О вывихах малоберцовых сухожилий

Полный текст

Вывихи малоберцовых сухожилий в отечественной литературе освещаются нечасто [1]. Согласно данным зарубежных исследователей [2-4], они возникают преимущественно у спортсменов и людей физического труда. Однако существует еще одна категория пациентов - люди, перенесшие высокоэнергетические повреждения (пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях или при падении с высоты (кататравма)), у части из которых наряду с переломами одной или обеих пяточных костей встречаются и вывихи малоберцовых сухожилий. Описания подобных клинических наблюдений у отечественных ортопедов-травматологов мы не встретили. Указанная травма проходит незамеченной, под флагом манифестирующей основной травмы. Для большинства специалистов, как и для нас в период набора опыта, эта ситуация является случайной находкой при выполнении операций подтаранного артродеза. Сейчас мы выявляем эту патологию пальпаторно при первичном осмотре; подтвердить диагноз можно данными УЗИ (рис. 1). В период с 2010 по 2015 г. нами было проведено 72 подтаранных артродеза у пациентов с последствиями переломов пяточной кости со смещением отломков и клиникой посттравматического деформирующего артроза подтаранного сустава. Среди них вывихи малоберцовых сухожилий встретились у 7 больных. Считаем целесообразным привести одно из наших клинических наблюдений в связи с увеличивающимся интересом ортопедов к хирургии стопы и ростом числа выполняемых подтаранных артродезов [1-3]. П а ц и е н т К., 30 лет. 17.10.12 получил кататравму в результате падения с высоты 6-го этажа. Первая помощь оказана в больнице г. Горячий Ключ. В Краснодаре произведена закрытая ручная репозиция правой пяточной кости, фиксация перелома винтами. Послеоперационный период протекал с осложнениями (локальное нагноение), потребовавшими удаления конструкции. Дальнейшее лечение консервативное: антибиотики, задние гипсовые лонгеты на обе стопы и голени, перевязки. Вставать на ноги начал через 4 мес после травмы. В июне 2013 г. направлен на консультацию в ЦИТО. Диагноз: консолидированные переломы обеих пяточных костей со смещением отломков, посттравматический деформирующий артроз обоих подтаранных суставов, болевой синдром больше справа (рис. 2, 3). Первым этапом в ЦИТО в июне 2013 г. был выполнен подтаранный артродез справа с фиксацией канюлированными винтами. В 2014 г. поступил для второго этапа лечения. Местный статус: кожные покровы обеих стоп и голеней слегка цианотичны, на правой стопе по наружному краю имеется послеоперационный рубец. При осмотре левой стопы в ходе выполнения тыльной флексии визуально и пальпаторно определялось смещение малоберцовых сухожилий подкожно на наружную лодыжку, на основании чего диагноз был дополнен: подтаранный анкилоз справа, посттравматический деформирующий артроз подтаранного сустава слева, закрытый застарелый вывих малоберцовых сухожилий левой стопы (рис. 4). 20.10.14 выполнена операция на левой стопе: подтаранный артродез с костной аутопластикой, вправление малоберцовых сухожилий. Техника операции. Произведен дугообразный разрез, огибающий наружную лодыжку, с выделением дистального отдела малоберцового нерва, проведением его мобилизации и блока раствором анестетика. Остро и тупо разъединены мягкие ткани. Отсечена в сагиттальной плоскости наружная часть «грушевидного» выпячивания смещенных отломков пяточной кости. Вскрыта и мобилизирована зона подтаранного сустава, резецированы суставные поверхности таранной и пяточной костей. Выполнены забор аутотрансплантата из подвздошного гребня, моделирование его с последующим позиционированием в зоне артродеза. Временная фиксация спицами, ЭОП-контроль, введение винтов. После завершения артродеза подтаранного сустава проведена ревизия и мобилизация малоберцовых сухожилий. Вывихнутые сухожилия находились в составе проксимального лоскута в рубцовом новообразованном сухожильном «псевдовлагалище» на наружной лодыжке (рис. 5, а). После его вскрытия (рис. 5, б) сухожилия были выделены. Для их фиксации мы использовали технику, подобную Azar [2]. Сформирован канал, огибающий сзади и снизу наружную лодыжку, создан поднадкостнично-рубцовый лоскут, сухожилия вправлены. Лоскут, играющий роль части удерживателя сухожилий сгибателей, чреcкостно фиксирован к наружной кортикальной стенке пяточной кости (рис. 5, в; рис. 6). Спицы удалены, рана отмыта и дренирована, послойно ушита. Заживление раны первичное. Мы считаем, что хирурги, проводящие подтаранный артродез, должны выполнять и операцию вправления малоберцовых сухожилий с их фиксацией во вновь сформированный анатомически схожий канал. В результате восстанавливается натяжение сухожилий, возвращенных в их анатомическое ложе - «под» и «за» наружную лодыжку, которая представляет собой блок, и, соответственно, восстанавливается тонус короткой и длинной малоберцовых мышц, что обеспечивает поддержание сводов стопы. Это, на наш взгляд, является и формообразующим элементом, и играет важную роль в восстановлении биобаланса сил, способствующих компенсации посттравматического плоскостопия. На это же направлено и низведение пяточного бугра при расклинивающем подтаранном артродезе с костной алло- или аутопластикой. Опускание точки прикрепления пяточного сухожилия вместе с костным фрагментом способствует восстановлению тонуса трехглавой мышцы голени (m. triceps sure). Формирующийся в результате этой операции костный анкилоз зоны подтаранного сочленения - один из факторов, обусловливающих исчезновение посттравматического болевого синдрома. Заключение. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что пациенты, перенесшие перелом пяточной кости, подлежат тщательному обследованию. При предоперационном планировании следует учитывать клинические проявления и данные методов лучевой диагностики (УЗИ, МРТ). Наш опыт показывает, что частота вывихов малоберцовых сухожилий среди пациентов с переломом пяточной кости может достигать 10%, поэтому реконструкция у них должна проводиться в полном объеме с использованием костных и мягкотканных хирургических методик.

Об авторах

Николай Александрович Корышков

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, РФ

Email: nik-koryishov@yandex.ru
доктор мед. наук, вед. науч. сотр., рук. группы патологии стопы и голеностопного сустава ЦИТО им. Н.Н. Приорова; Тел.: +7 (926) 908-51-86 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10, ЦИТО

А. С Ходжиев

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, РФ

аспирант ЦИТО им. Н.Н. Приорова

А. М Дзюба

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, РФ

врач-травматолог поликлиники ЦИТО им. Приорова

С. М Платонов

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, РФ

канд. мед. наук, врач травматолог БСМП им. Н.В. Соловьева

С. В Ларионов

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, РФ

канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ЯГМУ

А. О Щербаков

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, РФ

канд. мед. наук, доцент кафедры нормальной физиологии с биофизикой ЯГМУ

Список литературы

Дополнительные файлы