Бактериальный спондилит грудного отдела позвоночника

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Остеомиелит позвоночника, или спондилит, — термин, описывающий воспаление элементов позвоночного столба, которое может возникнуть по ряду причин, таких как травма, течение аутоиммунных или инфекционных болезней [1–3]. Бактериальный спондилит является грозным заболеванием, вызванным распространением (чаще всего гематогенным) патогенного микроорганизма, которое способно привести к серьёзным неврологическим нарушениям, деформациям позвоночника, сепсису и даже к смертельному исходу [4].

Эпидемиология

Данное заболевание чаще поражает лиц старше 50 лет, заболеваемость увеличивается с возрастом, среди заболевших преобладают мужчины, а к факторам риска относят наличие тяжёлых системных аутоиммунных, онкологических заболеваний, длительный приём стероидов, внутривенное введение наркотических средств, сахарный диабет и т.д. [3, 5–8].

Бактериальный остеомиелит является относительно редким заболеванием, и хотя встречаемость и распространённость этой болезни в России изучены недостаточно, существующие данные исследователей из США [9] — 2,9 случая на 100 тыс. человек в 1998 году и 5,4 случая на 100 тыс. человек в 2013 году, Франции [10] — 6,1 случая на 100 тыс. человек в 2010 году и 11,3 случая на 100 тыс. человек в 2019 году, и Германии [11] — 5,8 случая на 100 тыс. человек в 2008 году и 30 случаев на 250 тыс. человек в 2015 году — говорят о сопоставимых показателях заболеваемости в указанных регионах и наличии однозначной тенденции к увеличению этого показателя с течением времени. Исследователи объясняют выраженный рост заболеваемости повышением общей продолжительности жизни, увеличением количества проводимых медицинских процедур, в том числе заместительной почечной терапии, и использования иммунодепрессантов [8].

Этиопатогенез

Выделяют следующие основные механизмы попадания патогенного микроорганизма:

• гематогенное распространение из отдалённых очагов инфекции (инфекционный эндокардит, внутривенное употребление наркотических средств и т.д.) [3];
• прямое попадание вследствие травмы, инвазивной процедуры (проведение эпидуральной инъекции, хирургической операции) [12, 13];
• распространение из прилежащих органов (при разрывах пищевода, кишки, инфекционных поражениях аорты и т.д.) [14–16].

Ведущее место среди возбудителей остеомиелита позвоночника занимает S. aureus, на долю которого приходится более 50% всех случаев бактериального спондилита [17–19]. Грамотрицательные возбудители, непиогенные стрептококки, возбудитель туберкулёза встречаются значительно реже и обычно связаны с особенностями анамнеза, сопутствующими заболеваниями или же проведёнными ранее медицинскими процедурами, приведшими к гематогенному распространению более специфической, а часто и внутрибольничной флоры [18].

Клиническая картина

Можно выделить три типа течения пиогенного спондилита [20, 21]: острое (тяжёлые симптомы, включая высокую температуру, сильные боли и слабость), подострое (умеренные симптомы с лихорадкой, умеренно выраженной болью и лёгкой слабостью) и хроническое (лёгкие симптомы, субфебрильная температура и локальные боли, не нарушающие общего состояния). В отличие от медленно развивающихся хронических симптомов компрессии из-за туберкулёза, пиогенная инфекция обычно проявляется острым началом заболевания. Локальная боль в поражённом отделе позвоночника, усиливающаяся ночью и сопровождающаяся ригидностью паравертебральных мышц, является наиболее частым симптомом (в более чем 80%), при этом выраженная лихорадка встречается в 13–68% случаев заболевания [22]. Другие симптомы включают тошноту, рвоту, снижение аппетита, потерю веса, сонливость. В ряде случаев неврологические осложнения могут быть вызваны прямой компрессией нервных элементов и/или ишемическим повреждением спинного мозга [23]. Сложность диагностики заключается в неспецифичности симптомов, возникающих в дебюте заболевания, которые в отсутствие выраженного инфекционно-токсического синдрома могут быть интерпретированы как проявления дегенеративного поражения позвоночного столба. Это приводит к тому, что разрыв между дебютом заболевания и моментом установления окончательного диагноза может составлять до 6 месяцев [24].

Диагностика

Для диагностики спондилита наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением [2, 25]:

• снижение сигнала в режиме Т1 от тел позвонков и межпозвонковых дисков и размывание границ замыкательных пластинок;
• повышение сигнала от вышеперечисленных структур в Т2-режиме;
• накопление контраста телом поражённого позвонка и межпозвонкового диска;
• наличие эпидуральных скоплений, псоас-абсцессов и т.д. [26].

Альтернативные методы визуализации, такие как рентгенография, компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография, являются скорее дополняющими; эти исследования применяются при невозможности проведения МРТ поражённого отдела позвоночника (наличие кардио-, нейростимуляторов, кохлеарных имплантатов и т.д.) [27, 28].

Для выбора оптимальной тактики лечения и подбора терапии необходимо определение возбудителя заболевания, для чего рекомендовано проведение двукратного посева крови [2, 4]. Транскутанная биопсия с использованием навигации для подтверждения диагноза необходима только в случае дважды отрицательных посевов крови или когда инфекция атипична либо лечение неэффективно [29]. Бактериологический метод исследования полученного биоматериала остаётся ведущим, несмотря на успехи применения методов полимеразной цепной реакции и метагеномного секвенирования, что обусловлено скорее дороговизной и сложностью их применения [30].

Лечение

Ведущая роль в консервативном лечении спондилитов принадлежит антибиотикотерапии. Рекомендуется начинать принимать антибиотики после получения микробиологического диагноза (если возможно) либо начинать эмпирическую антибиотикотерапию (комбинация препаратов широкого спектра с эффективностью против грамположительных и грамотрицательных возбудителей) с последующим изменением лечения после получения данных о чувствительности возбудителя к антибиотикам [31]. При этом минимальный курс антибиотикотерапии должен составлять 6 недель с возможным удлинением до 12 недель в отдельных случаях [4, 32].

Хирургическое лечение показано при наличии:

• неврологического дефицита;
• эпидуральных/экстравертебральных абсцессов, которые необходимо дренировать;
• угрозы возникновения патологического перелома, нестабильности поражённого сегмента позвоночника;
• прогрессирования заболевания на фоне проводимого лечения, неэффективности консервативной терапии [1, 4, 33, 34].

Хирургические доступы для выполнения вмешательств при спондилитах верхнегрудного отдела позвоночника

Основными принципами хирургического лечения спондилита грудного отдела позвоночника являются радикальная санация очага инфекции, реконструкция переднего опорного комплекса и стабилизация поражённого сегмента [35]. Описанная ещё в 1956 году Ходжсоном и Стоком [36] процедура лечения туберкулёзного спондилита путём радикальной санации из переднего доступа с пластикой костным аутотрансплантатом длительное время являлась золотым стандартом лечения гнойных поражений грудного отдела позвоночника. В свою очередь, появление первично-стабильных металлофиксаторов для стабилизации поражённого сегмента в 1990-х годах позволило улучшить результаты хирургического лечения, и их применение получило широкое распространение как стандарт оказания медицинской помощи при спондилитах [37–40].

Анатомическое строение грудной клетки обусловливает разнообразие хирургических доступов к грудному отделу позвоночника в зависимости от уровня поражения:

1. Задний доступ.
2. Вентральный доступ.

• Трансторакальный (к среднегрудному отделу):

• трансплевральный;
• внеплевральный.

• Манубриотомия (шейно-грудной переход).
• Торакоабдоминальный (к грудопоясничному переходу):

• трансплеврально-забрюшинный;
• экстраплеврально-забрюшинный;
• миниторакотомно-трансдиафрагмальный доступ.

При этом переходный шейно-грудной и верхнегрудной отдел позвоночника занимает особое место. Пожалуй, это самая труднодоступная для хирурга локализация любых патологических процессов грудного отдела позвоночника.

Существует несколько методов подхода к этому отделу позвоночника.

Типичный заднебоковой Т-образный доступ к верхнегрудному отделу с мобилизацией лопатки и последующей костотрансверзэктомией (рис. 1) не полностью обеспечивает достаточный обзор и возможность манипуляций на передних отделах позвонков [41]. При этом некоторые авторы при поражении на уровне Th2-Th3 предпочитают данный доступ, считая его лучшим для обозрения по сравнению с передним доступом [35, 41].

 

Рис. 1. Т-образный доступ к верхнегрудному отделу с отодвиганием лопатки и последующей костотрансверзэктомией.

Fig. 1. T-shaped approach to the upper thoracic region with scapula retraction followed by costotransversectomy.

 

Трансманубриальный доступ, то есть передний доступ с рассечением рукоятки грудины [42, 43], показан на рис. 2.

 

Рис. 2. Возможные разрезы для трансманубриального подхода: a — поперечный разрез на шее в сочетании со срединным стернальным разрезом, b — косой разрез шеи вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом в срединный стернальный разрез, c — Т-образный разрез.

Fig. 2. Possible incisions for the transmanubrial approach: a — transverse neck incision combined with a median sternotomy, b — oblique neck incision along the medial border of the sternocleidomastoid muscle transitioning into a median sternotomy, c — T-shaped incision.

 

Анатомия пострадавших сегментов может быть сильно искажена, поэтому необходима тщательная корреляция позвонков на предоперационных и операционных рентгенограммах.

Как правило, требуется перевязка сегментарных сосудов позвоночника на уровне корпорэктомии [44]. Корпорэктомия патологических позвонков выполняется остеотомом, долотом, кюретками и с помощью высокоскоростного электробора. Инфицированные и некротические участки кости и диска удаляются легко и отправляются на микробиологический анализ [4]. Полноценная декомпрессия неврологических структур заключается в удалении участков кости по всему периметру позвоночного канала.

Методы реконструкции передней колонны позвоночника стандартны. Используются ауто- или аллотрансплантаты (либо комбинация обоих) и передние пластины, укреплённые винтами [45]. Если это аутотрансплантаты (обычно из гребня подвздошной кости), то предпочтительнее неинфекционные бикортикальные аутоимплантаты. Размер трансплантата должен быть от нижней замыкательной пластины вышележащего позвонка до верхней замыкательной пластины нижележащего позвонка. Это облегчит введение винтов в соседние тела позвонков. Вводить винты в поражённую патологическую кость не рекомендуется [46]. При реконструкции без передней пластины трансплантат должен быть установлен уже в тела позвонков органов выше и ниже корпорэктомии. Но всё это должно быть выполнено только после тщательной санации и промывания инфекционного очага.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больная 65 лет поступила с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника с распространением по всей грудной клетке, усиливающиеся при движениях, слабость мышц ног, невозможность стоять, ходить самостоятельно и с поддержкой, задержку мочеиспускания, запоры, отсутcтвие чувствительности в ногах.

Боли в грудном отделе позвоночника начались за 4,5 месяца до поступления. Постепенно появились сильные простреливающие боли в грудном отделе позвоночника с иррадиацией в ноги, тогда же были отмечены слабость в ногах и невозможность стоять и ходить.

В анамнезе — инфекционный неспецифический полиартрит и коксартроз на фоне ишемической болезни сердца, стенокардии III функционального класса, атеросклеротического кардиосклероза, гипертонической болезни III стадии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIб класса физического компонента здоровья. При поступлении общее состояние средней тяжести. Со стороны внутренних органов выраженной патологии не выявлено. Неврологический статус: грубый нижний парапарез до 1–2 баллов. Гипестезия всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня D5.

