Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей старшего школьного возраста

Полный текст

Представлен опыт эндопротезирования тазобедренных суставов у 22 детей (23 сустава), лечившихся в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО. Основную группу оперированных составили дети с коксар трозом III стадии на почве остеохондродисплазии (10) и врожденного вывиха бедра (6). Длительность наблюдения от 1 года до 23 лет. Хороший результат получен в 13 случаях, удовлетворительный — в 7. Неудовлетворительные результаты были связаны с нагноением (1) и нестабильностью эндопротеза (2). Путь к нормализации биомеханики стояния и ходьбы у пациентов с остеохондродисплазией авторы видят в двустороннем эндопротезировании.
Революционный переворот в эндопротезировании связан с именем К.М. Сиваша, который предложил и реализовал на практике принцип двухполюсного эндопротезирования тазобедренного сустава. Тотальное эндопротезирование без цемента [3 | и с костным цементом производилось для лечения патологии тазобедренного сустава преимущественно у людей старшего возраста. Бурное развитие метода, использование новых композиционных материалов сузили возрастные ограничения и расширили показания к эндопротезированию [2, 4, 6, 7]. Ежегодно в мире выполняется около 450 тыс. тотальных имплантаций тазобедренного сустава. В зарубежных публикациях имеются сведения об эндопротезировании у 12 — 13-летних больных с ювенильной формой ревматоидного артрита [5]. В России первое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено 22.09.70 у 15 летнего подростка с коксартрозом III стадии после многократных хирургических вмешательств по поводу врожденного вывиха бедер. Затем в течение 2 лет при подобной патологии произведены еще 4 такие операции. В эти же годы начата научная разработка проблемы ортопедического лечения детей с наследственной ортопедической патологией, прежде всего с остсохондродисплазиями.
С 1970 по 1993 г. в клинике детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО выполнены 23 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 22 больных, сведения о которых представлены в таблице.
Сведения о больных, леченных методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Наблюдение Пол Возраст, лет Диагноз Сустав Эндопротез Срок наблюдения, лет Исход
П л
1 ж. 13 Врожденный вывих бедра + - Сиваша 22 У довлетворител ьный
э ж. 1 s То же 22 Неудовлетворительный
(нестабильность)
3 ж. 15 <> .. + - 23 То же
4 ж. 15 + - МовшОвича 16 Удовлетворительный
5 ж. 13 .. « - + Сиваша 18 То же
6 ж. 16 « X + - ЕСКА-Любек 3 Хороший
7 ж. 15 Множественная + Сиваша 21 Неудовлетворительный (нагноение, удаление
эпифизарная дисплазия эндопротеза)
8 м. 15 То же - + 20 У довлетворител ьный
9 м. 13 + - Мовшовича 16 То же
10 м. 15 Спондилоэпифизарная + — Вирабова 13 Хороший
дисплазия
11 ж. 13 То же + - Сиваша 19 У довлетворительный
12 м. 13 - + 21 Хороший
13 м. 15 .. - + Вирабова 11
14 м. 15 .. п + - Биомет 2 У довлетворительный
15 ж. 14 + + ЕСКА-Любек
Биомет 3
3 Хороший
16 м. 15 + - Компомет (цемент) 3 ??
17 м. 15 Асептический некроз - + Компомет 1
18 ж. 15 Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости + - Биомет 2 ••
19 ж. 15 Сепсис, анкилоз - + Мовшовича 17
20 м. 16 Фиброзная дисплазия + - Биомет (цемент) 2
21 ж. 16 То же + - Компомет 2
22 м. 16 Хондросаркома + - Сиваша 2

Специфика проблемы эндопротезирования у детей требует обсуждения правомерности показаний к операции, с одной стороны, и рационального подбора типа эндопротеза — с другой.
При коксартрозе III стадии, фиброзном или костном анкилозе на почве врожденного вывиха бедра показания к эндопротезированию ставились лишь при двусторонней патологии, когда порочное?
положение бедер нс только нс позволяло больному ходить без костылей, стоять в правильном положении, но и создавало массу проблем в самообслуживании. Причина такого состояния крылась не в том, что больные не получали лечения в предшествующий эндопротезированию период, а в том, что все они подвергались интенсивному хирургическому лечению (наблюдения 1 — 6). Им проводилось закрытое вправление вывиха, после которого развивался асептический некроз головок бедренных костей; высокое стояние бедер устранялось низведением головок в дистракционных аппаратах с последующим открытым вправлением: исход — фиброзный анкилоз. Последующие артропластики с использованием биологических прокладок, не улучшая функционального результата, усиливали рубцевание мягких тканей. Каждый ребенок из этой группы перенес не менее 3 внутрисуставных операций. Имплантация эндопротеза у них носила оттенок безысходности из-за увеличения риска нагноения и нестабильности в результате истончения кортикального слоя и атрофии проксимального диафиза бедренной кости. Нарушался принцип К.М. Сиваша, согласно которому эндопротезирование должно быть первой операцией. Исходы эндопротезирования при врожденном вывихе бедра подтверждают правильность такого подхода.
Ортопедическая реабилитация подростков с эпифизарными остеохондродисплазиями чрезвычайно сложна из-за рано развивающегося артроза крупных суставов, прежде всего тазобедренных и коленных. Артроз довольно быстро прогрессирует, а консервативное лечение лишь несколько отдаляет развитие болевого синдрома, контрактур и анкилозов. Часто повторяющиеся артрозоартриты — причина фиброзных, а затем и костных анкилозов в порочном положении у больных в 14 — 16 лет [1]. Это осложнение наиболее характерно для пациентов со спондилоэпифизарной дисплазией.
Хирургическое лечение в виде артропластики с биологическими прокладками не оправдало надежд из-за быстрого уменьшения амплитуды движений в суставе, рецидива анкилоза. Корригирующие остеотомии для исправления оси конечности давали недлительный положительный эффект, сходивший на нет за 1 — 2 года.
Такая сложная ортопедическая проблема требовала изменения подхода к восстановлению функции крупных суставов у подростков с эпифизарными остеохондродисплазиями. В результате было предложено тотальное эндопротезирование, которое и выполнено 20.06.72 у ребенка с множественной эпифизарной дисплазией.
Показания к данному оперативному вмешательству у подростков строго ограничивались следующими условиями: вовлечение в патологический процесс обоих тазобедренных суставов, поражение позвоночника и тазобедренного сустава или тазобедренных суставов в комбинации с другими суставами нижних конечностей. Родителей ребенка информировали о предстоящей операции, возможных осложнениях и необходимости повторных замен эндопротеза при его износе, переломе или расшатывании.
Анализ исходов эндопротезирования у 10 детей с остеохондродисплазией позволяет утверждать, что ъ настоящее время это метод выбора для восстановления функции тазобедренного сустава, а путь к восстановлению биомеханики стояния и ходьбы — двустороннее эндопротезирование (рис. 1 и 2). Эндопротезирование при одностороннем поражении проведено у пациентов с тотальным разрушением сустава патологическим процессом (наблюдения 17, 18, 22).
На исход эндопротезирования влияет и тип эндопротеза. Начало разработки проблемы пришлось на период, когда имелся лишь один тип эндопротеза, и выбор состоял только в правильном подборе типоразмера имплантата. В последние 3 года идет апробация эндопротезов нового поколения, и на основании сравнения можно заключить, что при патологии тазобедренного сустава у подростков предпочтительнее использовать эндопротезы бесцементного крепления. В 2 случаях (наблюдения 16, 21) эндопротезирование с использованием костного цемента было связано с дефицитом спонгиозы из-за основного заболевания или с поражением тела подвздошной кости при фиброзной остеодисплазии. При имплантации чашки и ножки эндопротеза его металлоспонги озный, или коралловидный, слой (покрытие) врезается в костную ткань, обеспечивая прочное первичное крепление конструкции. В дальнейшем костная ткань врастает в ячейки коралловидного покрытия. При гистологических исследованиях в динамике показано, что структура с открытыми ячейками, соответствующими по размеру нор
мальной спонгиозной кости, вызывает капиллярно-индуцированное внедрение остеоцитов. После имплантации эндопротезов с металлоспонгиозным покрытием происходит интеграция костной ткани и элементов эндопротеза с беззазорным контактом между костью и имплантатом и явно выраженной васкуляризацией вновь формирующейся структуры костной ткани. Таким образом, элементы эндопротеза как бы сливаются с костной основой, не отделяясь от нее оболочкой, что предупреждает нестабильность и расшатывание имплантата. Указанные свойства эндопротезов с покрытиями подтверждают целесообразность их применения у подростков.
Преимущество новых эндопротезов и в наличии в вертлужном компоненте вкладыша из сверхвысокомолекулярного полиэтилена, который обеспечивает многократное уменьшение трения в сформированном суставе. Этому же способствует уменьшение диаметра металлической головки; соответственно снижается и действие расшатывающих сил. Кроме того, полиэтиленовый вкладыш выполняет роль амортизатора при ходьбе — этим новые эндопротезы выгодно отличаются от применявшихся ранее.
Операция эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием эндопротезов послед-, него поколения высокотехнологична и требует специального инструментария для того или иного типа протезов. Применение приспособленного инструментария неизбежно ведет к неудаче (расшатывание эндопротеза, вывихивание головки).
Т рудности эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков с эпифизарными дисплазиями связаны с несоответствием между большой головкой бедренной кости и небольшой, мелкой вертлужной впадиной, имеющей истонченное дно и недоразвитый передний отдел. Операция удлиняется и становится более травматичной при костном анкилозе в порочном положении, так как в этом случае после остеотомии шейки бедра приходится фрагментировать и удалять фрезами губчатое вещество головки. После имплантации вертлужной части и ножки эндопротеза производят вправление бедренного компонента в искусственную впадину и рану ушивают наглухо.
Нагрузка на оперированный тазобедренный сустав назначается на следующий день после операции, тогда же начинается разработка движений в суставе путем укладок, пассивных и активных движений. После снятия швов (7 — 10-й день) больной выписывается под амбулаторное наблюдение с рекомендациями по дозированной, а затем и полной нагрузке оперированной конечности. Эндопротезирование контралатерального тазобедренного сустава проводится через 6 — 12 мес после первой операции.
Выводы
1.Эндопротезирование тазобедренных суставов показано детям старшего школьного возраста с двусторонним коксартрозом III стадии на почве врожденного вывиха бедра, остеохондродисплазии, при анкилозах в порочном положении, вызванных заболеваниями другой этиологии, а также при онкологической патологии.
2.Эндопротезирование контралатерального тазобедренного сустава проводится через 6 — 12 мес после первой операции при хорошем стабильном результате и настойчивой просьбе пациента и его родителей.
3.Для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава отбирают только тех детей старшего возраста, у которых компоненты имплантата последнего поколения могут быть прочно укреплены без дополнительной костной пластики и у которых могут быть использованы хотя бы минимальные по размеру типовые эндопротезы.

Рис.1 Больная с фиброзным анкилозом тазобедренных суставов на почве спондилоэпифазной дисплазии а - внешний вид, б - рентгенограмма тазобедренных суставов

Рис.2 Та же больная, что на рис.1, после двустороннего эндопротезирования. а - ренгтгеннограмма тазобедренных суставов, б,в - функция оперированных суставов

Об авторах

А. П. Бережный

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва, Россия

В. И. Нуждин

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва, Россия

В. Л. Котов

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы