Резекция надколенника и пателлэктомия при оскольчатых переломах

Полный текст

Клиника располагает более чем 30-летним опытом оперативного лечения переломов надколенника (465 больных). За этот период применялись различные методы операций: нестабильный (репо- зиционный) остеосинтез при помощи серкляжных, двух полусеркляжных, внутрикостных швов; устойчивый динамический остеосинтез стягивающей проволочной петлей на параллельных или Х-образно проведенных спицах (операция Weber и ее модификации); остеосинтез винтами и аппаратами внешней фиксации; резекция надколенника и пателлэктомия.

Первые пателлэктомии были произведены A. P. Heineck [7] еще в 1909 г. Автор считал, что такая операция должна применяться как «последний шаг» при тяжелых многооскольчатых переломах. В 1935 г. вышла работа J. Thompson [16], в которой рекомендовалась резекция надколенника при переломах его нижнего полюса, особенно у пожилых и старых людей. В 1942 г. J. Thompson [17] уже располагал огромным клиническим опытом — 554 резекции надколенника. Он же рекомендовал производить аутопластику образовавшегося при резекции дефекта разгибательного аппарата с помощью полоски фасции или лоскута из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы (ЧГМ) бедра.

Brook [4] получил отличные результаты после пателлэктомии у всех 30 больных, оперированных как по поводу переломов, так и по поводу пателлофеморального артроза. Ch. Van der Werken и соавт. [18] изучили результаты 33 резекций и 11 пателлэктомии с применением изокине- гической динамометрии. Авторы положительно оценили исходы операций, показав, что сила ЧГМ после пателлэктомии снижалась не более чем на 28 %, а после резекции нижнего полюса лишь на 12 %. При этом больные этого снижения силы не ощущали и были довольны результатами лечения. Ch. Zaltzman и соавт. [22], основываясь на опыте 71 резекции при переломах надколенника, сообщают о 78 % отличных и хороших результатов и отмечают, что в клинике Мичиганского университета пателлэктомия является обычным методом лечения оскольчатых и смещенных переломов надколенника. Резекцию — при невозможности сохранения нижнего полюса — рассматривают как операцию выбора и другие авторы [10, 12, 13, 15].

В то же время ряд ортопедов [1, 5, 8] рекомендуют определять показания к удалению части или всего надколенника с большой осторожностью. Так, по данным J. С. Scott [13], из 101 больного после пателлэктомии по поводу перелома хорошая функция сустава отмечена только у 5 %, а 90 % обследованных испытывали боли различной интенсивности. М. Р. Watkins и соавт. [19] показали возможность развития после пателлэктомии вальгусной деформации в связи со снижением силы и тонуса ЧГМ из-за укорочения плеча рычага разгибательного механизма надколенник — ЧГМ.

В литературе обсуждаются и вопросы техники выполнения таких операций. F. Е. West, R. Soto-Hall [20] рекомендуют производить пателлэктомию через поперечный разрез с пластикой разгибательного аппарата путем перемещения внутренней широкой мышцы. Аналогичную технику, но с использованием косого разреза сухожильного растяжения применяли G. Blatter и соавт. [3]. F. J. Funk [6], T. D Sisk [15] после пателлэктомии дополнительно накладывали проволочную петлю, проведенную через прямую головку ЧГМ и связку надколенника, а Н. В. Shorbe, С. Н. Dobson [14] использовали для укрепления шва треугольный лоскут на дистальной ножке из сухожилия прямой головки по Codivilla.

Приведенные литературные данные показывают, сколь неоднозначны, а порой и противоречивы рекомендации как в отношении выбора показаний к резекции и пателлэктомии при переломах надколенника, так и в отношении методик их осуществления. Наглядным подтверждением существова ния серьезных разноречий может служить тот факт, что одни травматологи применяют пателлэктомию при многооскольчатых и раздробленных переломах, другие [2, 8, И, 21] настаивают на первичном протезировании надколенника, а третьи [15] используют надколенник в качестве трансплантата при повреждениях суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости.

Показанием к пателлэктомии мы считаем оскольчатые переломы при невозможности точной репозиции отломков. Эти показания могут быть расширены только у пожилых и старых пациентов, при наличии выраженного пателлофеморального артроза, когда сохранение надколенника требует длительной иммобилизации, которая может привести к резкому ограничению подвижности в суставе с развитием разгибательной контрактуры, а также в случаях открытых оскольчатых переломов с широким вскрытием и обширным загрязнением сустава.

Резекция надколенника показана при невозможности сохранения его дистальной или, значительно реже, средней и проксимальной частей при многооскольчатых переломах. В таких случаях необходимо стремиться к полноценному восстановлению разгибательного аппарата как путем уменьшения натяжения в зоне сухожильного шва, так и с помощью аутопластики образовавшегося дефекта.

Наши методики резекции надколенника

Резекция была произведена у 92 больных: у 87 — нижней трети, у 3 — средней части и у 2 — верхушки надколенника.

Приводим описание техники резекции нижней части надколенника.

Предпочтение отдается продольному срединному разрезу. При невозможности сохранения нижнего полюса или нижней трети надколенника осторожно вылущивают из сухожильного растяжения все мелкие костные осколки, стремясь сохранить цельный костный фрагмент в толще связки надколенника. Производят ревизию сустава, удаляют остеохондральные осколки и кровь. Костными щипцами выравнивают нижнюю поверхность проксимального фрагмента.

Сверлом диаметром 2 мм в проксимальном фрагменте снизу вверх в продольном направлении просверливают два сквозных параллельных канала на расстоянии 2—2,5 см друг от друга, на равном расстоянии от передней и задней поверхности фрагмента. Канал такого же диаметра, но в поперечном направлении просверливают непосредственно под бугристостью большеберцовой кости.

Проксимальный конец связки «простегивают» лавсановой нитью № 4 по Кюнео, минуя сохраненный в нем костный фрагмент, чтобы избежать его раскалывания. Оба конца нити при помощи проводника проводят через сформированные в надколеннике каналы и выводят над верхним полюсом. Тонкую мягкую проволоку проводят через поперечный канал в метафизе большеберцовой кости и те же продольные каналы в надколеннике параллельно краям связки и оба ее конца также выводят наверх.

Оставшуюся часть надколенника острым крючком несколько низводят до контакта со связкой. Натягивают проволочную петлю и закручивают ее концы над верхним полюсом или у выхода из канала в большеберцовой кости, после чего завязывают концы лавсановой нити. Часто уже одно низведение надколенника и фиксация блокирующей проволочной петлей обеспечивает прочный контакт связки надколенника с сохраненной частью кости (рис. 1).

 

Рис. 1. Схематическое изображение отрывного перелома нижнего полюса надколенника и способа восстановления разгибательного аппарата с блокированием.

 

Проверяют прочность соединения и возможность нормальных движений в пателлофемораль- ном суставе путем сгибания — разгибания голени. Обычно сгибание до 100° не отражается на зоне контакта сухожилие — кость. Гипсовую повязку не накладывают. Активные и пассивные движения в суставе разрешаются сразу после операции. Такая «защищенная» резекция надколенника была применена у 36 (39,1 %) больных.

Считаем необходимым предостеречь от возможной серьезной технической ошибки. При использовании блокирующей петли очень легко произвести излишнее (патологическое!) низведение надколенника. Такое низведение практически вывихивает оставшуюся часть надколенника из межмыщелковой ямки, приводит к сморщиванию и рубцеванию связки надколенника, к устойчиво низкому положению последнего — patella baja, что может обусловить появление болевого синдрома, развитие хондромаляции надколенника.

Для замещения дефекта в разгибательном аппарате, образовавшегося после резекции нижней трети надколенника, нами разработаны два способа аутопластики. Первый способ заключается в пластике дефекта лоскутом на дистальной ножке из сухожилия прямой головки ЧГМ. Лоскут шириной 1,5 см и толщиной 0,5 см отворачивают вниз и вшивают узловыми швами в расщеп связки. Его «защищают» блокирующей петлей, проводимой через поперечные каналы под бугристостью большеберцовой кости и в дистальной части сохраненного фрагмента. При этом для защиты шва достаточно низвести надколенник петлей на 1—2 мм (рис. 2, а).

При втором способе из средней части связки надколенника во всю толщу выкраивают свободный трансплантат с костным блоком от бугристости большеберцовой кости на конце. Размер блока 1,5X1 см. В торце оставшегося фрагмента надколенника максимально близко к его передней поверхности цилиндрической зубной фрезой создают полость, соответствующую по форме и размеру костному блоку на конце аутотрансплантата. Последний переворачивают на 180°, костный блок внедряют в образованную полость так, чтобы он оказался погруженным в нее целиком. Сухожильную часть трансплантата сшивают узловыми швами с оставшимися боковыми частями связки, а костный блок, погруженный в фрагмент надколенника, фиксируют одним — двумя винтами АО. Дополнительно накладывают блокирующую проволочную петлю, как и при первом способе (рис. 2,6). Оба эти способа с успехом применены у 3 больных после резекции дистальной трети надколенника в связи с многооскольчатыми переломами.

Пателлэктомия

Пателлэктомия была произведена 14 больным по поводу многооскольчатых и раздробленных переломов. Средний возраст пациентов этой группы составил 58,5 года. 8 операций были выполнены у мужчин.

При выполнении пателлэктомии по поводу многооскольчатых переломов хирург сталкивается с серьезными техническими трудностями, пытаясь восстановить непрерывность разгибательного аппарата. Как бы аккуратно и осторожно ни производилось иссечение массы костных осколков, надожить прямой шов на сухожилие ЧГМ и связку надколенника не представляется возможным из-за образовавшегося дефекта в сухожильном растяжении. В таких ситуациях приходится ограничиться сшиванием боковых поддерживающих связок и попытаться крестообразно сшить остатки растяжения. Эта попытка, как правило, обречена на неудачу из-за малой толщины и слабости самого растяжения, особенно в условиях иссеченного надколенника.

