Современные тенденции и перспективы тотальной артропластики локтевого сустава (обзор литературы)

Полный текст

Введение

Проблема эндопротезирования локтевого сустава остается актуальной для современной травматологии и ортопедии. Сегодня это относительно необычная хирургическая операция, проводимая в избранных случаях инвалидизирующих заболеваний, травм и последствий повреждений локтевого сустава. Хотя в некоторых случаях эндопротезирование — единственный вариант восстановления потерянной функции, важно понимать, что эта хирургическая процедура связана с относительно большим количеством осложнений и неудач, которые зачастую чрезвычайно сложно исправить [1, 2].

Так как количество выполняемых операций в мире относительно невелико по сравнению с тотальной артропластикой тазобедренного или коленного суставов, сложно выявить значимые тенденции без большого количества пациентов и на достаточно длительных сроках наблюдения [3, 4].

Цель данного обзора — на основе анализа зарубежной и отечественной литературы определить основные направления в исследовательских работах, раскрыть проблемы и перспективы развития в области тотальной артропластики локтевого сустава.

Методы поиска литературы

Обзор иностранной литературы проводился на базе интернет-платформ PubMed, Google Scholar, Science Research Portal по ключевым словам «elbow», «elbow arthroplasty», «elbow replacement» (локоть, артропластика локтевого сустава, замена локтевого сустава). В общей сложности просмотрено 456 статей, соответствующих критериям отбора по данной тематике. По нашему мнению, основной интерес представляют мировые тенденции за последние 20–25 лет, поэтому были исключены большинство обзорных публикаций до 1995 года, статьи, имеющие только исторический интерес, клинические случаи и работы, посвященные эндопротезированию при опухолевых заболеваниях. При отборе литературы мы столкнулись с той же проблемой, на которую указывал I. Voloshin (2011): отсутствием крупных высококачественных рандомизированных клинических исследований, уровень доказательности большинства публикаций, состоящих из ретроспективных серий случаев, всего лишь IV [5].

Анализ иностранной литературы проведен на основе 88 статей. Оценка основных тенденций в артропластике локтевого сустава проводилась по данным регистров эндопротезов Австралии, Новой Зеландии, Великобритании, Норвегии, Испании, США, Германии, Шотландии, Финляндии, Швеции, а также статей, опубликованных с 1995 по 2021 год. Некоторые важные аспекты (такие как динамика, частота и структура осложнений) прослежены за более длительный период на основе публикаций с 1983 года.

Поиск русскоязычных публикаций проводился на базе интернет-платформ eLibrary, CyberLeninka, rsl.ru по ключевым словам «локоть», «артропластика локтевого сустава», «эндопротезирование локтевого сустава», а также архивов научных периодических изданий за последние 25 лет. Найдено 76 публикаций, соответствующих критериям поиска. Были исключены патенты, медицинские технологии, тезисы и авторефераты диссертационых работ, анализ русскоязычной литературы проведен на основе 9 источников.

Были определены основные направления в исследовательских работах:

1. показания к эндопротезированию локтевого сустава;
2. дизайн импланта;
3. осложнения;
4. ревизионная артропластика.

Уровень доказательности большинства работ III–IV, в единичных публикациях — II.

Показания к эндопротезированию локтевого сустава

В целом статистика показывает рост числа первичных артропластик локтевого сустава во всем мире [3, 6–9]. Некоторые авторы отмечают тот факт, что если в конце XX и самом начале XXI века отмечен бурный рост, то за последние 5 лет количество эндопротезирований локтевого сустава, выполняемых в год, практически неизменно во многих странах [10]. В некоторых регионах (Шотландия) отмечено даже незначительное снижение общего числа артропластик [11].

С другой стороны, именно в последние 15–20 лет отмечается отчетливая тенденция к изменению основных показаний к эндопротезированию от ревматоидного артрита (РА) к острой травме и последствиям травм локтевого сустава [3, 7, 8, 12, 13]. A.A. Macken et al. на основании регистров эндопротезов локтевого сустава Австралии, Нидерландов, Новой Зеландии, Норвегии, Великобритании и Швеции, указывают, что при сравнении периодов 2000–2009 и 2010–2017 годов было выполнено меньше артропластик при РА (61 против 46%) и больше эндопротезирований, выполняемых по поводу острого перелома (23 против 38%) и первичного остеоартрита (5 против 8%) [3]. По мнению многих исследователей, уменьшение количества эндопротезирований локтевого сустава при РА может отражать успехи в консервативном лечении и прогресс органосохраняющих хирургических методов. Снижение общего количества артропластик в некоторых регионах (Шотландия) связано в первую очередь именно с этим [6, 8, 11].

По общемировой статистике в настоящее время как показания к артропластике лидируют воспалительные артропатии (44%). Затем идут переломы дистального отдела плечевой кости (28%), первичный остеоартроз (17%), посттравматический артроз (9%) и прочие (2%) [3, 7, 11, 14–16].

При сравнении географических регионов оказалось, что Скандинавские страны сообщают об уменьшении числа артропластик локтевого сустава по поводу РА, а страны Океании (Австралия, Новая Зеландия) наоборот, некоторое увеличение показаний к эндопротезированию при ревматоидном артрите [3].

По данным отечественной научной литературы прослеживается аналогичная тенденция [17–19]. Так, по данным ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» с 1999 по 2016 год на долю первичных артропластик локтевого сустава при посттравматическом артрозе приходилось 32,5% случаев, а при РА — лишь 14,7%, идиопатическом артрозе — 3,4%, острой травме — 2,5%. Обращает на себя внимание большое число больных с посттравматическими изменениями в локтевом суставе, которым выполнена тотальная артропластика — анкилозы, ложные суставы мыщелка плечевой кости (в общей сложности 27,1%) [20]. По данным ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» доля пациентов с РА, перенесших эндопротезирование локтевого сустава, не превышает 13,1%, лидируют острые переломы (47,4%) и последствия травм в виде ложных суставов дистального суставного конца плечевой кости, застарелых вывихов и переломовывихов (25,4%) [21].

Дизайн эндопротезов локтевого сустава

Локтевой сустав считается гомологичным коленному, поэтому с конца 60-х годов ХХ века одноосные шарнирные конструкции применялись в хирургии как локтевого, так и коленного суставов (Dee elbow, Walldius knee). Большое количество осложнений и неудач достаточно быстро привело к тому, что в начале 1970-х годов были созданы мыщелковые конструкции коленных эндопротезов, которые более точно повторяют биомеханику движений и используются в настоящее время [22]. Развитие тотальной артропластики локтевого сустава, совершенствование технологий и дизайна имплантов проходило по двум основным направлениям: связанные и несвязанные системы. Простые системы с жесткой фиксацией шарнира показали неудовлетворительные результаты даже в ближайшие сроки (более 50%), поэтому были заменены на полусвязанные эндопротезы с возможностью варусного и вальгусного отклонения локтевого компонента. Параллельно с этим разрабатывались полностью несвязанные импланты, не имеющие механической связи между плечевым и локтевым компонентами и, по мнению авторов, более точно воспроизводящие биомеханику сустава [23, 24]. В более поздних поколениях несвязанного эндопротеза разработан дополнительный радиальный компонент с целью улучшить стабильность за счет уравновешивания сил между плечевой, локтевой и лучевой костями и таким образом воспроизвести нормальное анатомическое строение локтевого сустава [25]. Попытки объединить положительные качества этих типов эндопротезов привели к появлению трансформируемых и модульных систем, в которых хирург может решить во время операции использовать связанный или несвязанный тип, либо выполнить гемиартропластику [26, 27].

К настоящему времени все используемые в мире эндопротезы локтевого сустава, можно разделить на 4 типа (рисунок):

1. связанные системы с полужесткой фиксацией шарнира;
2. несвязанные системы;
3. конвертируемые эндопротезы;
4. модульные системы.

 

Рисунок. Типы эндопротезов локтевого сустава. a — связанный эндопротез Coonrad-Morrey (Zimmer-Biomet); b — несвязанный эндопротез Kudo-5 (Zimmer-Biomet); c — конвертируемый эндопротез Latitude (Tornier); d — модульная система K-NOW total elbow system (Teijin Nakashima Medical Co., Ltd., Okayama, Japan)

Figure. Types of elbow joint endoprostheses. a — Coonrad-Morrey linked endoprosthesis (Zimmer-Biomet); b — unlinked endoprosthesis Kudo-5 (Zimmer-Biomet); c — Latitude (Tornier) convertible endoprosthesis; d — modular system K-NOW total elbow system (Teijin Nakashima Medical Co., Ltd., Okayama, Japan)

 

C. Welsink et al. сообщают о 19 конкретных конструкциях эндопротезов, описанных в современной научной литературе [28]. Нами найдено 17 используемых систем с достаточным числом наблюдений, особенно на отдаленных сроках (табл. 1).

 

Таблица 1. Эндопротезы локтевого сустава

Table 1. Elbow joint endoprostheses

Системы
Связанные	Несвязанные	Конвертируемые	Модульные
1. Coonrad-Morrey (Zimmer-Biomet) 2. GSB III (Gschwend-Scheier-Bahler) 3. Discovery (Lima Corporate-Orthopaedic Emotion) 4. Norway (Implantcast) 5. Nexel (Zimmer) 6. PROSNAP (Kyocera Medical, Osaka, Japan) 7. ЭСИ (Россия)* 8. Арете (Россия)	1. Souter-Strathclyde (Stryker)** 2. Kudo (type 5) (Zimmer-Biomet) 3. Sorbie-Questor (Wright Medical Technology) 4. iBP (Biomet, Bridgend, UK) 5. NESimplavit (Implantcast)	1. Latitude (Tornier) 2. Acclaim (DePuy-Synthes)	1. MNSK system (Kyocera, Kyoto, Japan) 2. K-NOW total elbow system (Teijin Nakashima Medical Co., Ltd., Okayama, Japan)

Примечание. * полностью связанный эндопротез с жесткой фиксацией шарнира; ** изначально несвязанный эндопротез, который рядом авторов используется для гемиартропластики как модульную систему.

Note. * fully connected endoprosthesis with rigid fixation of the hinge; ** initially unrelated endoprosthesis, which a number of authors uses for hemiarthroplasty as a modular system.

 

По статистике, связанные эндопротезы более распространены в США, странах Центральной Европы, в России, тогда как несвязанные системы чаще используются в Великобритании, странах Океании и Азии. Кроме того, в Европе и США больше распространена тотальная замена локтя, в Австралии несколько преобладает гемиартропластика [3, 29].

Статистика осложнений

Анализ зарубежной и отечественной литературы указывает с одной стороны, на достаточно большое количество осложнений после эндопротезирования локтевого сустава, с другой — значительный разброс в показателях неудовлетворительных результатов у разных авторов (табл. 2). I. Voloshin et al. (2011) на основе 64 публикаций за 1993–2009 годы определили общую частоту осложнений — порядка 24,3±5,8% [5]. A. Prkic et al. (2017) в систематическом обзоре изучили 9308 первичных тотальных артропластик локтевого сустава, из числа которых впоследствии было выполнено 1253 ревизии (13,5%) [14]. Схожие данные присутствуют и в отечественной литературе [17, 30–32].

 

Таблица 2. Осложнения (общее количество)

Table 2. Complications (total score)

Исследования	Год публикации	Доля осложнений, %
M. Ikavalko et al. [33] J.C. Van der Lugt et al. [34] C.P. Little et al. [35] В.М. Прохоренко и др. [32] I. Voloshin et al. [5] А.Б. Слободской и др. [36] D.M. Gay et al. [6] S.E. Park et al. [37] A.J. Lovy et al. [38] A. Prkic et al. [14] D. Perretta et al. [39] Г.А. Кесян и др. [17] C.A. Kwong et al. [40] J. Viveen et al. [10] Y. Krukhaug et al. [41] P. Parker et al. [42] M.S. Davey et al. [43]	2002 2004 2005 2009 2011 2012 2012 2013 2016 2017 2017 2017 2017 2018 2018 2019 2021	16,5 23,5 13 11,0 24,3 13,1 12,0 44,0 12,0 13,5 41,0 29,0 24,0 11,5 18,9 38,7 16,3

 

Представленные в таблице данные свидетельствуют о значительной неоднородности в показателях частоты осложнений. Дело в том, что большинство авторов включают в их число только те нежелательные явления, которые привели к повторному оперативному вмешательству на ранее протезированном суставе (ревизии). Если определить осложнение как вообще любое нежелательное явление, отрицательно повлиявшее на исход операции, то число окажется значительно выше. Кроме того, один и тот же пациент может иметь более одного осложнения [42].

Средние показатели выживаемости эндопротезов локтевого сустава выглядят так: 92% — в течение первых 5 лет, 84% — через 10 лет, 71% — 15 лет и 61% — 20 лет. Прослеживается тенденция к снижению в среднем на 10% за каждые 5 лет [13, 41, 44].

Структура осложнений

Среди основных причин, неизбежно приводящих к ревизионной операции на протезированном локтевом суставе, выделяют асептическое расшатывание, инфекцию, перипротезные переломы, износ и разрушение компонентов эндопротеза. Среди других осложнений, непосредственно влияющих на результат оперативного лечения, но не всегда требующих повторного вмешательства, можно отметить гетеротопическую оссификацию, дисфункцию разгибательного аппарата и невропатию локтевого нерва. По мнению большинства авторов, самая распространенная причина повторных операций — это инфекция и асептическое расшатывание, причем единого мнения в статистике нет. D.A. DeBernardis et al., изучая непосредственно ревизионную хирургию локтевого сустава, говорят, что в 43,5% причиной повторной операции была глубокая инфекция эндопротеза, в 37% — асептическое расшатывание, в 13% — перипротезные переломы и в 6,5% — износ компонентов конструкции [45]. A. Prkic et al. в 38% отметили расшатывание, затем следовали глубокая инфекция — 19% и перипротезные переломы — 12% [14]. J. Somerson et al. среди всех осложнений в 23% выявили износ и разобщение компонентов, асептическое расшатывание — в 22% и инфекцию — в 16% случаев [46].

Структура осложнений относительно первичных артропластик представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Структура осложнений после эндопротезирования локтевого сустава

Table 3. Structure of complications after elbow arthroplasty

Исследования	Асептическое расшатывание, %	Гнойно- воспалительные осложнения, %	Перипротезные переломы, %	Разрушение компонентов, %	Несостоятельность разгибательного аппарата, %
I. Voloshin et al., 2011 [5] Г.А. Кесян и др., 2017 [17] А.Г. Алиеви др., 2019 [31] P. Parker et al., 2019 [42] M.S. Davey et al., 2021 [43]	11,9 10,5 9,8 12,4 12,9	3,3 13,0 6,0 3,2 3,3	2,6 – – 1,3 –	2,9 – 2,3 2,7 4,2	2,4 5,2 – 0,8 –

 

Асептическое расшатывание. Как правило, понятие «нестабильность эндопротеза сустава», распространенное в отечественной литературе, означает потерю прочности соединения компонентов эндопротеза с костью. В иностранных публикациях под этим подразумевается несколько иное состояние, связанное с нестабильностью соединения в шарнире (вывихи, подвывихи и разобщение компонентов). Термин «расшатывание» или «разрыхление» (loosening), используемое в иностранной литературе для обозначения привычной нам «нестабильности», более предпочтителен применительно к эндопротезу локтевого сустава с его сложной биомеханикой.

Клинически значимое расшатывание наступает в среднем с частотой от 2 до 17%, а рентгенологически выявляется еще чаще [12, 17, 18, 35, 47]. I. Voloshin et al. на основе анализа результатов 2938 первичных эндопротезирований локтевого сустава выявили, что у связанных имплантов общее число асептического расшатывания компонентов достигает 13,7%, у несвязанных — 10,1% [5]. P. Parker et al. указывают на то, что показатели асептического расшатывания составляют более 10% в течение 5 лет после первичной артропластики независимо от имплантата или показаний к операции [42].

При эндопротезировании локтевого сустава происходит передача силы при сгибании и разгибании непосредственно с предплечья на плечевой компонент эндопротеза и диафиз плеча. Это приводит к снятию напряжения с мыщелка плечевой кости и прогрессирующей резорбции костной ткани. Данная неанатомичная передача сил не только предрасполагает к расшатыванию ножек эндопротеза, но и увеличивает вероятность износа полиэтилена, механического повреждения компонентов или перипротезного перелома [48, 49]. К факторам риска развития асептического расшатывания относят также высокую физическую активность и молодой возраст пациента [18, 50].

Инфекция. Тяжелое осложнение, часто приводящее к потере эндопротеза. В первые годы развития артропластики локтевого сустава удаление имплантата без дальнейшей реконструкции было единственным вариантом лечения перипротезной инфекции. В настоящее время данная тактика рассматривается, только когда шансы избавиться от инфекции крайне низки, при катастрофической потере костной массы либо в случаях, когда пациент не заинтересован в многократных дополнительных хирургических вмешательствах [51].

Проблема инфекционных осложнений не теряет своей актуальности из-за отсутствия тенденции к снижению частоты возникновения (табл. 4). Высокими показатели инфицирования при эндопротезировании локтевого сустава по сравнению с протезами бедра (0,2–1,6%) и колена (<2%) могут быть по нескольким причинам. Во-первых, основным показанием для артропластики локтевого сустава является ревматический или посттравматический остеоартрит. Ревматические расстройства связаны с более высоким риском заражения в результате хронического воспалительного процесса и иммуносупрессивной терапии. Реконструктивные операции, как правило, предшествующие артропластике при посттравматическом остеоартрите, также связаны с более высоким риском инфекции. Эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава проводится обычно при длительно существующем дегенеративном остеоартрозе, не приводящем к значимым системным изменениям. Во-вторых, подкожное размещение, недостаточное мышечное покрытие локтевого эндопротеза и отсутствие толстой фиброзной фасции подразумевают плохую защиту от кожной инфекции [12, 42, 58].

 

Таблица 4. Инфекционные осложнения

Table 4. Infectious complications

Исследования	Год публикации	Доля осложнений, %
B.F. Morrey et al. [52] S.W. Wolfe et al. [53] M.D. Kasten et al. [54] K.A. Hildebrand et al. [55] K.Schmidt et al. [56] L.L. Shi et al. [47] F. Qureshi et al. [57] Y. Achermann et al. [58] P.J. Jenkins et al. [11] Г.А. Кесян и др. [17] A.C. Watts et al. [59] P. Parker et al. [42] А.Г. Алиев и др. [31] M.S. Davey et al. [43]	1983 1990 1993 2000 2007 2007 2010 2011 2013 2017 2018 2019 2019 2021	9,0 7,3 11,7 7,7 10,3 8,1 9,1 7,5 8,2 13 3,3 3,2 6,0 3,3

 

Y. Achermann et al. по срокам инфицирования после операции разделяют осложнения на ранние (до 3 мес) — 48% случаев, с задержкой до 24 мес — 11%, и поздние (свыше 24 мес) — 40%. Пути заражения — гематогенный (30%), периоперационный (59%) и контагиозный (11%). В 63% случаев инфицирования после эндопротезирования локтевого сустава основным показанием к артропластике был РА, остеоартроз — в 37%. При микробиологическом исследовании в 41% выявлен Staphylococcus aureus, коа-гулазонегативный staphylococcus в 33%, в 7% — Streptococcus agalactiae, Enterobacter cloacae в 3,7%, Corynebacterium pseudodiphtheriticum — 3,7%. Полимикробное заражение выявлено в 7% случаев, и в 3,7% микроорганизм не был идентифицирован. Безрецидивная выживае-мость имплантата составила 79% через 1 год и 65% — через 2 года после ревизии [58].

Однако, по данным других авторов, наиболее часто перипротезная инфекция ассоциирована со Staphylococcus epidermidis (более 62%). Ввиду выраженной способности к образованию биопленок высок риск рецидива [31, 42, 59–65].

Перипротезные переломы. Частота перипротезных переломов после тотального эндопротезирования локтевого сустава составляет в среднем от 5% до 29% [12, 66–68]. Обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев перипротезные переломы сочетаются с признаками асептического расшатывания. A.M. Foruria et al. сообщают о том, что в 78% случаев пациенты не могли точно вспомнить, когда возник перелом. Установить, что было первичным, перелом или расшатывание, не удалось [69]. По мнению многих авторов, возникновение перипротезного перелома происходит на фоне остеопороза и остеолиза, вызванных микрочастицами изношенного полиэтилена и полиметилметакрилатного цемента. Немаловажным обстоятельством является и несоблюдение ортопедического режима [12, 18, 51, 69]. Дальнейшее асептическое расшатывание или новый перипротезный перелом встречаются у 20% пациентов, которым произведено ревизионное вмешательство [12, 66, 67].

Разобщение, разрушение компонентов эндопротеза. Разобщение компонентов эндопротеза встречается с общей частотой до 15%. При использовании несвязанных конструкций доля данного осложнения достигает 25% [18, 70].

Клинически значимый износ шарнира, требующий ревизии, происходит примерно в 1–6% случаев, в среднем через 7,9 года после первичного эндопротезирования [71, 72]. S.H. Goldberg et al. указывают на то, что у извлеченных по различным причинам эндопротезов признаки износа имелись во всех случаях. У пациентов в околосуставных мягких тканях встречались признаки металлоза и частицы полиэтилена [73].

G.S. Athwal, B.F. Morrey сообщили о разрушении плечевого компонента в 0,65% случаев в среднем через 8,2 года после имплантации и разрушении локтевого компонента в 1,2% случаев через 4,6 года после первичного эндопротезирования. Более высокая частота отмечена у больных с травмами локтевого сустава, в отличие от пациентов, которым произведено эндопротезирование по поводу РА (74% и 22% соответственно). Более чем в 90% случаев при этом была выявлена значительная потеря костной массы [12, 74]. В целом, результаты хирургического лечения данного осложнения благоприятные при отсутствии других проблем.

Гетеротопическая оссификация. Локтевой сустав вообще склонен к гетеротопической оссификации (ГО) в ответ на любые внешние воздействия (травма, оперативное вмешательство и т. д.) [17]. В процессе заживления мезенхимальные клетки могут неправильно дифференцироваться в остеогенные клетки-предшественники, что приводит к образованию эктопической костной ткани [75]. Несмотря на многочисленные исследования, в которых сообщается о частоте возникновения гетеротопической оссификации после артропластики тазобедренного и коленного суставов, частота возникновения ГО после эндопротезирования локтя в литературе упоминается редко. E.Y. Liu et al. (2019) в систематическом обзоре сообщают об общей частоте возникновения ГО около 10%. При этом в большинстве случаев оссификация протекает бессимптомно, и очень немногим пациентам требуется хирургическое лечение (примерно 6% от общего числа выявленных случаев, что составляет около 0,6% первичных артропластик). Пациенты женского пола составили 73%, средний возраст больных — 62 года [76]. Y.M. Baghdadi et al., изучая исходы 723 артропластик локтевого сустава, обнаружили, что ГО чаще развивается у пациентов с ожирением (10 против 3% для больных без ожирения) [77].

T.J. Graham описывает классификацию ГО в области локтевого сустава: I стадия — субклиническая; IIa — ограничение сгибания и разгибания; IIb — ограничение пронации и супинации; IIc — ограничение движений в обеих плоскостях; и III — полный анкилоз локтевого сустава [78].

В качестве профилактического лечения для снижения риска возникновения ГО часто используются нестероидные противовоспалительные препараты и лучевая терапия. Однако эффективность этих методов требует дальнейшего изучения [76].

Дисфункция разгибательного аппарата. При эндопротезировании локтевого сустава трехглавая мышца плеча выполняет две важные функции. Во-первых, это адекватное разгибание предплечья. При нарушении этой функции пациенты с трудом могут поднять выпрямленную в локтевом суставе конечность, дотянуться до полки, открыть дверь, толкая ее перед собой, и т. д. Во-вторых, охват трехглавой мышцы вокруг импланта обеспечивает достаточно толстое мягкотканное покрытие, снижающее раневые осложнения и риск глубокой инфекции [58, 79, 80]. Общая частота недостаточности трицепса после тотальной артропластики локтевого сустава колеблется от 2 до 8% [12, 17]. Как правило, это неполные разрывы или функциональная недостаточность. Менее чем у 2% пациентов происходит полный разрыв трехглавой мышцы плеча [80, 81].

Другие осложнения. Невропатия локтевого нерва. Все методики имплантации эндопротеза локтевого сустава подразумевают выделение и транспозицию локтевого нерва. Парестезия в зоне его иннервации в послеоперационном периоде встречается с частотой от 29 до 40%. Как правило, симптомы исчезают в течение 2–6 нед. после операции. Однако примерно в 11% случаев невропатия имеет стойкий характер. Прямое травматическое повреждение нерва либо термическое при цементировании встречаются редко, так как нерв обычно хорошо визуализируется [55, 82, 83].

При стойких явлениях невропатии были обнаружены невромы локтевого нерва, рубцовые деформации и перетяжки. Однако только примерно в 0,5% случаев требовался повторный невролиз [84]. В редких случаях необратимой потери функции нерва была необходима сухожильно-мышечная транспозиция [85].

Повреждение лучевого нерва. Встречается еще реже, как правило, это происходит при перфорации кортикального слоя плечевой ножкой эндопротеза, при удалении компонентов во время ревизии и выдавливании костного цемента в месте перипротезного перелома [12].

Тромбоэмболия легочной артерии. Редкое осложнение. S.F.M. Duncan на основе изучения результатов 1076 эндопротезирований локтевого сустава сообщает о распространенности явной тромбоэмболии легочной артерии — около 0,25% после первичных артропластик и 0,38% после ревизий [86].

Смертность. J. Sanchez-Sotelo et al. (2007) в своем исследовании определили уровень смертности в 0,62% в течение 90 дней после тотального эндопротезирование локтевого сустава вне зависимости от возраста и пола [87].

О причинах осложнений

Зависимость осложнений от нозологии. В отличие от тазобедренного или коленного суставов, существует крайняя неоднородность нозологических форм, служащих показанием к эндопротезированию локтевого сустава. Количество тех или иных осложнений значительно отличается в этих группах (табл. 5). D.M. Gay et al. указывают, что частота ревизий для групп травматического, воспалительного артрита и остеоартрита в течение 3 мес после первичной артропластики составляла 4,8; 8,3 и 14,7% соответственно [6]. А.Г. Алиев и др. сообщают, что суммарная частота осложнений у пациентов, которым выполнено эндопротезирование по поводу последствий травм, составила 23,8%. В группе воспалительных артропатий общая частота осложнений — 13,6% [31]. Наибольшее количество гнойно-воспалительных осложнений, которые привели к потере эндопротеза, встречалось у пациентов, оперированных по поводу тяжелого посттравматического артроза и дефектов дистального конца плечевой кости [17].

 

Таблица 5. Зависимость частоты осложнений от нозологической формы

Table 5. Dependence of the frequency of complications on the nosology

Исследование	Ревматоидный артрит, %	Острая травма, %	Последствия травм, %	Остеоартрит, %
C.P. Little et al., 2005 [35] I. Voloshin et al., 2011 [5] D.M. Gay et al., 2012 [6] D. Perretta et al., 2017 [39] А.Г. Алиев и др., 2019 [31] P. Parker et al., 2019 [42]* V. Samdanis et al., 2020 [8]	10,0 24,3±5,8 8,3 27,0 13,6 37,8 5,2	3,0 21,5±9,2 – 57,0 – 32,3 50,0	10,0 37,5 ±9,2 4,8 – 23,8 – 50,0	– – 14,7 11,0 – 131,7* –

Примечание. * Авторы определяют осложнения как любое нежелательное явление. В результате, у одного пациента может быть два и более осложнения.

Note. * The authors define complications as any undesirable event. As a result, one patient may have two and more complications.

 

Зависимость частоты осложнений от дизайна эндопротеза. В настоящее время нет единого мнения о преимуществах той или иной системы эндопротезов (табл. 6). Теоретически несвязанные имплантаты должны быть более подвержены вывихам, а связанные имплантаты — иметь более высокие показатели асептического расшатывания из-за неадекватного переноса нагрузок с локтевой кости на плечевую. На практике же обе системы демонстрируют схожие удовлетворительные краткосрочные и среднесрочные результаты, тем не менее объективные общие данные отсутствуют. Так, при среднем сроке наблюдения 5 лет все имплантаты, как связанные, так и несвязанные, облегчают боль и увеличивают диапазон движения у всех групп пациентов [10, 15, 28, 88, 89]. I. Voloshin et al. указывают на общую частоту осложнений в связанных и несвязанных группах — 25,9±8,4% и 27,2±6,2% соответственно [5]. A. Prkic et al. приводят следующие данные: из 2211 связанных артропластик зарегистрировано 304 ревизии (13,8%), из 2764 несвязанных эндопротезов — 451 ревизия (16,3%) [14].

 

Таблица 6. Частоты осложнений в зависимости от дизайна эндопротеза

Table 6. Frequency of complications depending on the design of the endoprosthesis

Исследования	Связанный дизайн, осложнения, %	Несвязанный дизайн, осложнения, %
C.P. Littleet al., 2005 [90] I. Voloshin et al., 2011 [5] S.E. Park et al., 2013 [38] A. Prkic et al., 2017 [14] Y. Krukhaug et al., 2018 [41] J.M. Kwak et al., 2019 [13] A. Viswanath et al., 2020 [16]	9,1 25,9±8,4 30,6 13,8 8,2 19,1 5,0	19,7 27,2±6,2 62,9 16,3 25,1 26,5 14,8

 

Статистические исследования, проведенные с 2000 по 2017 год A.I. Viswanath et al. на основе регистра эндопротезов Новой Зеландии, показали, что частота ревизий эндопротеза Coonrad-Morrey (связанный эндопротез) была на 65% ниже по сравнению с протезом Latitude (несвязанный трансформируемый эндопротез), причем независимо от способа крепления протеза Latitude (связанный или несвязанный) и замены головки лучевой кости [16]. Некоторые исследователи объясняют это тем, что при использовании несвязанных имплантов подразумевается сохранность мягких тканей, особенно боковых связок, и скрупулезная точность хирургической техники. Плохо сбалансированные коллатеральные связки могут привести к чрезмерному износу полиэтилена, остеолизу и нестабильности [16, 23].

Схожие данные присутствуют и в других исследованиях. P. Parker et al. пишут о том, что эндопротез Latitude показал наибольший показатель (%) асептического расшатывания и глубокого нагноения, и указывают, что большое количество расшатываний во всей группе эндопротезов этого типа связано с радиальным компонентом, наиболее часто подверженным данному осложнению, а не с плечевой или локтевой ножками [42].

В настоящее время складывается парадоксальная ситуация: в общем связанные системы показывают лучшую выживаемость в среднесрочной перспективе, чем несвязанные, но результаты ревизионной хирургии во второй группе заметно превосходят первую [89].

Влияние опыта хирурга на результаты артропластики локтевого сустава. Существует обратная зависимость между частотой ревизионных операций и опытом хирурга, на что указывают многие авторы [6, 31]. P.J. Jenkins et al. говорят о том, что частота повторных операций после первичной артропластики была высокой (до 15% за 18 лет наблюдения). Авторы на основании Шотландского объединенного регистра эндопротезов (1146 артропластик локтевого сустава), показали, что лучшая выживаемость имплантата отмечена у хирургов, которые выполнили более 10 операций за год [11]. A. Abdelmalek и O. Donaldson, проводя опрос среди хирургов, занимающихся эндопротезированием локтевого сустава, отметили, что 52% респондентов согласны с тем, что для владения техникой артропластики требуется определенное количество выполненных операций, 62% заявили, что 5 процедур в год следует рассматривать как минимум [91].

Еще в одном исследовании из Финляндии на основе финского регистра артропластик локтевого сустава (1457 операций), отмечено, что риск ревизии был в 1,5 раза выше в неспециализированных больницах по сравнению со специализированными [92].

Ревизионная артропластика

На основании имеющихся на сегодняшний день данных можно сделать вывод, что ревизионное эндопротезирование локтевого сустава связано с высоким уровнем осложнений и повторных операций. Пятилетняя выживаемость ревизионного эндопротеза при этом составляет от 64 до 83% [9]. Хотя общие показания к выполнению первичной артропластики достаточно подробно описаны в литературе, лишь немногие исследования посвящены показаниям к ревизионному эндопротезированию [93].

Основным показанием к повторной операции служит процесс постепенного расшатывания компонентов эндопротеза локтевого сустава. При этом очень важным обстоятельством для определения дальнейшей тактики хирургического лечения является факт присоединения инфекции вне зависимости от того, на каком этапе это произошло. J.M. Kwak et al. разделяют все осложнения, приведшие к ревизионной артропластике, на инфицированные и неинфицированные [13]. Если говорить об общих принципах, очаг инфекции должен быть ликвидирован путем извлечения имплантата, что должно сопровождаться реимплантацией в сочетании с антибиотикотерапией. Напротив, неинфицированные осложнения следует лечить, устраняя механические проблемы в интерфейсе «имплант-кость» или «имплант-имплант» [44, 51, 57, 94, 95].

По данным литературы, отсутствует единое мнение о перспективности реконструктивных вмешательств на инфицированном локтевом эндопротезе. Хотя большинство авторов сходятся во мнении, что хирургическое лечение должно быть в большинстве случаев многоэтапным. Обобщая данные литературы, представим несколько вариантов тактики лечения инфицированного эндопротеза [13, 51, 58–60, 93-95]:

1. санация очага, дебридмент с сохранением импланта при его стабильной фиксации;
2. санация очага, дебридмент с заменой импланта при его расшатывании;
3. санация очага, дебридмент с имплантацией временного цементного спейсера с антибиотиками с отсроченным ревизионным эндопротезированием при отсутствии рецидива;
4. резекционная артропластика и артродезирование.

K. Yamaguchi et al. еще в 1998 году указывали на то, что результаты ревизии инфицированного эндопротеза сильно зависели от возбудителя. Обширное орошение и обработка раны при наличии инфекции может быть достаточно успешным, если микроорганизмом является не Staphylococcus epidermidis и если компоненты стабильны. Когда требуется удаление компонентов, поэтапная реимплантация также может быть весьма успешной, если инфекционным агентом является не Staphylococcus epidermidis [60].

D.A. DeBernardis et al. указывают на то, что среди пациентов, которые прошли ревизию на предмет инфекции, неудовлетворительный результат получен у 100% тех, кто проходил одностадийную ревизию, и у 64,3% тех, кто проходил двухэтапную ревизию. Рецидив также отмечался у 50% пациентов, которые прошли одно- или двухэтапную ревизию на предмет инфекции с использованием аллотрансплантата, и у 58,3% пациентов, которые прошли ревизию без его использования [45].

На основе анализа данных литературы по вопросу асептического расшатывания и перипротезных переломов можно сделать вывод, что это звенья одного процесса, в первую очередь связанного с прогрессирующей потерей костной массы. Что произошло первично (перелом или расшатывание), в большинстве случаев определить не удается [12, 51, 69]. Основная задача хирургического лечения в данной ситуации — устранить механические проблемы в интерфейсе «имплант-кость» и восстановить костный массив вокруг импланта. Предложены различные виды ауто- и аллопластики, так как восстановление стабильности компонентов эндопротеза только за счет использования удлиненных конструкций не всегда оправдано [13, 49, 69, 96]. J.M. Kim et al. указывают на то, что использование более длинного компонента с расширенным передним фланцем допускается при потере кости на дистальном отделе плеча до 8 см. Чтобы избежать дисфункции разгибательного аппарата, общее укорочение плечевой кости проксимальнее локтевой ямки не должно превышать 2 см [12].

Ревизия ревизионного эндопротеза. Ни один эндопротез крупного сустава (тазобедренный, коленный или плечевой) не подвергается такому количеству повторных вмешательств, как локтевой. Однако в современной литературе мало информации о результатах ревизии ревизионного тотального эндопротеза локтевого сустава. По данным последних исследований (2019–2021 годов), из пациентов, подвергшихся ревизионной артропластике, 54–56% нуждаются в дополнительном хирургическом лечении [93, 97].

Оценивая результаты повторных ревизий, P. Domos et al. указывают на то, что в 30% потребовались удлиненные имплантаты или имплантаты, изготовленные по индивидуальному заказу, а в 50% — увеличение аллотрансплантата. При окончательной клинической оценке 56% больных имели недостаточность трехглавой мышцы. Среди осложнений — инфицирование, симптоматическое асептическое расшатывание плечевого компонента, сенсорная невропатия локтевого нерва, повреждение лучевого нерва. Однако достоверные статистические данные отсутствуют [65].

Пациенты, у которых первичный эндопротез выходил из строя из-за инфекции, с большей вероятностью получают осложнения поле ревизии и требуют большего количества последующих операций, чем пациенты с другой этиологией первичного отказа эндопротеза. A.T. Wee et al. на основе изучения результатов 213 последовательных ревизионных артропластик локтевого сустава указывают на то, что у 16 пациентов вопреки ожиданиям зафиксированы положительные результаты интраоперационных посевов микрофлоры. В большинстве случаев идентифицирован Staphylococcus epidermidis либо Propionibacterium acnes. Вероятность получения неожиданного положительного результата во время операции составила 7,5% [63].

Заключение

Сложность строения и биомеханики локтевого сустава, высокие требования к функциональным результатам требуют дифференцированного, зачастую индивидуального подхода к лечению любой его патологии.

Эндопротезирование локтевого сустава — это динамично развивающаяся отрасль медицины. Неуклонный рост числа первичных артропластик локтевого сустава связан не только с расширением показаний к эндопотезированию, но и с совершенствованием дизайна имплантов, повышением их стабильности и выживаемости. Дальнейшие достижения в этой области являются ключом к тому, чтобы сделать эту операцию такой же надежной и долговечной, как эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава.

Основываясь на анализе отечественной и зарубежной научной литературы, можно сделать следующие выводы. Необходимы:

1. отказ от полностью связанных, жестких систем из-за их несоответствия биомеханике локтевого сустава и высокой частоты асептического расшатывания;
2. дальнейшие исследования в направлении дизайна импланта, особенно конвертируемых и модульных систем и совершенствование техники операции;
3. определение строгих показаний к эндопротезированию локтевого сустава в зависимости от патологии, возраста пациента и, что немаловажно, его физической активности;
4. определение показаний к использованию различных типов эндопротезов в зависимости от нозологии;
5. совершенствование техники и разработка новых способов ревизионной артропластики локтевого сустава.

Дополнительная информация / Additional info

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Не указан.

Funding source. Not specified.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Гурген Абавенович Кесян

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: kesyan.gurgen@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1933-1822
SPIN-код: 8960-7440

д-р мед. наук, профессор, врач – травматолог-ортопед

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10

Игорь Геннадьевич Арсеньев

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: igo23602098@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1801-8383
SPIN-код: 8317-3709

канд. мед. наук, врач – травматолог-ортопед

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10

Рашид Загидуллович Уразгильдеев

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: rashid-uraz@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2357-124X
SPIN-код: 9269-5003

д-р мед. наук, врач – травматолог-ортопед

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10

Григорий Сергеевич Карапетян

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: dr.karapetian@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3172-0161
SPIN-код: 6025-2377

канд. мед. наук, врач – травматолог-ортопед

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10

Андрей Николаевич Левин

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: levin-cito@mail.ru
SPIN-код: 4598-8922

канд. мед. наук, врач – травматолог-ортопед

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10

Овсеп Гургенович Кесян

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: offsep@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4697-368X
SPIN-код: 4258-3165

канд. мед. наук, врач – травматолог-ортопед

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10

Артем Анатольевич Шуйский

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: shuj-artyom@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9028-3969
SPIN-код: 6125-1792

врач – травматолог-ортопед, аспирант

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10

Список литературы

Дополнительные файлы