Двухэтапное оперативное восстановление функции анкилозированного коленного сустава при ревматоидном артрите

Полный текст

Формирование фиброзного или костного анкилоза является терминальным этапом поражения коленного сустава ревматоидным артритом (РА). Чаще всего анкилозирование происходит в положении сгибания, что существенно затрудняет ходьбу и самообслуживание больных. Только настойчивое выполнение рекомендаций ревматолога и ортопеда либо случайность могут предотвратить образование калечащей деформации при самопроизвольном анкилозировании.

С 1980 г. в ЦИТО лечилось 28 больных РА с односторонним (21) и двусторонним (7) фиброзным или костным анкилозом коленных суставов (IV, или терминальная, клинико-рентгенологическая стадия поражения). В 9 случаях из 35 анкилоз был в функционально выгодном положении (180—165°), в 15 случаях — в функционально невыгодном (160—135°) и в 11 случаях имел место афункциональный анкилоз (130—80°, опора и ходьба невозможны). Тазобедренные суставы у всех больных были условно здоровыми или функциональными за счет ранее произведенных операций — эндопротезирования, корригирующей остеотомии, капсулотомии и др.

В разработке концепции реконструктивно-восстановительного лечения больных с ревматоидным поражением коленного сустава IV стадии мы исходили из того, что при восстановлении формы и функции сустава можно получить и восстановление хрящевого покрытия на суставных поверхностях, строго выполняя следующие условия:

1. экономное удаление с суставных поверхностей субхондральной костной пластинки для открытия доступа к источнику регенерации — стромальным клеткам костного мозга;
2. создание суставной щели и поддержание ее просвета в процессе развития регенерата для исключения взаимного патологического давления суставных концов при движении в суставе;
3. осуществление дозированных циклических движений в суставе в процессе созревания хрящевого регенерата;
4. целенаправленное формирование внутрисуставного пространства, поддержание в нем жидкостной среды, контроль за ее микробиологическим состоянием в период восстановления движений и одновременная борьба с внутрисуставным спаечным процессом.

На основе этих положений нами был разработан способ восстановления суставного хряща с использованием в качестве интерпозиционного материала консервированного реберного аллохряща. Данный способ может быть назван комбинированной резекционно-интерпозиционной артропластикой.

Из приведенных выше данных видно, что мы подразделяем анкилозы коленного сустава на деформации в функционально выгодном, функционально невыгодном положении и афункциональные. В последних двух случаях степень сгибательной деформации предопределяла объем планируемого оперативного вмешательства. При сгибательной деформации под углом менее 160° планировалось дополнительное вмешательство на задних мягкотканных структурах сустава, что усложняло оперативное лечение, но улучшало результат.

Прежде чем перейти непосредственно к вопросам оперативного лечения, отметим, что все больные РА и до и после него продолжали получать противовоспалительную нестероидную терапию в пределах тех доз, к которым они были адаптированы и которые позволяли удерживать активность ревматоидного процесса на низком или среднем уровне.

Планируя восстановление подвижности в коленном суставе, мы на первом этапе акцентировали внимание на устранении сгибательной деформации у больных с функционально невыгодным положением конечности и афун- кциональным анкилозом за счет удлинения задних анатомических структур сустава. С этой целью из наружного бокового доступа поперечно рассекали заднюю капсулу, отпрепаровывали от мыщелков бедра часть головки икроножной мышцы и спускали ее вниз, удлиняли сухожилие бицепса и подвздошно-берцовый тракт на уровне нижней трети бедра (рис. 1).

Рис. 1. Схема задней мобилизации коленного сустава. а — рассечение подвздошно-берцового тракта и сухожилия двуглавой мышцы бедра; б — отпрепаровка наружной головки икроножной мышцы от задней поверхности мыщелка бедра и рассечение задней капсулы сустава, защита седалищного нерва; в — сшивание рассеченного тракта и сухожилия бицепса с удлинением.

Задняя мобилизация коленного сустава позволяла частично устранить сгибательную деформацию в случаях сохранения качательных движений в суставе при фиброзном анкилозе в положении сгибания до 135°.

При фиброзном и особенно костном анкилозе коленного сустава в положении большего сгибания (под утлом 130° и менее) задача оперативного лечения усложнялась. В этих случаях приходилось принимать дополнительные меры.

На 6 коленных суставах задняя мобилизация была дополнена отсечением приросшего к мыщелкам бедра надколенника, которое производили из небольшого дополнительного разреза по передневнутренней поверхности коленного сустава или из продленного разреза для задней мобилизации по наружной поверхности (рис. 2, а). В этих случаях полость коленного сустава была в большей ее части облитерирована. При выполнении данной остеотомии важно не травмировать мыщелки бедра, допустимо оставить часть приросшей к бедру костной ткани надколенника. Главная задача — получить подвижный надколенник, который не препятствовал бы разгибанию коленного сустава. Окончательное формирование надколенника и мыщелков бедра целесообразно оставить на второй этап оперативного лечения.

В других 5 случаях задняя мобилизация сочеталась с остеотомией по линии сращения всех элементов сустава. Костную спайку бедра и большеберцовой кости остеотомировали долотом по задней поверхности сустава с сохранением задней крестообразной связки. Надколенник отсекали по описанной выше методике (рис. 2, б).

Рис. 2. Схема доступа к задним структурам коленного сустава (а) с одновременной остеотомией по линии сращения бедра с надколенником и большеберцовой костью (б).

После задней мобилизации и получения максимальной подвижности сочленяющихся костных элементов коленного сустава остаточную сгибательную деформацию постепенно устраняли шарнирно-дистракционным аппаратом Волкова—Оганесяна.

Методика устранения сгибательной деформации коленного сустава

Принцип длительного, постепенного устранения сгибательной деформации основывается на том, что при форсированном разгибании существует опасность повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка и возникновения осложнений в виде пареза малоберцового нерва или тромбоза подколенных сосудов.

Во время наложения стандартного шарнирно-дистракционного аппарата Волкова—Оганесяна голень максимально выводят кпереди и устанавливают соосно бедру, поскольку длительное положение сгибания приводит к подвывиху голени кзади за счет напряжения задней группы мышц бедра и отсутствия противодействия из-за разрушения передней крестообразной связки. Задняя мобилизация коленного сустава позволяет легко устранить задний подвывих голени в конце операции, а шарнирно-дистракционный аппарат удерживает ее в правильном положении по отношению к бедру после операции в течение периода рубцевания и устранения сгибания. В аппарате задается максимальный диастаз между суставными концами бедра и голени — 1—1,5 см.

Устранение деформации начинают с 3—4-го дня после операции, когда стабилизируется состояние больного. Темп его диктуется эластичностью мягких тканей и выраженностью болевого синдрома. Обычно это от 3 до 5°, или 5-10 мм в сутки по штанге разгибателя. Как правило, на устранение сгибательной деформации уходило 2—3 нед. В этот период днем аппарат освобождали от разгибателя и пациент занимался пассивной гимнастикой с методистом.

У больных с фиброзным анкилозом в функционально выгодном положении — при небольшой сгибательной деформации (до 170— 165°) первый этап оперативного вмешательства ограничивался рассечением подвздошно-берцового тракта (как правило, избыточно натянутого и препятствовавшего свободному и полному разгибанию), после чего сразу же переходили к артропластике коленного сустава. В случаях, когда задняя мобилизация коленного сустава производилась в полном объеме, ко второму этапу лечения — артропластике переходили через год после первой операции.

Методика артропластики коленного сустава

Для артропластики использовался передневнутренний разрез по Пайру (рис. 3).

Рис. 3. Передневнутренний доступ к коленному суставу (по Пайру) и наружнобоковой доступ.

Так как вмешательство выполнялось на суставах с выраженными деструктивными изменениями или полностью анкилозированных, с облитерированной полостью, в начале операции производили обширный артролиз. При этом удаляли рубцовые ткани, остатки синовиальной оболочки и менисков, жировое тело. Долотом сбивали все костно-хрящевые разрастания — остеофиты по краям суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости (рис. 4).

Экономно снимали долотом субхондральную костную пластинку с суставной поверхности бедра, обнажая кровоточащую спонгиозную кость мыщелков. Остатки субхондральной кости на большеберцовой суставной поверхности перфорировали сверлом. Надколенник частично резецировали на 1/2—1/3 толщины во фронтальной плоскости и производили пластику его суставной поверхности лоскутом, взятым из широкой фасции бедра. Поскольку субхондральная кость является непреодолимым препятствием, своеобразным блокатором для стволовых клеток, основной целью этих действий было открытие доступа к источнику регенерации — стромальным клеткам костного мозга, а также создание максимально свободной полости коленного сустава, в которой будет происходить движение суставных концов.

Рис. 4. Обработка мыщелков бедра. а — экономная краевая моделирующая резекция суставной поверхности бедра (удаление костно-хрящевых разрастаний и субхондральной пластинки), дрелевая перфорация оставшейся субхондральной пластинки большеберцовой кости; б — нанесение продольных пропилов на суставную поверхность бедра циркулярной (осцилляторной) пилой.

Для создания и поддержания диастаза между суставными поверхностями нами предложен оригинальный способ имплантации интерпозиционного материала — консервированного реберного аллохряща, позволяющий сохранить доступ к источнику регенерации (не перекрывать его). На суставной поверхности бедренной кости делаются параллельные продольные пропилы глубиной 10 мм на расстоянии 5—7 мм друг от друга. В эти пропилы вставляются и плотно забиваются молотком клинообразные диски из реберного хряща толщиной 1—1,5 мм. Выступающие края дисков подрезаются на высоте 1—1,5 мм над уровнем кости (рис. 5).

Они и создают диастаз между суставными поверхностями. Между рядами хрящевых дисков остается обнаженная спонгиозная кость, защищенная от травматизации выступающими краями дисков. При таком чередовании участков свободной спонгиозной кости и имплантированного интерпозиционного материала не создается препятствий для регенерации из эндостальных элементов губчатой кости и последующей утилизации пересаженного аллохряща, а также для возможного индукционного влияния аллохряща на преобразование тканевого регенерата в хрящевую ткань.

Рис. 5. Имплантация хрящевых реберных дисков в пропилы на суставной поверхности бедра.

Процесс преобразования (дифференцировки) тканевого регенерата на суставных поверхностях в хрящевую ткань растянут во времени, и для оптимального его осуществления необходима синовиальная жидкость, которая питала бы бессосудистый регенерат. Это требует целенаправленного создания суставной полости с синовиальной выстилкой. Для поддержания внутрисуставного пространства нами предложен способ ирригации полости через дренажную петлю.

Применение дренажной петли преследует еще одну чрезвычайно важную цель — борьбу с послеоперационным внутрисуставным спаечным процессом.

Рис. 6. Расположение перфорированной дренажной петли в полости коленного сустава и герметизация ее наружных концов в послеоперационном периоде после ирригации сустава.

Методика ирригации полости коленного сустава через дренажную петлю

На завершающем этапе операции по периметру полости сустава укладывают в виде петли перфорированную дренажную трубку, концы которой выводят выше верхнего заворота наружу на передней поверхности бедра и герметично закрывают (рис. 6). Через эту петлю легко удаляется послеоперационная гематома, а затем методом ирригации в течение 6 дней целенаправленно формируется полость коленного сустава. В последующем концы петли подтягивают к выходным отверстиям, в результате чего механически разрываются внутрисуставные фибриновые спайки, разъединяются слипшиеся стенки верхнего и боковых заворотов и формируется суставная полость. В полости коленного сустава постоянно остается 40—50 мл 0,25% раствора новокаина и антибиотиков. После удаления дренажной петли поддержание жидкостной среды и ее микробиологический контроль осуществляются при помощи пункций с дополнительным введением новокаина, антибиотиков, поливинилпирролидона, гидрокортизона и др. Способ использования дренажной петли дает в руки хирурга рычаг для активного и целенаправленного управления внутрисуставной средой.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что исходы оперативного лечения у рассматриваемой нами тяжелой группы больных не могут сравниваться с результатами лечения других артрологических заболеваний и повреждений. Оперативное лечение улучшает функцию сустава, но его исходы далеки от достижения состояния здоровых суставов. Необходимо принимать во внимание фактор генерализованного поражения тканей всего опорно-двигательного аппарата: костей, мышц, сухожилий, связок, капсулы, суставного хряща. С учетом всего этого мы, опираясь на отечественный и зарубежный опыт, разработали свою схему оценки исходов лечения, основанную на анатомо-функциональных критериях и предусматривающую сопоставление состояния сустава после оперативного лечения с его состоянием до операции, а также с нормой.

Для оценки было выбрано 17 показателей. Каждый показатель оценивается в баллах по 5-балльной системе, кроме общей характеристики функции всей нижней конечности, которая оценивается по 20-балльной системе. У здорового человека сумма баллов составляет 100, поэтому полученная у больного оценка исхода в баллах одновременно является показателем процентного отношения к норме. Разность оценки исхода лечения и оценки состояния до лечения служит показателем эффективности лечения у данного конкретного больного.

При анализе исходов лечения по возрастным группам мы отметили достоверное колебание его эффективности от 22,8 до 26,2%. Показатели эффективности оперативного лечения вначале повышались с увеличением возраста больных и достигали наибольшей высоты в возрастных группах 21—30 и 31— 40 лет, а затем медленно снижались с увеличением возраста. Высокая эффективность лечения в указанных группах объясняется несколькими факторами: уверенностью пациентов в благоприятном исходе и соответствующей морально-психологической установкой на обязательное восстановление подвижности в оперированном суставе, сохранением активной мышечной деятельности, высокой регенераторной способностью тканей, минимальностью сопутствующих поражений внутренних органов.

В более старших группах эффективность лечения снижалась, несмотря на то что здесь для лечения отбирались пациенты с более высокими исходными оценками.

Таким образом, на основании статистического анализа можно говорить, что эффективность лечения в разных возрастных группах неоднородна и что она находится в прямой зависимости от возраста больных.

Средняя оценка эффективности лечения при IV стадии ревматоидного поражения коленного сустава равнялась 22,3%. Эффективность лечения существенно менялась в зависимости от наличия фиброзного или костного анкилоза: при фиброзном анкилозе она была на 3,3% выше, что объясняется более высокими потенциальными возможностями восстановления подвижности в суставе. При костном анкилозе явления атрофии мышечного аппарата и всех параартикулярных тканей значительно выраженнее, а следовательно, и эффективность лечения ниже.

Таким образом, разработанная схема оценки исходов лечения позволяет с достаточной степенью достоверности оценивать состояние суставов до и после оперативного лечения и вычислять эффективность лечения в процентном отношении к норме.

Проведенный анализ показал достоверно высокую эффективность предложенных методов лечения тяжелейшего контингента больных и целесообразность их внедрения в широкую ортопедическую практику.

Об авторах

В. В. Троценко

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Схема задней мобилизации коленного сустава. а — рассечение подвздошно-берцового тракта и сухожилия двуглавой мышцы бедра; б — отпрепаровка наружной головки икроножной мышцы от задней поверхности мыщелка бедра и рассечение задней капсулы сустава, защита седалищного нерва; в — сшивание рассеченного тракта и сухожилия бицепса с удлинением.

Скачать (35KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Схема доступа к задним структурам коленного сустава (а) с одновременной остеотомией по линии сращения бедра с надколенником и большеберцовой костью (б).

Скачать (20KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Передневнутренний доступ к коленному суставу (по Пайру) и наружнобоковой доступ.

Скачать (23KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Обработка мыщелков бедра. а — экономная краевая моделирующая резекция суставной поверхности бедра (удаление костно-хрящевых разрастаний и субхондральной пластинки), дрелевая перфорация оставшейся субхондральной пластинки большеберцовой кости; б — нанесение продольных пропилов на суставную поверхность бедра циркулярной (осцилляторной) пилой.

Скачать (52KB)

Метаданные

6. Рис. 5. Имплантация хрящевых реберных дисков в пропилы на суставной поверхности бедра.

Скачать (20KB)

Метаданные

7. Рис. 6. Расположение перфорированной дренажной петли в полости коленного сустава и герметизация ее наружных концов в послеоперационном периоде после ирригации сустава.

Скачать (29KB)

Метаданные