 

Рис. 2. Схема аутопластики дефекта разгибательного аппарата после резекции нижней трети надколенника.

а — пластика лоскутом из сухожилия прямой мышцы с дополнительным блокированием; б — пластика свободным перевернутым трансплантатом из средней части связки надколенника с костным блоком на конце.

 

Рис. 3. Схема пателлэктомии с блокирующей петлей.

 

Мы разработали способ низведения сухожилия ЧГМ бедра, значительно облегчающий этап восстановления разгибательного аппарата. После иссечения осколков надколенника и ревизии сустава с целью эвакуации крови и удаления осколков кости и хряща под бугристостью большеберцовой кости в поперечном направлении просверливают сквозной канал сверлом диаметром 2 мм. На дистальный конец сухожилия прямой мышцы спереди накладывают проволочную петлю так, что часть ее длиной 2—2,5 см оказывается над сухожилием, а концы проволоки, заряженные в иглу, прошивают сухожилие насквозь, выходя на его боковые стороны. Концы проволоки проводят по бокам сухожилия и связки через разорванный боковой разгибательный аппарат и через поперечный канал в проксимальном метафизе большеберцовой кости.

Перед натягиванием проволочной петли сухожилие низводят при помощи однозубого крючка, помещая его над петлей. Для создания прочного контакта между сухожилием ЧГМ и связкой надколенника иногда требуется продолжительное усилие с целью «утомления» мышцы. Затем проволоку натягивают и концы ее скручивают у входа в костный канал. Защита шва получается очень надежной и позволяет уже на операционном столе согнуть ногу до угла 90—100° без какого-либо неблагоприятного воздействия на зону контакта сухожилие — сухожилие (рис. 3).

Такую «защищенную» пателлэктомию мы произвели у 3 больных. На рис. 4 показано расположение блокирующей проволочной петли.

Применение блокирующих проволочных петель при резекции надколенника и пателлэктомии позволило отказаться от дополнительной внешней иммобилизации сустава, приступать к активным и пассивным движениям в первые дни после операции. Больным рекомендовали изометрические напряжения ЧГМ, назначали электромиостимуляцию, физиолечение. Нагрузку на ногу разрешали только при возможности полного активного разгибания голени. Дефицит разгибания даже в 10° при сниженной силе и ослабленном тонусе ЧГМ может привести к разрыву проволочной петли и несостоятельности шва в связи с возможностью неконтролируемого сгибания в суставе.

Важным является вопрос о сроках удаления блокирующей петли. С нашей точки зрения, блокирование требуется только на период, необходимый для заживления зоны контакта сухожилие — сухожилие или сухожилие — кость. Заживление происходит за 4—6 нед, и это тот срок, по истечении которого блокирующая проволочная петля должна быть удалена. В случае несоблюдения этого требования хирург будет сталкиваться с серьезными трудностями при извлечении разорванной, а нередко и фрагментированной на несколько мелких частей проволоки.

Отдаленные результаты были изучены у 76 больных: у 71 после резекции надколенника и у 5 после пателлэктомии. При резекции надколенника без применения блокирования петлей (45 больных) хороший результат отмечен у 21 пациента, удовлетворительный — у 22 и неудовлетворительный — у 2. При дополнительном блокировании (26 больных) хороший исход констатирован в 17 случаях, а неудовлетворительный — в 1. При применении блокирующей петли после пателлэктомии у всех 3 больных достигнут хороший результат с полным восстановлением функции сустава.

Преимущество наших методик резекции надколенника подтверждается также степенью социальной реабилитации обследованных больных: установлено достоверное снижение сроков временной нетрудоспособности (с 98 до 72 дней), почти двукратное уменьшение числа больных, переведенных на более легкую работу. Не менее убедительно преимущество применения блокирующей петли при пателлэктомии: продолжительность периода временной нетрудоспособности оказалась почти в 2 раза ниже, чем в группе больных без дополнительной «защиты» сухожильного шва.

 

Рис. 4. Рентгенограмма коленного сустава после пателлэктомии с блокированием.

 

Выводы

1. При оскольчатых переломах нижнего полюса надколенника показана резекция его поврежденной части с восстановлением разгибательного аппарата и «защитой» сухожильного шва блокирующей проволочной петлей.
2. Для замещения дефекта разгибательного аппарата после резекции нижней трети надколенника могут быть с успехом использованы предлагаемые способы аутопластики лоскутами из сухожилия прямой мышцы и связки надколенника.
3. Пателлэктомию с дополнительным наложением блокирующей проволочной петли следует рассматривать как операцию выбора у пациентов преклонного возраста с многооскольчатыми переломами надколенника.

Об авторах

В. В. Кузьменко

Российский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

С. Г. Гиршин

Российский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Е. А. Литвина

Российский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы