Доброкачественные опухоли позвоночника у взрослых

Полный текст

Изучение опухолей позвоночника, несмотря на их сравнительную редкость, является актуальным, поскольку они относятся к наиболее тяжелым и трудно диагностируемым поражениям скелета.

Обилие и разнообразие морфологических структур, характерное как для самих позвонков, так и для позвоночника в целом, обусловливает многообразие опухолей. Принято считать, что позвоночник поражается преимущественно метастатическими и в меньшей степени первичными опухолями. Однако наш опыт (лечение 590 больных с поражениями позвоночника, из которых у 487 диагностированы первичные опухоли и опухолеподобные заболевания) позволяет говорить о том, что первичные опухоли встречаются значительно чаще, чем распознаются.

В настоящем сообщении рассматриваются некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения первичных доброкачественных опухолей позвоночника у взрослых. Под нашим наблюдением находились 217 больных с такими опухолями (14 нозологических форм), которые составили 44,6% от общего числа больных с первичными поражениями позвоночника. Мужчин среди них было 96, женщин — 121.

Диагностика опухолей позвоночника, в том числе доброкачественных, является сложным и ответственным процессом: известно, что зачастую все усилия врачей, направленные на излечение больного, обречены на неудачу из- за несвоевременного выявления или неточного определения характера заболевания. Комплексное обследование наших больных включало изучение клинической симптоматики, применение современных методов лучевой диагностики (обзорная рентгенография, зонография, компьютерная аксиальная и магнитно-резонансная томография, радионуклидный метод), биохимические исследования, пункционную биопсию и позволило у большинства больных не только распознать заболевание до операции, но и исключить системные и метастатические поражения.

Среди первичных доброкачественных опухолей позвоночника преобладали доброкачественная хордома (59 больных), остеобластокластома (56), неврогенные опухоли (35) и гемангиома (26), составившие в общей сложности 81,1%. Значительно реже встречалась остеоидная остеома (14 наблюдений) и в единичных случаях — остеома, хондрома, хондромиксоидная фиброма, десмоидная фиброма.

Чаще всего опухоли локализовались в крестце (87 больных — 40,1%), что обусловлено преимущественным поражением этого отдела доброкачественной хордомой, неврогенными опухолями и остеобластокластомой. (Следует отметить, что, включая в настоящее сообщение доброкачественную хордому, мы основывались только на морфологических данных.) Реже поражались поясничный (55 больных), грудной (39) и шейный (36) отделы позвоночника.

Клиническая картина доброкачественных опухолей позвоночника, за исключением остеоидной остеомы и остеобластомы, не имеет патогномоничных симптомов и зависит в основном от взаимоотношения опухоли с окружающими органами и тканями, прежде всего со спинным мозгом и его корешками. Основным клиническим симптомом были боли иррадиирующего характера (56,8% больных), реже — локальные (37,6%). Ограничение подвижности позвоночника отмечалось почти у половины больных, анталгическая поза была характерна при остеоидной остеоме и остеобластоме. Более чем у половины пациентов опухоль определялась визуально или пальпаторно.

Лучевые методы диагностики позволили установить, что изолированное поражение тел позвонков встречается редко, чаще очаг деструкции захватывает тело позвонка и другие его элементы, что наиболее характерно для остеобластокластомы, неврогенных опухолей и хордомы. Нередки поражения 2 позвонков и более и наличие патологических переломов. Структура патологического очага может быть разнообразной, но в наших наблюдениях более чем у 70% больных преобладала деструкция литического характера, на фоне которой встречались ячеистая, кистозная, реже трабекулярная структуры. Симптом «вздутия» позвонков наиболее часто определялся при остеобластокластоме и неврогенных опухолях. Наличие мягкотканного компонента более чем у половины больных свидетельствует о склонности доброкачественных опухолей позвоночника к инфильтративному росту.

Неврологическая симптоматика у 118 больных характеризовалась признаками заинтересованности, поражения корешков или компрессионным спинальным синдромом, что указывало на запущенность заболевания и неотвратимость в подобных случаях тяжелых неврологических осложнений даже при доброкачественных опухолях.

В отличие от некоторых авторов, выделяющих в клиническом течении доброкачественных опухолей три стадии, мы считаем более обоснованным выделять только две: I стадия — как правило, длительная, характеризующаяся неопределенными, непостоянными, иногда иррадиирующими болями и появлением ограничения подвижности позвоночника; II стадия — более короткая, характеризующаяся проявлениями органических корешково-медуллярных нарушениий.

Методологической основой всех оперативных вмешательств являлось одномоментное удаление опухоли, поражающей те или иные элементы позвонка или весь позвонок (частичная резекция его в пределах здоровых тканей либо полное удаление), с замещением образовавшегося дефекта и созданием спондилодеза. Таким образом, хирургическое лечение предусматривало максимально возможное восстановление нарушенных анатомических соотношений и функции позвоночника, спинного мозга и его корешков. Выбор доступа и объем оперативного вмешательства определялись характером, локализацией и распространенностью опухолевого процесса. Из 217 больных был оперирован 201.

В данном сообщении нам представляется важным остановиться на таких вопросах, как операционный доступ, способ замещения образовавшегося после удаления опухоли дефекта, фиксация позвоночника.

Хирургическое вмешательство на шейном отделе позвоночника было выполнено у 34 больных. Операции на задних элементах позвонков — резекция остистого, поперечных отростков, ламинэктомия произведены из заднего доступа в 17 случаях. Показаниями являлись пароссальная остеома, костно-хрящевые экзостозы, аневризмальная киста, остеоидная остеома, остеобластома. Спондилодез, как правило, осуществлялся кортикальными аллотрансплантатами, фиксировавшимися трансоссальными проволочными швами. Резекция тела (тел) позвонков в настоящее время технически достаточно хорошо разработана и не представляет особых трудностей — если одновременно не поражены поперечные отростки. При поражении последних имеется опасность повреждения a. vertebralis. В таких случаях целесообразны предварительная мобилизация позвоночных артерии и вены и наложение провизорной лигатуры выше места отхождения a. vertebralis от подключичной артерии.

Дефект тела (тел) позвонков мы предпочитаем замещать Т-образным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. При этом мы исходим из следующего: 1) дефекты тел позвонков относительно малы, и взятие аутотрансплантата из крыла подвздошной кости не усугубляет тяжести состояния больного и ненамного увеличивает продолжительность оперативного вмешательства; 2) быстрая и хорошая перестройка аутотрансплантата при радикально выполненной операции создает надежные условия для полного выздоровления больного; 3) в настоящее время у хирурга нет биологически инертных материалов — металла, пластмасс, керамики.

Значительную трудность представляет лечение больных с поражением С1—С2 позвонков, когда вследствие обширной деструкции развивается нестабильность позвоночника и компрессия спинного мозга. У 2 таких больных с гигантоклеточной опухолью был применен гало-аппарат, проведена лучевая терапия, а затем декомпрессия и окципитоспондилодез. При этом использовался аллотрансплантат, которому была придана П-образная форма. Всего оперировано 4 больных с поражением С1—С2 позвонков — 2 с остеобластокластомой, 1 с пароссальной остеомой и 1 с хондромой.

На грудном отделе позвоночника произведено 30 оперативных вмешательств. Среди доброкачественных опухолей этой локализации преобладали неврогенные, сосудистые и гигантоклеточные.

Хотелось бы особо отметить (и наш опыт убеждает в этом), что опухоли грудного отдела позвоночника, за исключением остеоидной остеомы и остеобластомы, почти всегда поражают и задние, и передние отделы позвонков. Поэтому в подавляющем большинстве случаев для операций наиболее рациональным является заднебоковой доступ, из которого выполняются ламинэктомия, костотрансверзэктомия, резекция тела (тел) позвонка. Для тотальной спондилэктомии он может быть двусторонним. Подобная операция произведена 7 больным. Трансторакальный доступ к телам позвонков имеет ограниченные показания в связи с редкостью их изолированного поражения (из наших больных с первичными доброкачественными опухолями грудного отдела позвоночника поражение ограничивалось телом позвонка только у 3). Возможности операционного доступа определялись числом резецируемых ребер и протяженностью их резекции, объемом отслойки плевры.

Пластику дефекта тел позвонков осуществляли (с учетом размера дефекта и состояния больного) преимущественно аутотрансплантатами, в редких случаях — аллокостью. Всем больным производили задний спондилодез кортикальными аллотрансплантатами, реже — металлическими конструкциями.

На поясничном отделе позвоночника выполнено 51 оперативное вмешательство. Показаниями к операции в большинстве случаев служили гигантоклеточные опухоли, остеобластома, пароссальная остеома и неврогенные опухоли. Наиболее часто использовали задний и заднебоковой доступы, из которых производили ламинэктомию, частичную резекцию или полное удаление тела (тел) позвонка. Передний внебрюшинный доступ применен у 6 больных с изолированным поражением тела позвонка.

В качестве пластического материала для замещения дефекта тела позвонка использовали преимущественно аутотрансплантаты, реже — аллотрансплантаты, в том числе армированные костным цементом. Задний спондилодез осуществляли кортикальными аллотрансплантатами, реже — металлическими конструкциями.

На крестце произведено 86 оперативных вмешательств. В зависимости от локализации, характера и размеров опухоли операцию выполняли из заднего, переднего внебрюшинного или комбинированного доступа. Резекция крестца на различных уровнях из заднего доступа произведена у 42 больных, резекция передней поверхности крестца и его боковых масс внебрюшинным доступом — у 8, высокая резекция крестца комбинированным доступом — у 9.

Наш опыт убедительно подтверждает, что оперативные вмешательства по поводу первичных доброкачественных опухолей позвоночника у взрослых включают онкологический, нейрохирургический и ортопедический аспекты.

Рецидивы опухоли выявлены в течение первых 2 лет после операции у 7 больных. У остальных оперированных пациентов рецидивов нет, опорная функция позвоночника восстановлена.

Об авторах

В. H. Бурдыгин

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

С. Т. Зацепин

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы