсутствие стандартизированных алгоритмов проведения профилактических мероприятий у данной категории больных определяют актуальность данной проблемы [12]. Цель работы: анализ и усовершенствование методов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у раненых с огнестрельными переломами бедренной кости в условиях боевых действий. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Проведен анализ результатов лечения 128 раненых с огнестрельными переломами бедренной кости в период с 2000 по 2013 г. в медицинском отряде специального назначения Внутренних войск МВД России, Главном клиническом госпитале МВД России и Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России. Все раненые - мужчины, средний возраст которых составил 27,3±7,8 года. Минно-взрывные ранения были у 52 (40,6%) раненых, пулевые - у 76 (59,4%). Все раненые были доставлены на этап оказания квалифицированной медицинской помощи (КМП) в сроки от 20 мин до 2 сут с момента получения ранения. Из них 4 (3,1%) раненых доставлены в течение 20-30 мин, 64 (50%) - 30-60 мин, 51 (39,8%) - 1-2 ч, 8 (6,3%) - в течение 1 сут и 1 (0,8%) - в течение 2 сут с момента ранения. Срок нахождения на этапе КМП составил 3,3±1,2 сут, продолжительность лечения на этапе специализированной медицинской помощи (СМП) - 51,5±11,2 сут. Семнадцати (13,3%) военнослужащим СМП была оказана в городских больницах с последующим, после стабилизации состояния, переводом в военно-медицинские лечебные учреждения. При поступлении у 125 (97,7%) раненых был диагностирован травматический шок, из них шок I степени у 23 (18%), II - у 44 (34,4%), III - у 57 (44,5%), IV - у 1 (0,8%) раненого. Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П(ОР) соответствовала 4,67±1,72 балла, по шкале ISS - 11,97±4,12 балла. Изолированные огнестрельные ранения с переломами бедренной кости были у 85 (66,4%) раненых, сочетанные - у 43 (33,6%; табл. 1, 2). Огнестрельные ранения бедра сочетались с ранениями головы у 12 (9,4%) человек, с ранениями шеи у 2 (1,6%), с ранениями груди у 9 (7%), с ранениями живота у 13 (10,2%), с ранениями позвоночника у 2 (1,6%), с ранениями верхних конечностей у 22 (17,2%), с ранением нижних конечностей у 11 (8,6%). Ранения магистральных сосудов выявлены у 7 (5,6%) поступивших, повреждение седалищного нерва с развитием неврологической симптоматики - у 9 (7%) раненых. При поступлении раненых на этап КМП и возможности экстренной эвакуации в госпиталь на этап СМП проводили транспортную иммобилизацию конечности шиной Дитерихса, лестничными шинами или гипсовыми лонгетами. При наличии признаков посттравматической компрессии или повреждения сосудисто-нервного пучка выполняли стабилизацию отломков аппаратом внешней фиксации (табл. 3). Основным методом лечения огнестрельных переломов бедренной кости являлся остеосинтез в аппаратах внешней фиксации различных модификаций. При поступлении раненого с этапа КМП с наложенным аппаратом внешней фиксации на этапе СМП осуществляли его регулировку или перемонтаж. В одном случае ткани конечности были признаны нежизнеспособными, что потребовало выполнения ампутации на уровне верхней трети бедра. При краевых огнестрельных переломах оперативное вмешательство на кости не проводили (табл. 4). В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО [13] все раненые были отнесены к группе высокого риска развития ВТЭО, а у 84,4% раненых выявлено более трех факторов риска развития венозного тромбоза. В зависимости от объема мероприятий, направленных на профилактику ВТЭО, было выделено две группы пострадавших. В основную группу вошли 70 (54,7%) раненых в возрасте от 19 до 44 лет со средней массой тела 83,2±5,7 кг, которым на этапе КМП проводилась фармакопрофилактика нефракционированным гепарином (НФГ) по 2500-5000 МЕ 3-4 раза в сутки в течение 1-6 дней до момента эвакуации. На этапе СМП комбинированная профилактика ВТЭО состояла из механических (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия) и фармакологических методов. Раненым назначали гепарины различной молекулярной массы в течение всего времени пребывания в стационаре (47,1±9,5 сут): НФГ по 5000 МЕ 4 раза в сутки подкожно или низкомолекулярные гепарины (НМГ): надропарин кальция (фраксипарин) 5700 МЕ (0,6 мл) 1 раз в сутки; эноксапарин натрия (клексан) 6000 МЕ (0,6 мл) 1 раз в сутки; дальтепарин натрия (фрагмин) 7500 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки. В связи с отсутствием возможности определения активности Ха-фактора дозу НМГ рассчитывали по массе тела раненого, указанной в медицинской книжке, и округляли в соответствии с рекомендациями в инструкциях фирм-производителей. Наличие дефектов кожных покровов после множественных огнестрельных осколочных ранений конечностей ограничивало использование механических методов профилактики. Перемежающаяся пневмокомпрессия была проведена 18 (14%) раненым. Процедуры выполняли ежедневно 2-3 раза в сутки до момента активизации, длительность курса составила в среднем 23,1±5,3 дня. Целью электромиостимуляции мышц голеней было улучшить работу мышечно-венозной помпы (МВП), уменьшить патологическую венозную емкость и повысить коэффициент полезного действия МВП. Процедуры были проведены 14 (10,9%) раненым с изолированными огнестрельными ранениями бедра с помощью аппарата Veinoplus DVT ежедневно по схеме продолжительностью до 20 мин в течение 18,3±4,1 дня. В контрольную группу вошли 58 (45,3%) раненых в возрасте от 19 до 37 лет со средней массой тела 81,1±9,2 кг, которым на этапе КМП профилактика ВТЭО не проводилась. На этапе СМП они получали фармакопрофилактику согласно клиническим рекомендациям [12]: надропарин кальция (фраксипарин) по 2850 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки; эноксапарин натрия (клексан) по 4000 МЕ (0,4 мл) 1 раз в сутки; дальтепарин натрия (фрагмин) по 2500 МЕ (0,2 мл) 1 раз в сутки в течение 16-20 дней с момента госпитализации. Антиагрегантная терапия препаратом трентал в дозе 5 мл в сутки внутривенно капельно была проведена 15 (21,4%) раненым основной группы и 12 (20,7%) - контрольной в период с 5-е по 12-е сутки лечения. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) сосудов выполняли на аппаратах экспертного класса с использованием линейных датчиков частотой от 5 до 12 МГц. Кроме того, в работе использовали мобильный ультразвуковой сканер MicroMaxx («Sonosite», США). Ангиосканирование вен конечностей проводили при поступлении в госпиталь и через 5-7 дней в последующем, а также перед оперативным вмешательством и в послеоперационном периоде. При выявлении венозных тромбозов УЗАС осуществляли 1 раз в 2-3 дня. Контроль за проводимой антитромботической профилактикой на этапах лечения раненых выполняли путем оценки системы гемостаза с исследованием тромбоцитарного звена и коагуляционной активности. Первым этапом считали 1-2-е сутки после ранения, II - 4-5-е сутки, что в большинстве случаев соответствовало поступлению раненого на этап СМП, III - 9-10-е сутки, IV - 14-15-е сутки, V - 19-20-е сутки, VI - 29-30-е сутки, VII - 35-е сутки и более стационарного лечения. Протокол гемостазиологического обследования раненых включал: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время в виде международного нормализованного отношения (МНО), тромбиновое время, концентрацию фибриногена, содержание растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ), концентрацию D-димеров, активность антитромбина III (АТ-III) и протеина С, XIIа-зависимый фибринолиз, агрегационную активность тромбоцитов, определяемую турбудиметрическим методом с использованием в качестве индукторов ристоцетина и АДФ, этаноловый тест. Кроме того, был изучен аллельный ДНК-полиморфизм генов, принимающих участие в процессе тромбообразования, с использованием технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ПЦР-продукта. Исследован аллельный полиморфизм генов, которые были условно разделены на 3 группы: 1) гены, кодирующие компоненты плазменного звена гемостаза: факторы свертывания крови I, II, V, XII, ингибитор активатора плазминогена типа I - PAI-1; 2) гены, кодирующие компоненты тромбоцитарных рецепторов, опосредующих процессы адгезии и агрегации кровяных пластинок: HPA-1, HPA-2, тромбоцитарный рецептор АДФ P2Y12; 3) гены компонентов, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции: GpIa C677T (MTHFR). Перечень исследуемых гемостазиологических тестов определяли в зависимости от показаний. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Ехсеl-2010, STATISTICA-7.0, Биостатистика для Windows (Мiсгоsоft/Windows-7). Для оценки достоверности между величинами использовали t-критерий Стьюдента, методы непараметрической статистики. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Ни у одного из пострадавших до ранения клинических признаков венозного тромбоза выявлено не было. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей по данным УЗАС диагностирован у 51 (39,8%) раненого (табл. 5). При других видах оперативного лечения ТГВНК не выявлено. Несмотря на то что частота тромботических осложнений у раненых основной группы по сравнению с контрольной группой была ниже (OR=0,3027; 95% Cl 0,1446-0,6335; p=0,0015), все же данный показатель остается высоким (27,1%), что может свидетельствовать о недостаточности применяемых в настоящее время мер для профилактики ВТЭО у раненых с огнестрельными переломами бедренной кости. Тромбозы вен бедра чаще диагностировали на II-III этапах исследования, тромбозы вен голени - на IV. У 4 (3,2%) раненых с тромбозом вен бедра поврежденной конечности был выявлен тромбоз вен контралатеральной конечности (рис. 1). У раненых с огнестрельными переломами бедренной кости преобладали окклюзирующие тромбозы вен бедра (46,1%) и голени (42,3%). Среди неокклюзирующих венозных тромбозов (34,6%) в 3 (5,8%) случаях была выявлена нефиксированная верхушка тромба длиной до 7 мм, трансформировавшаяся, по данным динамического наблюдения, в пристеночный тромб. Остальные тромбозы имели пристеночный характер (табл. 6). Нарушение тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза было выявлено у 45 (64,3%) раненых основной и 49 (84,5%) - контрольной группы. Активированное частичное тромбопластиновое время определяли у пострадавших, получавших НФГ: у раненых основной группы оно составило в среднем 45,6±4,1, контрольной группы - 40,8±3,6 (p<0,05). Полученные результаты указывают на недостаточность гепаринизации у раненых обеих групп [14]. Также низкие показатели АЧТВ на фоне гепаринопрофилактики могут быть связаны с резистентностью к гепарину, более выраженной у раненых основной группы, связанной с дефицитом АТ-III, ускоренным выведением гепарина, повышением концентрации фибриногена либо резистентностью, вызванной лекарственными препаратами [15]. Показатели МНО у пострадавших основной и контрольной групп составили в среднем 1,3±0,1 и 1,2±0,3 соответственно (p>0,05). Показатели содержания фибриногена и тромбинового времени в группах статистически значимо не различались. Продолжительность XIIa-зависимого фибринолиза составила в среднем 12,8±2,5 мин у пострадавших основной группы и 14,1±3,5 мин - контрольной. Увеличение агрегационной активности тромбоцитов с наличием гиперагрегации было выявлено у 52 (74,3%) и 54 (93,1%) пострадавших основной и контрольной группы соответственно. Изучение коагуляционного гемостаза показало, что активация системы свертывания крови происходила за счет повышения тромбинемии и снижения активности естественных антикоагулянтов: АТ-III, протеина С. В основной группе снижение активности АТ-III выявлено в 15,7% случаев, протеина С - в 11,4%, в контрольной группе - в 46,6 и 15,5% случаев соответственно. Анализ полученных результатов позволил выявить наличие предрасположенности к развитию тромботических осложнений с первых суток после получения ранения (рис. 2. Как видно на рис. 2, 3, снижение активности АТ-III и протеина С на I этапе наблюдения имело место у раненых обеих групп. На II-V этапах у больных с венозными тромбозами отмечено значительное потребление АТ-III и протеина С, связанное с процессом тромбообразования, и возвращение показателей к норме у раненых без тромбоза. Снижение активности АТ-III и протеина С на VI этапе наблюдения у раненых с ТГВНК может быть связано с увеличением их потребления на фоне отмены у большинства пациентов фармакологической профилактики, несмотря на сохраняющуюся тромбинемию. Максимальные значения РКФМ в обеих группах отмечены на II этапе наблюдения и составили 11,2±3,1 мг% для раненых основной группы и 14,1±4,3 мг% - контрольной. Дальнейшее уменьшение показателей в обеих группах на этапах наблюдения связано с проведением профилактики ВТЭО. Завершение фармакопрофилактики на VI этапе у пациентов контрольной группы привело к увеличению показателей РКФМ на VII этапе наблюдения, что свидетельствует о наличии тромбинемии на 30-е сутки после ранения (рис. 4). Анализ результатов исследования D-димера не выявил значимых различий показателей раненых обеих групп на большинстве этапов наблюдения (рис. 5). Максимальные значения D-димера констатировали на II этапе наблюдения, они составили 923,2±83,4 и 1027,1±115,4 у раненых основной и контрольной группы соответственно. На VII этапе наблюдения отмечено замедление нормализации показателей D-димера у пациентов контрольной группы, что может быть связано с отменой фармакопрофилактики. Аллельный полиморфизм генов был изучен у 21 раненого основной группы. У 19 (90,5%) из них выявлено от 1 до 4 генетических мутаций, увеличивающих риск возникновения ВТЭО. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностирован у 13 (61,9%) раненых, имеющих генетические дефекты системы гемостаза. Летальный исход констатирован у 2 (1,6%) раненых контрольной группы с повреждением обеих нижних конечностей: у одного - внезапная смерть на 32-е сутки лечения (ТЭЛА), у другого - на 8-е сутки лечения на этапе КМП. Вскрытие не проводилось по религиозным мотивам. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии клинически диагностирована у 1 (0,8%) раненого контрольной группы на 6-е сутки после ранения. Выводы 1. Частота ТГВНК у раненых с огнестрельными переломами бедренной кости составляет 39,8%, ТЭЛА - 1,6%. 2. Предложенная схема профилактики ВТЭО раненым с огнестрельными переломами бедренной кости, включающая применение НФГ по 5000 МЕ 4 раза в сутки подкожно или НМГ: надропарина кальция 5700 МЕ (0,6 мл); эноксапарина натрия 6000 МЕ (0,6 мл); дальтепарина натрия (фрагмин) 7500 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки в сочетании с механическими методами профилактики с первого дня после получения ранения и в течение всего срока нахождения в стационаре (47,1±9,5 сут) позволила уменьшить количество венозных тромбозов на 28,1% по сравнению с группой раненых, получавших тромбопрофилактику согласно клиническим рекомендациям. 3. Изучение системы гемостаза выявило развитие тромбинемии с первого дня после получения ранения, сохранявшейся в течение 30 сут лечения и требующей длительной коррекции для предотвращения ВТЭО. 4. Наличие у 61,9% раненых с ТГВНК генетических дефектов системы гемостаза указывает на перспективность исследования наследственных тромбофилий для прогнозирования развития ВТЭО.

About the authors

V. F Zubritskyi

Main Military Clinical Hospital, Moscow

A. P Koltovich

Main Military Clinical Hospital, Moscow

K. N Nikolaev

Central Military Clinical Hospital № 3

Email: jonsurgeon@gmail.com

S. I Kapustin

Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, St. Petersburg, Russia

S. N Dvortsevoy

Main Military Clinical Hospital, Moscow

A. V Vardanyan

I. A Borodin

References

Supplementary files