На МРТ грудного отдела позвоночника выявлен спондилодисцит Th3-Th4 с патологическим переломом тела Th3 и кифотической деформацией и сдавлением спинного мозга, эпидурит на уровне Th3-Th4 (рис. 3).

 

Рис. 3. Результаты выполненных магнитно-резонансных томографий грудного отдела позвоночника.

Fig. 3. Magnetic resonance imaging results of of the thoracic spine.

 

Клинико-рентгенологическая картина, данные МРТ и наличие в анамнезе ревматоидного полиартрита с поражением тазобедренных суставов позволили предположить воспалительную природу заболевания или, точнее, последствия этого. Поскольку клинически и рентгенологически у больной имелось переднее сдавление спинного мозга, была показана операция — передняя декомпрессия, передний спондилодез и металлофиксация.

Оперативное лечение: стернотомия (манубриотомия), корпорэктомия Th3, Th4 позвонков, передний корпородез Th3-Th4 сетчатым имплантатом «Mesh» и фиксация пластиной «Atlantis».

Этапы операции

Выполнен косой разрез шеи вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на грудину (рис. 4).

 

Рис. 4. Разрез кожи и мягких тканей. Скелетирование рукоятки и тела грудины.

Fig. 4. Incision of the skin and soft tissues. Skeletonization of the manubrium and body of the sternum.

 

После скелетирования рукоятки грудины стернотомом (или с помощью пилы Джигли) выполняется поперечное рассечение грудины в месте соединения её рукоятки и тела, затем — продольное рассечение рукоятки (манубриотомия) и раздвигание её краёв (рис. 5).

 

Рис. 5. Проведение манубриотомии.

Fig. 5. Performing a manubriotomy.

 

Ретростернальная жировая клетчатка и тимус могут быть удалены.

При осторожном продвижении глубже появляются большие сосуды — плечеголовной ствол и плечеголовная вена, что хорошо визуализировано на схеме и операционных снимках (рис. 6).

 

Рис. 6. Выделение плечеголовного ствола и плечеголовной вены.

Fig. 6. Isolation of the brachiocephalic trunk and brachiocephalic vein.

 

При необходимости нижние сосуды щитовидной железы могут быть перевязаны или коагулированы. Левые восходящая и безымянная вены должны быть идентифицированы и смещены каудально. При необходимости их тоже можно перевязать.

Затем сложный и деликатный момент — мобилизация и отодвигание книзу крупных сосудов (левая плечеголовная вена и плечеголовной ствол аорты). При этом надо помнить, что стенка вены очень тонкая и легкоранимая, а возвратный гортанный нерв может быть тесно связан и неразделим с большими сосудами. Пищевод и трахея смещаются медиально, а плечеголовной ствол мобилизуется кнаружи. После рассечения предпозвоночной фасции в ране обнажаются передние поверхности тел Th1-Th4 позвонков (рис. 7).

 

Рис. 7. Передняя поверхность тел позвонков Th1-Th4.

Fig. 7. Anterior surface of the vertebral bodies Th1-Th4.

 

С помощью ручной фрезы, электродрели выполняется корпорэктомия до задней продольной связки и осуществляются спондилодез Th1-Th4 сетчатым имплантатом «Mesh» и фиксация пластиной «Atlantis» (рис. 8).

 

Рис. 8. Последовательное выполнение корпорэктомии (слева) и спондилодеза сетчатым имплантатом «Mesh» и фиксация пластиной «Atlantis» (справа).

Fig. 8. Sequential corpectomy (left) and spondylodesis with a “Mesh” cage implant and fixation with an “Atlantis” plate (right).

 

Далее выполняются сопоставление костных краёв раны и костный шов. Дальнейшее закрытие раны стандартно. Если не было контакта с плевральной полостью, то необходимости в дренировании нет (рис. 9).

 

Рис. 9. Выполнение костной пластики тела и рукоятки грудины.

Fig. 9. Performing bone grafting of the body and manubrium of the sternum.

 

На послеоперационных КТ выявлен регресс кифотической деформации грудного отдела, компрессия спинного мозга устранена (рис. 10). В клинической картине наблюдалось частичное восстановление силы в нижних конечностях.

 

Рис. 10. Послеоперационные компьютерные томограммы грудного отдела позвоночника. Положение имплантируемых металлоконструкций удовлетворительное, кифотическая деформация и компрессия спинного мозга устранены.

Fig. 10. Postoperative CT scans of the thoracic spine. The position of the implanted metal structures was adequate, kyphotic deformity and spinal cord compression were eliminated.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Остеомиелит позвоночника остаётся нерешённой медицинской проблемой, актуальность которой с течением времени повышается. Лечение пациентов, страдающих спондилитом, является длительным и дорогостоящим, требует от хирурга высокого уровня хирургической техники, а также достаточного опыта для выбора оптимальной в каждом случае тактики проведения оперативного вмешательства (одно-, двухэтапные вмешательства, возможность отсроченной стабилизации) [4].

На сегодняшний день существует множество векторов развития, которые позволят обеспечить максимально эффективное лечение бактериальных спондилитов. Это и успехи в области микробиологии, геномного секвенирования для определения вида микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам [17], и применение антибиотиков последнего поколения для преодоления резистентности микроорганизмов [47], а также развитие техники проведения минимально инвазивных хирургических вмешательств (в особенности торакоскопических, с использованием расширяющихся кейджей, новейших биокомпозитных материалов и др.), которые позволяют добиться сопоставимых клинических результатов, значительно снижая хирургическую травму [45, 48, 49]. Параллельно ведутся исследования в области регенеративной медицины, и хотя данных об эффективности использования костных морфогенетических пептидов при инфекционных поражениях позвоночника недостаточно, в исследованиях применения rhBMP-2 при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника и открытых переломов большеберцовой кости были продемонстрированы многообещающие результаты — более высокий процент формирования прочного костного блока, снижение сроков его формирования [50, 51]. Всё это в сумме даст возможность быстро диагностировать и эффективно лечить пациентов с бактериальным остеомиелитом, сократит количество осложнений, риски инвалидизации и летальных исходов, снизит экономическую нагрузку на систему здравоохранения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение бактериального спондилита, особенно при поражениях верхнегрудного отдела позвоночника, представляет значительные сложности, требующие высокого уровня хирургического мастерства. Анатомические особенности верхнегрудного отдела ограничивают доступ к поражённым сегментам, что затрудняет выполнение радикальной санации и стабилизации. Трансманубриальный доступ, применяемый в подобных случаях, позволяет оптимально проводить корпорэктомию и устанавливать стабилизирующие конструкции, однако требует особого внимания к крупным сосудам и нервам, расположенным в этой зоне. Комплексный подход, включающий тщательную предоперационную подготовку, использование специализированных доступов и индивидуально подобранных имплантатов, способствует повышению эффективности хирургического лечения и снижению риска осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие. Авторы получили письменное согласие пациентки на публикацию её медицинских данных.

ADDITIONAL INFO

Author contribution. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Funding source. The authors state that there is no external funding when conducting the research and preparing the publication.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. The patient gave his written consent for publication of her medical data.

Об авторах

Антон Герасимович Назаренко

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: NazarenkoAG@cito.priorov.ru
ORCID iD: 0000-0003-1314-2887
SPIN-код: 1402-5186

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Сергей Викторович Юндин

МЕДСИ

Автор, ответственный за переписку.
Email: yundin74@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6382-5622
SPIN-код: 5728-7100

канд. мед. наук

Россия, Москва

Владимир Александрович Рыбаков

МЕДСИ

Email: ns.dr.rybakov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2936-7095

MD

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы