Ранние результаты реверсивного эндопротезирования плечевого сустава при опухолевом поражении плечевой кости

Полный текст

Первичные злокачественные опухоли костей составляют от 0,2 до 2% от всех злокачественных новообразований [1]. По морфологическому строению наиболее часто встречаются остеосаркома (55-63%), хондросаркома (17-25%) и опухоли семейства саркомы Юинга (8-15%) [2, 3]. Кроме того, в кости часто метастазируют другие солидные опухоли. Поражение скелета выявляется у 65-73% больных раком молочной железы, у 56-68% - раком предстательной железы и у 30-36% - раком легкого [4-6]. Первичные злокачественные и метастатические опухоли костей могут поражать любой сегмент скелета, но чаще всего локализуются в метадиафизах бедренной, плечевой и большеберцовой костей [7, 8]. Основными клиническими проявлениями опухолевого поражения костей являются боль, нарушение функции конечности и, как следствие, снижение качества жизни больного. До 70-х годов прошлого столетия при опухолевом поражении костей конечностей операцией выбора являлась ампутация или экзартикуляция [9]. Благодаря совершенствованию хирургической техники, развитию анестезиологического пособия и антибактериальной терапии у пациентов с опухолевым поражением длинных костей стало возможным проведение органосохранного оперативного лечения с использованием металлоимплантатов. В современной онкоортопедии стандартом оперативного лечения этой категории больных является сегментарная резекция кости с онкологическим эндопротезированием [2, 10, 11]. При выполнении подобных операций на костях и суставах нижней конечности частота возникновения значимых послеоперационных осложнений, таких как инфицирование или вывих эндопротеза и развитие асептической нестабильности, не превышает 5-10%, и у большинства больных после операции удается достичь хорошего функционального результата и социальной адаптации [2, 12-15]. При опухолевом поражении длинных костей верхней конечности риск развития послеоперационных осложнений также невысок и не превышает 3%, однако функциональные результаты значимо хуже [2]. Основные причины этого - частая травматизация подмышечного нерва в стремлении достигнуть максимального радикализма операции, удаление в блоке с опухолью массива отводящих мышц плечевого сустава с последующим нарушением их функции, недостаточная конгруэнтность головки эндопротеза поверхности плечевого отростка лопатки [16-18]. Не так давно при онкологическом эндопротезировании плечевого сустава применяли только так называемые анатомические металлоимплантаты, головка которых фиксировалась к плечевому отростку лопатки и акромиону при помощи биосинтетической манжеты, к которой реимплантировались фрагменты резецированных мышц. Подобная методика позволяла добиться адекватной стабильности в оперированной конечности, однако у большинства больных после операции наблюдалось значимое ограничение отведения и поднятия оперированной конечности в плечевом суставе из-за недостаточной конгруэнтности головки эндопротеза и суставной поверхности плечевого отростка лопатки [2, 18]. С изобретением и внедрением в ортопедию и онкоортопедию модифицированной реверсивной («обратной») конструкции эндопротеза плечевого сустава со стабилизированной суставной площадкой, которая фиксируется к плечевому отростку лопатки, и суставной впадиной, находящейся на головке эндопротеза, стало возможным в послеоперационном периоде не только обеспечивать необходимую стабильность искусственного сустава, но и значимо повысить мобильность оперированной конечности в нем [19, 20]. Вышеизложенное свидетельствует о перспективности использования в онкоортопедии реверсивных эндопротезов плечевого сустава как метода оперативного лечения пациентов с опухолевым поражением плечевой кости, позволяющего достичь адекватных онкологических и функциональных результатов. Цель настоящего исследования - проанализировать онкологические и функциональные результаты применения анатомических и реверсивных эндопротезов плечевого сустава у больных с опухолевым поражением проксимального отдела плечевой кости. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ С января 2006 г. по июнь 2014 г. оперативное лечение в объеме проксимальной резекции плечевой кости с эндопротезированием плечевого сустава проведено 42 пациентам с опухолевым поражением проксимального отдела плечевой кости. В зависимости от типа установленного металлоимплантата больные были разделены на две группы. Анатомический эндопротез (1-я группа) был установлен 28 пациентам (13 мужчин и 15 женщин, средний возраст 32±4 года), реверсивный эндопротез (2-я группа) - 14 больным (6 мужчин и 8 женщин, средней возраст 38±3 года). Первичные опухоли костей были диагностированы у 19 (68%) больных 1-й группы и у 12 (86%) - 2-й. Распределение больных в зависимости от морфологической принадлежности опухоли и типа выполненной операции представлено в табл. 1. В 1-й группе у 6 больных первичными злокачественными опухолями клиническая стадия процесса установлена как Ia, у 2 - Ib, у 1 - IIa и у 5 - IIb, во 2-й группе - у 2, 2, 1 и 4 соответственно. Операции у пациентов с метастатическим поражением плечевой кости выполняли только при солитарном поражении. На этапе предоперационного планирования всем пациентам проводили компьютерную томографию (КТ) легких, УЗИ брюшной полости, печени, регионарных зон, области поражения и сосудов нижних конечностей, остеосцинтиграфию, стандартное рентгеновское исследование пораженной плечевой кости с двух проекциях. При наличии клинических признаков вовлечения магистрального сосудисто-нервного пучка выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ). Верификацию диагноза у всех пациентов с первичными злокачественными опухолями костей перед операцией проводили морфологически, у больных с метастатическим поражением плечевой кости морфологически (8 больных) и цитологически (3). Больным с первичными опухолями низкой степени злокачественности (GI) выполняли только оперативное вмешательство. Пациентам с заболеванием, соответствующим GII и GIII, проводили комбинированное лечение согласно протоколам, утвержденным в МНИОИ им. П.А. Герцена. Все операции выполняли под интубационным наркозом. У всех пациентов 1-й группы был реализован передний дельтопекторальный доступ и проведены внутрисуставные резекции с отсечением сухожилия дельтовидной мышцы у места прикрепления к плечевой кости. Во 2-й группе у 6 (43%) больных использовали модифицированный заднемедиальный доступ Campbell - Anderssen. Этот доступ, по нашему мнению, с учетом всех онкологических принципов, позволяет более экономно выполнять резекцию дельтовидной мышцы плеча, сохранить ее иннервацию и прикрепление к плечевой кости, является оптимальным при небольших объемах мягкотканного компонента опухоли [21]. У остальных пациентов был использован передний дельтопекторальный хирургический доступ. Как видно из табл. 2, у наибольшего числа пациентов как 1-й, так и 2-й группы иссечение волокон дельтовидной мышцы было минимальным и затрагивало только область биопсии. Резекция акромиального пучка дельтовидной мышцы проведена у меньшего числа больных - в 27 и 28% наблюдений соответственно. Дельтовидная мышца была резецирована субтотально у 11% больных 1-й группы и у 7% - 2-й. Пластическое формирование ложа эндопротеза перемещенным торакодорсальным лоскутом было проведено у 1 больного 2-й группы. В целом распределение пациентов в зависимости от степени резекции дельтовидной мышцы в обеих группах было сопоставимым. Уровень резекции определяли на этапе предоперационного планирования по результатам стандартной рентгенографии, КТ и МРТ. Протяженность резекции составила в среднем 100 мм от оси вращения сустава. После удаления макропрепарата с опила плечевой кости осуществляли забор костного мозга для срочного цитологического исследования и определения радикальности костной резекции. Для придания стабильности и лучшего формирования ложа эндопротеза во всех случаях имплантат укрывали биосинтетической манжетой, к которой подшивали края резецированных мышц. Рану ушивали послойно, в ложе эндопротеза оставляли дренаж на 1-2 сут. В послеоперационном периоде назначали профилактическую антикоагулянтную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Все больные были активизированы на 1-2-е сутки после операции. Функциональную реабилитацию проводили соответственно установленному типу эндопротеза. При имплантации анатомического эндопротеза оперированную конечность фиксировали отводящей шиной на срок до 2-3 мес. После установки реверсивного эндопротеза иммобилизацию конечности шиной осуществляли в течение 23-30 дней. С целью предотвращения развития мышечных контрактур и достижения адекватного функционального результата назначали лечебную физкультуру и специальную гимнастику. После окончания лечения пациента оставляли под динамическим наблюдением. Первые три года кратность контрольного обследования для выявления возможного прогрессирования заболевания составляла 1 раз в 3 месяца, в следующие 5 лет - каждые 6 месяцев, далее один раз в год. РЕЗУЛЬТАТЫ Функциональные результаты после операции оценивали по шкале MSTS [22]. Для удобства восприятия показатель MSTS в диапазоне 80-100% был принят за отличный функциональный результат, 60-80% - за хороший, 40-60% - за удовлетворительный и менее 40% - за неудовлетворительный (рис. 1). У большинства пациентов, которым проведено реверсивное эндопротезирование плечевого сустава, удалось достигнуть отличного (43%) и хорошего (43%) функциональных результатов, в то время как у больных с анатомическими эндопротезами отличных результатов получено не было, а хороший функциональный результат констатировали значительно реже - в 11% наблюдений. В целом функциональный статус больных после реверсивного эндопротезирования оказался на 75% лучше, чем в группе пациентов, которым был установлен анатомический эндопротез (рис. 2). Онкологические результаты. Под наблюдением находилось 42 пациента, выбывших из-под наблюдения не было. По результатам планового морфологического исследования у 1 больного после анатомического эндопротезирования диагностирован положительный (индекс R1) край резекции опухоли по мягким тканям. У всех остальных пациентов обеих групп операции были радикальными (индекс R0). Средний период наблюдения в 1-й группе составил 26 (14-82) мес. За это время прогрессирование заболевания констатировано у 6 (22%) больных. Из них у 5 диагностировано метастатическое поражение легких, у 1 больной возник местный рецидив, по поводу которого проведено оперативное лечение в объеме межлопаточногрудного вычленения. От прогрессирования заболевания умерло 4 больных. Средняя продолжительность наблюдения во 2-й группе составила 10 (6-24) мес. Прогрессирование процесса выявлено у 3 (21%) больных: у 2 пациентов диагностированы метастазы в легкие, у 1 - местный рецидив с метастатическим поражением легких. За период наблюдения от прогрессирования заболевания скончался 1 больной. Небольшое количество пациентов и непродолжительные сроки наблюдения пока не позволяют делать однозначных заключений. Однако анализ имеющихся данных значимых различий в онкологических результатах пациентов, которым было выполнено анатомическое или реверсивное эндопротезирование, не выявил. Осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 2 (7%) пациентов 1-й группы: Это были: инфицирование ложа эндопротеза и вывих головки эндопротеза. Больному с инфицированным ложем эндопротеза металлоимплантат был удален. Реэндопротезирование не проводилось по причине сохранения инфекции в ложе металлоимплантата по результатам бактериологического исследования на протяжении 14 мес после удаления эндопротеза. Больному с вывихом головки эндопротеза корригирующее хирургическое лечение также не выполнялось ввиду отсутствия значимой отрицательной клинической динамики на фоне вывиха (рис. 3). Во 2-й группе за период наблюдения осложнений после проведенного лечения не выявлено. ОБСУЖДЕНИЕ Основные цели органосохранного оперативного лечения больных с опухолевым поражением длинных костей - обеспечить максимальный радикализм во время операции и достичь адекватных функциональных и эстетических результатов с целью улучшение качества жизни больного. Если на современном уровне развития хирургии, анестезиологии выполнить органосохранные операции в радикальном объеме удается более чем у 90% больных с опухолевым поражением костей [23, 24], то обеспечить максимально высокий функциональный статус прооперированной конечности в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. По данным зарубежной литературы, широко используемые до настоящего времени анатомические эндопротезы плечевого сустава у больных с опухолевым поражением проксимального отдела плечевой кости имеют ряд недостатков. Так, G. Gosheger и соавт. [2, 18], проанализировав данные 39 пациентов, установили, что головка анатомического эндопротеза в большинстве случаев не конгруэнтна суставной поверхности плечевого отростка лопатки, что обусловливает значимое нарушение движения в сформированном суставе при отведении и поднятии плеча вверх и не обеспечивает необходимой стабильности. По мнению [25], биосинтетическая манжета, фиксирующая эндопротез к лопатке, увеличивает стабильность сустава и снижает риск инфекционных осложнений, но на увеличение объема движений в нем значимо не влияет. Опыт ряда зарубежных клиник, использующих реверсивные системы модульного эндопротезирования плечевого сустава у больных с опухолевым поражением проксимального отдела плечевой кости, свидетельствует о возможности получить лучшие по сравнению с анатомическим эндопротезированием функциональные результаты при сопоставимой частоте осложнений. По нашим данным, использование «обратного» эндопротеза у данной категории больных улучшает функциональные исходы операции на 75%, при этом развития осложнений нам удалось избежать. Таким образом, полученные нами первичные, хотя и немногочисленные, но все же обнадеживающие данные, а также результаты других клиник указывают на перспективность применения реверсивного эндопротезирования из заднемедиального доступа у больных с опухолевым поражением проксимального отдела плечевой кости в онкоортопедической практике.

Об авторах

В. Ю Карпенко

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, РФ

канд. мед. наук, старший науч. сотр. группы опухолей костей и мягких тканей, отдела хирургического лечения опухолей центральной нервной и костно-мышечной систем

Виталий Андреевич Державин

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, РФ

Email: osteosa@yandex.ru
кандидат мед. наук, научные сотрудник группы опухолей костей и мягких тканей, отдела хирургического лечения опухолей центральной нервной и костно-мышечной систем; Тел.: +7 (926) 389-31-17. 127562, Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3

А. В Бухаров

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, РФ

кандидат мед. наук, научные сотрудник группы опухолей костей и мягких тканей, отдела хирургического лечения опухолей центральной нервной и костно-мышечной систем

Т. В Данилова

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, РФ

канд. биол. наук, ученый секретарь

М. С Андреев

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, РФ

очный аспирант группы опухолей костей и мягких тканей, отдела хирургического лечения опухолей центральной нервной и костно-мышечной систем

Список литературы

Дополнительные файлы