Можно ли считать вентральную динамическую коррекцию новым стандартом хирургического лечения идиопатического сколиоза у пациентов с завершённым и завершающимся ростом? Ретроспективный моноцентровой анализ отдалённых результатов

Полный текст

Основной текст

Введение

Золотым стандартом хирургического лечения идиопатического сколиоза (ИС) является задний спондилодез с использованием ригидных металлоконструкций. Данная процедура позволяет эффективно скорригировать деформацию и предотвратить ее прогрессирование [1]. Но в последнее время вентральная динамическая коррекция сколиоза стала новым и популярным методом лечения ИС [2–7]. Основные преимущества заключаются в том, что используют малотравматичный межмышечный доступ, отмечается меньшая кровопотеря, и, вероятно, предотвращение сращения позвонков, что приводит к меньшему риску дегенерации смежных дисков. Учитывая использование вентрального доступа, сохранение задних мышц спины ведет к раннему восстановлению [8].

Техника вентральной динамической коррекции сколиоза [9–11] имеет два основных пути использования. Первое — это VBT (Vertebral body tethering) – динамическая коррекция растущего позвоночника, что применяется в качестве модуляции при идиопатическом сколиозе, когда ожидается значительный рост и, следовательно, постепенная коррекция деформации с течением времени, при этом не выполняют спондилодез. Этот термин был впервые предложен Crawford и Lenke [9]. Второй подход — вентральная коррекция  сколиоза (ASC, anterior scoliosis correction) с использованием того же инструментария, но некоторой модификацией техники в целях сохранения подвижности позвоночника в зоне фиксации [4, 12, 13]. ASC применяется у пациентов более взрослого возраста и высокой стадией тестов Риссера и Сандерса, а также большей степени сколиоза и меньшей мобильности искривления [12, 14]. Недавно опубликованные исследования сообщают об успешных результатах и небольшом количестве механических осложнений, когда вентральную динамическую коррекцию сколиоза выполняли ближе к концу завершения созревания скелета [15, 16]. Но большинство публикаций касаются именно детского возраста [16–20]. Мы изначально применяли ASC, из-за с высокого риска  осложнений, таких как разрыв корда и гиперкоррекция, у пациентов без выраженного потенциала роста [15, 21, 22]. Кроме того, есть данные, что у пациентов с тестом Сандерса ≤ 2 высокий риск чрезмерной коррекции, при 3 более предсказуемо, а при 4 и 5 еще меньше механических осложнений [15]. То есть у пациентов, которым не применяется подход динамической коррекции с модуляцией роста разрывы кордов встречаются реже. Имеющиеся первичные результаты вентральной динамической коррекции сколиоза у пациентов с завершенным и завершающимся ростом продемонстрировали эффективную коррекцию, низкое число осложнений и раннее возвращение пациентов к физической активности [8, 23].

Целью данного исследования является оценка рентгенологических и клинических данных результатов хирургического лечения идиопатического сколиоза у пациентов с завершенным и завершающимся ростом и периодом наблюдения более 2-х лет.

Материал и методы

Проведено ретропективное исследование 87 пациентов, которым была выполнена вентральная динамическая коррекция сколиоза. Критерии включение: динамическая коррекция сколиоза у пациентов с завершенным или завершающимся ростом (ASC), срок наблюдения ⩾ 2 лет.

В исследование были включены пациенты в возрасте от 14 до 42 лет без сохраняющего потенциала роста. Зрелость скелета оценивали по тесту Риссера, который должен был соответствовать ⩾3. Критерии исключения: врожденный, нейромышечный или синдромальный сколиоз; ригидные деформации (при бендинг или тракционном тесте деформация корригировалась меньше 50%), грудной кифоз более 40° и предшествующие операции на позвоночнике. Все операции ASC были выполнены опытным хирургом-ортопедом совместно с одним или двумя хирургами-ассистентами и слаженной хирургической бригадой.

Учитывали демографические параметры (Пол, возраст). Рентгенологические данные (угол Кобба до, после операции и больше 2 лет при самом последнем наблюдении, независимо от того, была ли проведена ревизия; рентгенологические данные контрольных осмотров через 6 и 12 месяцев в анализ включены не были, так как изучали именно отдаленные результаты), тип деформации по Lenke, тест Риссера, характер хирургического вмешательства, количество уровней фиксации, выполнение нуклеотомии для мобилизации, кровопотерю, время операции, осложнения во время всего периода наблюдения. Разрыв корда идентифицировался как изменение угла наклона винтов >5 гр. на рентгенограммах позвоночника в положении стоя. Функциональный результат оценивали с помощью анкеты SRS 22.

Статистическая разница рассчитывалась с помощью методов описательной статистики (рассчитывали среднее значение параметра, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значение). Для определения различий в параметрах между группами использовали U-критерий Манна–Уитни. Значение р менее 0,05 считалось статистически значимым.

Критерии успешности проведенного хирургическом вмешательстве были определены как удовлетворительная коррекция >50% от исходной деформации, отсутствие потери коррекции после 2-х летнего периода наблюдения, отсутствие подозрения на разрыв корда, отсутствие повторных хирургических вмешательств, связанные с различными осложнениями.

 

 

Особенности хирургической техники

Доступ осуществлялся через торакотомию (мини)/торакофренолюмботомию без удаления части ребра, как при классическом переднем спондилодезе. При операции на грудном отделе разрез выполняли в проекции 9-го межреберья. Данный подход позволяет выполнить установку винтов от Th8 до L1 и через 3 ребра выше для установки винтов в Th5, 6, 7 (на уровнях Th5,6 устанавливали по 1 винту). Плевру рассекали от переднебоковой поверхности тела каждого позвонка непосредственно перед головками ребер по всей длине планируемой фиксации. Сегментарные сосуды коагулировали.  К поясничному/грудопоясничному доступ выполняли, по верхнему краю 10-го ребра, с рассечением костохондрального сочленения. Для тораколюмбарного доступа разрез может быть продлен в направлении наружной косой мышцы живота примерно на 3-5 см кпереди. Длина разреза зависит от того, какая часть поясничного отдела позвоночника должна быть визуализирована. Далее стандартный забрюшинный доступ к позвоночнику с френотомией. После визуализации вершины деформации рентген-контроль уровней. Нуклеотомия для мобилизации выполнена в 49,3% случаях, осуществлялась путем рассечения фиброзного кольца и частичным удалением пульпозного ядра (Таблица 1, Рисунок 1).  

Таблица 1. Частота нуклеотомии для мобилизиации среди всех пациентов

Наличие нуклеотомии		Частота	Проценты
Количество пациентов с N уровнями нуклеотомии, в том числе:	0 уровней (нет)	28	47,4
	1 уровень	1	0,61
	2	3	4,9
	3	8	13,1
	4	8	13,1
	5	5	8,2
	6	1	1,6
	7	2	3,3
	9	2	3,3
	Всего	59	96,7
Пропущенные	Нет данных	3	4,9
Всего		61	100,0

Рисунок 1. Вид операционной раны после осуществления торакофренолюмботомии, выполнена нуклеотомия с целью мобилизации сколиотической доги в зоне планируемой фиксации.

 

Во всех случаях установлены винты Zimmer Dynesys диаметром 6 мм, покрытые гидроксиапатитом со степлами. Винты проводили под рентген-контролем, чтобы обеспечить правильное позиционирование и бикортикальную установку. Гибкий шнур-корд из полиэтилен-терефталата проводили снизу вверх через головки винтов, проведенных в тела позвонков. Коррекция позвоночника выполнялась вследствие сегментарного натяжения корда между позвонками, деротации и трансляции позвоночника, максимальной коррекции добивались на операционном столе.

Результаты

Характер операции и тип по Lenke

Динамическая коррекция грудного сколиоза у пациентов без значительного потенциала роста (ASC грудной) выполнена у 30 пациентов. ASC поясничного/грудопоясничного – 32 пациента, ASC с 2-х сторон – 13. Гибридная система (дорсальная ригидная коррекция грудного отдела и вентральная динамическая поясничного/грудопоясничного) установлена в 12 случаях. По классификации Lenke деформации были разделены следующим образом без учета модификаторов: Lenke 1 (правосторонний 18, левосторонний 7) Lenke 2 – 5, Lenke 3 – 19, Lenke 4 – 2, Lenke 5 (левосторонний 26, правосторонний 8), Lenke 6 – 2. Средняя кровопотеря при вентральном доступе 281,2±173 мл. Среднее время операции 174,8±42,3 мин.

Демографические данные

Из 87 пациентов: 4 мужчины (4,6 %) и 83 пациента женского пола (95,4%). По этиологии сколиотической деформации критерием включения был идиопатический сколиоз. Средний период наблюдения составил 2,2 года (от 2 до 3,2 лет). Средний возраст на момент операции составил 23,3 (от 14 до 43 лет).

 

Рентгенологические данные

Средний тест Риссера 4,42 (3-5). Среднее количество фиксированных уровней динамической системой составлял 7,25 ± 1,6 (диапазон от 5 до 12 уровней) Наиболее проксимальный уровень Th5, а самый дистальный L4.

Средний угол Кобба в группе ASC грудного отдела при первом послеоперационном исследовании составил 27,9° ± 5,3° и последнем наблюдении 25,2°± 6,9° по сравнению с дооперационным углом 62,4°±10,9° по данным статистического анализа (р<0,05).  У пациентов, которым выполнена операция по поводу поясничного/грудопоясничного сколиоза значимой потери коррекции также не выявлено (до операции 52,5°±8,4°, после операции 24,2°±12,4°, при отдаленном наблюдении 27,2°±11,6°(р<0,05)). 

Пациенты во всех группах не продемонстрировали значительной потери коррекции деформации в течение периода наблюдения, в том числе в группах с двухэтапным динамическим и гибридным подходом (Таблица 2).

Группы	Угол по Коббу до операции/после/при отдаленном наблюдении
ASC грудной – 30	до операции 62,4±10,9 после операции 27,9 ± 5,3 при отдаленном наблюдении 29,2± 6,9
ASC поясничный/грудопоясничный – 32	до операции 52,5±8,4 после операции 24,2±12,4 при отдаленном наблюдении 27,2±11,6
ASC с 2-х сторон – 13	грудной до операции 53,4±10,6 после операции 29,2±10,3 при отдаленном наблюдении 28,2±9,4 поясничный до операции 49,8±13,6 после операции 28,2±6,7 при отдаленном наблюдении 30,5±12,1
Гибрид (поясничный) – 11	до операции 57,4±7,9 после операции 22,9±12,3 при отдаленном наблюдении 24,2±8,0

 

Таблица 2. Рентгенологические данные по пациентам с разными видами динамической коррекции сколиоза на этапах наблюдения

 

При этом лучшего результата удалось достигнуть при коррекции как грудного, так и поясничного/грудопоясничного отдела (Рисунок 2).

 

Рисунок 2. Рентгенограммы пациентки до (а,г), сразу после вентральной динамической коррекция поясничного отдела (б,д) и на этапе наблюдения в 2 года после операции (в,е). Значимой потери коррекции не отмечается.

 

У пациентов наблюдалось выраженное улучшение всех предоперационных углов Кобба сразу после операции. Коррекция сохранялась у большинства пациентов при последующем наблюдении (незначительная потеря коррекции у 2-х пациентов).

Результаты опросника SRS -22

Средний балл SRS 22 составил до операции среди всех пациентов составил 77,9±4,5 и 90,6±5,5 после операции (р<0,05).

Результаты опросника SRS 22 при последнем осмотре по группам представлен в таблице 3.

Таблица 3. Результаты анкетирования SRS 22 при последнем наблюдении по группам

 

Показатель	ASC грудной – 30	ASC поясничный/грудопоясничный – 32	ASC с 2-х сторон – 13	Гибрид - 11
Функция	4.1±0.63	4,7±0,3	4,8±0,38	3,9±0,8
Боль	4.0±0.71	4,2±0,66	4,3±0,79	4,4±0,69
Психическая функция	4.4 ± 0.76	4,6± 0,42	4,6± 0,9	4,4± 0,45
Самовосприятие	3.94 ± 0.78	4,1±0,35	4,4±0,5	4,2±0,2
Удовлетворенность операцией	4.2 ± 0.64	4,3±0,77	4,3±0,6	4,2±0,74

Примечание. Статистически значимые (р <0,05) различия.

 

Существенных различий между группами в отношении боли, самооценки не отмечались, однако, показатели функции, удовлетворённости операцией и самовосприятия оказались выше в группе с коррекцией поясничного/грудопоясничного отдела.

Осложнения и ревизии

Ревизия была проведена 6 пациентам, несмотря на это у всех достигнут удовлетворительный результат. Встречались осложнения, связанные с доступом - легочные (гемоторакс, хилоторакс, пневмоторакс). Гемоторакс, потребовавший ревизии - 1 пациент. Хилоторакс в послеоперационном периоде отмечен у 2-х пациентов, который лечили консервативно диетой и октреотидом. Нейропатия наблюдалась у пациентов после коррекции поясничного/грудопоясничного отделов – ревизия 1 случай. Мальпозиция – ревизия 2 пациента. Некорректная установка винтов в L4, винт размером 45 мм вышел в область фораминального отверстия с противоположно стороны. Что сопровождалось клиникой радикулопатии и потребовало повторного хирургического вмешательства (Рисунок 3).

 

Рисунок 3. КТ пациентки 16 лет после выполнения вентральной динамической коррекции поясничного отдела позвоночника, отмечается наличие передней части винта области фораминального отверстия  L4-L5 с условием формирования компрессии корешка L4.

 

Разрыв корда – 2 случая после коррекции поясничного отдела позвоночника на наиболее дистальном уровне, где не выполняли нуклеотомию, без значительной потери коррекции повторного хирургического вмешательства (Рисунок 4).

 

Рисунок 4.  Фронтальные рентгенограммы позвоночника пациентки 32 лет после вентральной динамической коррекции поясничного отдела позвоночника на этапах наблюдения. Отмечается увеличение угла между головками винтов L3-L4 (уровень, где нуклеотомию не выполняли) через 12 месяцев с момента операции. Значимой потери коррекции нет, рекомендовано динамическое наблюдение.

 

 

 

Обсуждение

Основным подходам к хирургическому лечению ИС является дорсальная коррекция и фиксация позвоночника с формированием спондилодеза.  Но, основным недостатком этого метода является тотальное ограничение подвижности в зоне фиксации. Ятрогенный костный блок позвоночно-двигательных сегментов приводит к повышенному риску дегенеративных изменений на смежных уровнях, приводящих к вторичной боли в спине [24]. Следовательно, сохранение подвижности позвоночника, особенно поясничного отдела, является весьма привлекательной целью для спинального хирурга. Вентральная динамическая коррекция сколиоза – это новая опция для лечения идиопатического сколиоза.

63 пациента, которым выполнено VBT на грудном и/или поясничном уровне со сроком наблюдения более 5 лет. Рентгенологически разрыв корда характеризовали как изменение угла между винтами >5°. Оценены демографические, рентгенологические и клинические факторы риска предполагаемых разрывов VBT. Разрывы на поясничном уровне встречались чаще, чем на грудном. Разрывы обычно происходили на уровнях дистальнее вершины. Только 15% всех пациентов нуждались в ревизии [25].

Trobisch P., Baroncini A. и соавт. проанализировали результаты лечения 10 пациентов, которым было проведено 11 ревизионных операций. Из 80 визуализированных сегментов на 36 были обнаружены разрывы. Из этих 36 сегментов лишь на 20 было подозрение на разрыв корда до операции. 16 разрывов не были выявлены на предоперационных рентгенограммах (44%). Один предполагаемый разрыв корда интраоперационно был не подтверждён. Так, при использовании правила> 5° можно было диагностировать только 56% разрывов. С другой стороны, не все разрывы корда приводят к потере коррекции. В обсуждении указано, что разрывы наблюдались именно у пациентов, где использован 1 корд. С тех пор как авторы стали применять второй корд, разрывов не наблюдали [26]. Среди наших пациентов мы рутинно применяли двухкордовую фиксацию с самого начала, с этим может быть связано более низкое количество разрывов. Кроме того, значимой потери коррекции после разрыва корда у наших пациентов мы не наблюдали, поэтому ревизионное вмешательство не требовалось. Также в нашей когорте в большей степени были пациенты с завершенным ростом, которым выполняли нуклеотомию на всех уровнях фиксации. К тому же, есть мнение, что нуклеотомия снижает риск разрыва корда, судя по всему это связано с некоторым уменьшением подвижности позвоночно-двигательного сегмента после удаления пульпозного ядра, так как разрыв корда мы отметили у 2-х пациентов на дистальном уровне (L3-L4), где мобилизация не выполнялась.

Мы не выявили, даже у подростков, гиперкорекции за время наблюдения, так как не брали на операцию пациентов с высоким потенциалом роста (тест Риссера не менее 3). В то время, как есть данные, что у пациентов с тестом Сандерса ≤ 2 имеется высокий риск чрезмерной коррекции, при 3 более предсказуемо, а при 4 и 5 еще меньше механических осложнений [15]. То есть у пациентов, которым не применяется подход динамической коррекции с модуляцией роста разрывы кордов встречаются реже.

Очевидно, что классификация Сандерса является более чувствительным и конкретным методом определения зрелости скелета, чем тест Риссера, но рентгенограммы левой кисти нашим пациентам не выполнялись. Тем не менее, мы описали группу с «поздним» Риссером от 3 до 5 (среднее 4,42), где применялась техника ASC, которая значительно отличается от VBT, может быть использована при больших деформациях и у пациентов с более зрелым скелетом, так как в первом случае не подразумевается самокоррекция [4]. А применение ASC может исправить угол деформации за пределами его нормального физиологического предела (мобильности), что подчеркивает эффективность этой техники [12]. Данные по мобильности в нашей когорте мы не предоставили в связи с несопоставимостью характера деформации и методов коррекции, например, между группами пациентов с одноэтапной ASC и гибридным подходом.

У большинства пациентов, участвовавших в нашем исследовании основная дуга деформации была либо на уровне поясничного/грудопоясничного отдела позвоночника (тип Lenke 5), либо грудного отдела (тип Lenke 1). Результаты исследования были сосредоточены главным образом на коррекции средних значений углов Кобба в положении стоя сразу после операции и при наблюдении больше 2 лет. Среднее значение показателей Кобба во всех группах значительно не менялось до самого последнего наблюдения по сравнению с исходным послеоперационным уровнем (р<0,05), что указывает на сохранение коррекции в отдаленном периоде. В некоторых случаях даже отмечено некоторое улучшение, что видимо связано с сохранением определенного потенциала роста у части пациентов. В то время как при Lenke 5 мы отмечали незначительное ухудшение рентгенологических показателей.

Pehlivanoglu и соавт. обнаружили значительно более высокие средние суммарные баллы по опроснику SRS 22 (4,9 в сравнении 3,8, p < 0,001), а так же средние баллы SF-36 для психического и физического компонента) в группе VBT по сравнению с группой, где применяли заднюю фиксацию со спондилодезом [27]. Что подтверждается и нашими послеоперационными данными опросника SRS-22 для всех видов коррекции, с единственным отличаем, что мы исследовали когорту более старшего возраста.   Средние показатели SRS-22 значительно увеличились (р<0,05), что указывает на общее улучшение качества жизни. Кроме того, периоперационные осложнения значимо на отдаленные функциональные результаты не повлияли.

Авторы некоторых исследований считают, что, исходя из их опыта, лучшими кандидатами на ASC являются пациенты с основным структурным изгибом 60°-65° с гибкостью более 50% при тракционном тесте без анестезии [8]. Можно добавить к этому локализацию основной дуги – поясничный или грудопоясничный отдел согласно полученным нами данным, более поддается динамической коррекции, в том числе в группах с двухэтапным и гибридным подходом (Таблица 2).

Как правило, динамическую коррекцию сколиоза рекомендуют пациентам с незавершенным ростом позвоночника [11, 14, 28, 29], но мы считаем, что метод целесообразно применять именно у этих пациентов, так как отмечается меньшее количество осложнений, в частности разрыв корда [12, 14], что демонстрируют и первичные результаты [8]. Средняя кровопотеря в нашем исследовании составила 281,2 мл, что ниже, чем при стандартном спондилодезе, о чем ранее сообщалось в литературе [30].

В нашем исследовании имеются ряд ограничений, таких как ретроспективный характер, разнородность пациентов и деформаций, размер выборки, моноцентровые данные, анализ объема движений и т.д. Кроме того, необходимы исследования подвижности позвоночника в отдаленном периоде, чтобы доказать сохранения движений. И все-таки наблюдений в 2 года недостаточно для оценки долгосрочных результатов, следовательно, более длительный период наблюдения необходим для того, чтобы сделать какие-либо окончательные выводы о применении вентральной динамической коррекции сколиоза.

Заключение

Динамическая коррекция позвоночника у взрослых является новым направлением в хирургии сколиоза и позволяет достигнуть удовлетворительного рентгенологического и функционального результата, сохраняющегося при отдаленном наблюдении ⩾ 2 лет. Дальнейшее использование, накопление материала, исследования с более высоким уровнем доказательности и периодом наблюдения позволит сделать окончательные выводы.

Об авторах

Сергей Васильевич Колесов

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: dr-kolesov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4252-1854
SPIN-код: 1989-6994

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, 10

Владимир Сергеевич Переверзев

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: vcpereverz@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6895-8288

врач – травматолог-ортопед отделения патологии позвоночника

Россия, Москва

Аркадий Иванович Казьмин

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: kazmin.cito@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2330-0172
SPIN-код: 4944-4173

кандидат медицинских наук

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, 10

Наталия Сергеевна Морозова

НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: morozcito@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7448-3904
SPIN-код: 4593-3231

к.м.н., врач травматолог-ортопед

Россия, Москва

Владимир Викторович Швец

ФГБУ НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: vshvetcv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8884-2410

доктор мед. наук, врач травматолог-ортопед, ведущий научный сотрудник отделения патологии позвоночника

Россия

Михаил Сергеевич Распопов

аспирант отделения патологии позвоночника ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России

Email: mihail.raspopov74@mail.com
ORCID iD: 0009-0005-9517-7347

Самир Беюкиши оглы Багиров

НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: bagirov.samir22@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1038-1815
SPIN-код: 9620-7038

врач травматолог-ортопед

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы