Отдаленные результаты реабилитации больных после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава (предварительное сообщение)
- Авторы: Ахтямов И.Ф.1, Кривошапко Г.М.1, Кривошапко С.В.1
-
Учреждения:
- Казанский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 9, № 2 (2002)
- Страницы: 42-46
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 29.01.2022
- Статья одобрена: 29.01.2022
- Статья опубликована: 02.02.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/99805
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto99805
- ID: 99805
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проведен анализ отдаленных исходов оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава у 52 пострадавших, которые были отобраны сплошным методом из числа пациентов, госпитализированных в межрайонное травматологическое отделение Елабужской ЦРБ в период с 1996 по 2000 г. включительно. Возраст пострадавших — от 15 до 89 лет, подавляющее большинство составляли лица трудоспособного возраста — от 18 до 60 лет (73,1%). Отдаленные результаты реабилитации у 18 (34,6%) больных в целом оценены как хорошие, у 32 (61,5%)) — как удовлетворительные и у 2 (3,8%) — как неудовлетворительные. При этом функция конечности была полностью восстановлена только у 53,8% пострадавших. Инвалидами III группы признаны 2 (3,85%) больных в связи с выраженными посттравматическими контрактурами коленного сустава. Причиной такого положения дел авторы считают недооценку лечащими врачами важности реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функции травмированной конечности, в послеоперационном периоде и отсутствие комплексного методологического подхода к данной проблеме.
Полный текст
Реабилитация больных с внутрисуставными пествиями — одна из актуальных проблем совререломами области коленного сустава и их последменной травматологии и ортопедии. Коленный сустав является самым крупным суставом человека и наиболее подвержен различным повреждениям [8]. По данным литературы, внутрисуставные переломы коленного сустава составляют 1,5-2% от всех переломов костей скелета и 6,8-7,8% от внутрисуставных переломов, а переломы мыщелков
большеберцовой кости — 8,9% от всех переломов костей голени. Результаты лечения внутрисуставных переломов коленного сустава далеко не всегда оказываются благоприятными. При открытых повреждениях, наблюдающихся в 12,1% случаев, частота плохих исходов достигает 24,2% [2, 6, 7]. Средние сроки восстановления трудоспособности пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости составляют от 127,2 до 154,6 дня, а выход на инвалидность — от 1,9 до 6,5% [4].
По нашим данным, за последние 10 лет удельный вес внутрисуставных переломов области коленного сустава возрос с 1,54 до 2,26% среди всех переломов костей скелета и с 3,91 до 6,38% среди переломов костей нижних конечностей. В структуре рассматриваемых повреждений преобладают переломы мыщелков большеберцовой кости — 67,3%, на переломы надколенника приходится 23,2%, на переломы мыщелков бедра — 9,5%. Открытые переломы составляют 9,7%. Среди пострадавших мужчин в полтора с лишним раза больше, чем женщин (соответственно 61,2 и 38,8%).
С целью определения перспективных путей улучшения качества реабилитации пациентов после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава нами проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лечения 52 пострадавших в возрасте от 15 до 89 лет. Пациенты были отобраны сплошным методом из числа госпитализированных с данным видом травмы в межрайонное травматологическое отделение Елабужской ЦРБ в период с 1996 до 2000 г. включительно.
Как видно из табл. 1, среди больных с переломами области коленного сустава, потребовавшими оперативного вмешательства, преобладали лица трудоспособного возраста. Пострадавшие от 18 до 60 лет составляли 73,1%. Распределение пациентов по локализации переломов представлено в табл. 2. Открытые переломы диагностированы у 4 (7,7%) больных (у 3 — переломы мыщелков большеберцовой кости, у 1 — перелом надколенника).
В основе хирургической реабилитации больных лежали следующие оперативные вмешательства. При закрытых переломах надколенника у 7 пациентов была выполнена открытая репозиция фрагментов с последующим наложением кисетного либо трансоссального лавсанового шва. 4 больным пожилого возраста с линейными переломами внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением выполнена закрытая репозиция с чрескожным остеосинтезом встречными спицами с упорной площадкой. 2 пострадавшим с импрессионными переломами наружного мыщелка большеберцовой кости со смещением более 10 мм произведены открытая репозиция фрагментов с костной пластикой кортикально-губчатым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и фиксация спицами. У остальных 39 пострадавших применен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова. Больным с открытыми переломами чрескостный остеосинтез производили по экстренным показаниям непосредственно после первичной хирургической обработки раны с обязательным внутрикостным введением антибиотиков широкого спектра действия, при закрытых повреждениях операции выполнялись на 3~7-й день, после полного обследования и предоперационной подготовки пациентов.
Табл. 1. Распределение больных с переломами области коленного сустава по возрасту и полу
Возраст, | Мужчины | Женщины | Всего больных | |||
годы | абс. | % | абс. | % | абс. | % |
До 20 | 3 | 5,8 | 1 | 1,9 | 4 | 7,7 |
21-30 | 8 | 15,4 | 4 | 7,7 | 12 | 23,1 |
31-40 | 6 | 11,5 | 3 | 5,8 | 9 | 17,3 |
41-50 | 5 | 9,6 | 3 | 5,8 | 8 | 15,4 |
51-60 | 5 | 9,6 | 4 | 7,7 | 9 | 17,3 |
>60 | 4 | 7,7 | 6 | 11,5 | 10 | 19,2 |
Итого | 31 | 59,6 | 21 | 40,4 | 52 | 100 |
Табл. 2. Распределение больных по локализации переломов области коленного сустава
Локализация переломов | Количество больных | |
абс. | % | |
Переломы внутреннего мыщелка бедренной кости | 2 | 3,8 |
Переломы наружного мыщелка бедренной кости | 1 | 1,9 |
Т- и V-образные переломы мыщелков бедренной кости | 2 | 3,8 |
Всего переломов дистального эпиметафиза бедренной кости | 5 | 9,5 |
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости | 3 | 5,8 |
Переломы внутреннего мыщелка большеберцовой кости | 7 | 13,5 |
Переломы наружного мыщелка большеберцовой кости | 14 | 26,9 |
Четырехфрагментные, Т- и V-образные переломы мыщелков большеберцовой кости | 12 | 23,1 |
Всего переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости | 36 | 69,3 |
Переломы надколенника | 11 | 21,2 |
Итого | 52 | 100 |
Послеоперационное ведение больных осуществлялось по общепринятой методике. Перевязки делались в первые 3 сут ежедневно, во время второй перевязки удалялись дренажи. Состояние раны контролировали в обязательном порядке на 5-й и 7-й день после операции. Показанием к внеочередной перевязке считали боли в области раны, повышение температуры тела, появление отека в области раны, промокание повязки раневым отделяемым либо нарушение ее целости. Швы снимали на 12-14-й день.
Реабилитация пациентов в послеоперационном периоде включала следующие основные лечебные мероприятия.
Лечебная физкультура. Занятия проводились с первых суток после операции. В период иммобилизации пациенты выполняли активные и пассивные движения в тазобедренном и голеностопном суставах, в суставах стопы, а также изометрическое ритмическое сокращение мышц голени и бедра поврежденной конечности. Начинали с 3 процедур в день по 10~15 мин, постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 30-40 мин, а их частоту — до 6 в сутки. В постиммобилизационном периоде назначали активные и пассивные движения в коленном суставе с нарастающей амплитудой до появления легких болевых ощущений. После достижения сгибания в коленном суставе 90° и полного разгибания приступали к упражнениям с отягощением, приседаниям, упражнениям с эспандером. Все упражнения больные выполняли под контролем инструктора ЛФК после консультации с лечащим врачом.
Массаж. Массажные процедуры начинали непосредственно после прекращения гипсовой или иной иммобилизации. Предпочтение отдавали технике послойного массажа. Используя приемы растяжения и «скручивания», последовательно прорабатывали кожу, подкожную жировую клетчатку, мышечную фасцию и сами мышцы. В процессе массажа стимулировались мышцы-сгибатели бедра и голени и расслаблялась четырехглавая мышца бедра. После остеосинтеза аппаратами внешней фиксации целенаправленно осуществляли мобилизацию рубцов в местах проведения спиц (стержней).
Механотерапия. Механотерапию проводили с использованием маятникового аппарата Т-70. После прекращения иммобилизации упражнения выполнялись сначала без груза, с амплитудой до 20°, частотой колебаний 0,5-1 Гц. Продолжительность процедуры в течение 5 дней увеличивали с 1 до 5 мин. В процессе механотерапии допускались минимальные болевые ощущения. По мере увеличения амплитуды движений в пораженном суставе упражнения начинали выполнять с грузом от 1 до 4 кг, продолжительность процедуры постепенно доводилась до 15 мин на один подход, в течение дня выполнялось 3 подхода. Грубые насильственные редрессации не применялись. После достижения сгибания в коленном суставе 80° дополнительно назначались занятия на велотренажере.
Физиотерапевтические процедуры. После прекращения иммобилизации проводили по 5 сеансов воздействия синусоидально модулированными токами (амплипульс) на область коленного сустава, далее электрофорез йодистого калия или лидазы (10 процедур). При выраженном болевом синдроме применяли облучение гелий-неоновым лазером непрерывного действия ЛГ-75 — до 12 процедур на курс, а при появлении признаков синовита — фонофорез гидркортизона (10 процедур). Парафиновые аппликации назначали спустя 25~30 дней после прекращения иммобилизации — до 15 процедур на курс.
Медикаментозное лечение. В период иммобилизации пациенты получали метилурацил, комплекс витаминов группы В, препараты кальция. При проведении интенсивной кинезотерапии в первые 3—5 дней для купирования болевого синдрома назначали ненаркотические анальгетики.
Реабилитацию все пациенты завершали амбулаторно в травмпункте, однако 11 (22,1%) больным потребовалась повторная госпитализация в связи с формированием стойких посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава.
Отдаленные результаты реабилитации пациентов оценивались в сроки от 1 года до 5 лет по общепринятой методике Н.А. Любошица—Э.Р. Маттиса [5]. Учитывались 12 основных критериев, по каждому из которых выставлялась оценка от 2 до 4 баллов и затем рассчитывался средний арифметический показатель. При среднем показателе 3,54,0 балла результат лечения считали хорошим, 2,6—3,4 балла — удовлетворительным, 2,0~2,5 балла — неудовлетворительным. Схема оценки представлена в табл. 3.
Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере PentiumIll (программа «Ехсе1-2000»). Достоверность результатов исследования определялась с использованием критерия Стьюдента, ошибки средних арифметических значений вычислялись по амплитуде (размаху колебания) значений по методике С.Е. Ермолаева, оценка «выскакивающих результатов» проводилась по методике В.И. Романовского [1].
Средний срок стационарного лечения составил 24,2± 1,41 дня, амбулаторного лечения — 124,9±3,26 дня, продолжительность временной нетрудоспособности — 149,1 ±3,58 дня. При этом средняя продолжительность стационарного лечения в случае повторной госпитализации по поводу посттравматических контрактур коленного сустава равнялась 28,7±3,29 дня.
У 18 (34,6%) больных отдаленные результаты реабилитации в целом оценены как хорошие, у 32 (61,5%) — как удовлетворительные и у 2 (3,8%) — как неудовлетворительные, что в принципе создает благоприятное впечатление. Однако при рассмотрении результатов реабилитации по отдельным критериям обращает на себя внимание тот факт, что если с восстановлением анатомии и профилактикой гнойных осложнений дело обстоит вполне благополучно, то функция конечности полностью восстановилась только у 53,8% пострадавших. При этом у 12 (23,1%) больных имело место ограничение сгибания в коленном суставе в пределах от 100 до 61°, у 16 (30,7%) пациентов — от 60 до 46°.
Табл. 3. Схема оценки отдаленных результатов реабилитации пациентов с внутрисуставными переломами области коленного сустава
№ п/п | Критерий | 4 балла | Оценка 3 балла | 2 балла |
1 | Болевой синдром | Нет | После ходьбы | В покое |
2 | Сращение перелома | Полное | Замедленная консолидация | Несросшийся перелом, ложный сустав |
3 | Укорочение конечности | Нет | До 2 см | Более 2 см |
4 | Угловая деформация | Нет | До 10° | 11° и более |
5 | Дисконгруэнтность суставной поверхности | Нет | До 6 мм | Более 6 мм |
6 | Сгибание в коленном суставе | 40-45° | 46-60° | 6 Г и более |
7 | Разгибание в коленном суставе | 180-171° | 170-161° | 160° и менее |
8 | Состояние мышц бедра и голени | Нет атрофии | Атрофия до 2 см | Атрофия более 2 см |
9 | Местные сосудистые нарушения | Нет | Отек после длительной ходьбы | Постоянный отек, трофические нарушения |
10 | Гнойные осложнения | Нет | Мягкотканные | Остеомиелит большеберцовой кости |
11 | Посттравматический артроз коленного или пателлофеморального сустава | Нет | I-II стадия | III-IV стадия |
12 | Трудоспособность | Возвращение к прежней профессии | Перемена профессии, инвалидность III группы | Инвалидность I-II группы |
Атрофия мышц бедра и голени травмированной конечности в отдаленном периоде выявлена у 11 (21,2%) больных, посттравматический артроз коленного или пателлофеморального сустава — у 14 (26,9%). У 24 (46,15%) пациентов отмечался болевой синдром различной степени выраженности после ходьбы. Местные сосудистые нарушения в виде отека конечности имели место у 18 (34,6%) пациентов, из них у 7 (13,5%) небольшой отек коленного сустава сохранялся и в состоянии покоя. Инвалидами III группы признаны 2 (3,8%) больных — именно в связи с выраженной посттравматической контрактурой коленного сустава.
Причины такого положения дел, на наш взгляд, кроются в недостаточном осознании лечащими врачами важности реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функции травмированной конечности, в послеоперационном периоде и отсутствии комплексного методологического подхода к данной проблеме. Многие практикующие врачи-травматологи придают основное значение совершенствованию техники выполнения оперативных вмешательств, уделяя реабилитации пациентов крайне недостаточное внимание. В отдельных случаях амбулаторное лечение после прекращения иммобилизации проводилось в течение всего 7-12 дней. Больные необоснованно рано выписывались на работу при неполном восстановлении функции коленного сустава, что влекло за собой формирование стойких контрактур, а подчас — необходимость повторной госпитализации. Занятия ЛФК проводились средними медицинскими работниками без должного контроля со стороны лечащих врачей. Практически не использовались массажные методы и приемы мануальной терапии. В ряде случаев не назначались медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры. Кинезотерапия была недостаточно продолжительной и осуществлялась на аппаратах устаревшей конструкции. Не проводились психотерапия, социальная и трудовая реабилитация.
Мы полностью разделяем мнение А.Ф. Краснова и соавт. [13], считающих освоение медицинской реабилитации в полном объеме конечной целью любого врача-лечебника. Проведенное нами исследование показало, что именно совершенствование реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде позволит существенно улучшить качество лечения пациентов с внутрисуставными переломами. Для этого необходимо объединить знания и опыт травматологов-ортопедов, врачей ЛФК, специалистов по мануальной медицине, физиотерапевтов, психотерапевтов в форме конкретных методических рекомендаций по комплексной реабилитации больных в послеоперационном периоде, которыми могли бы пользоваться все практикующие врачи. Нам представляется также необходимым оснащение травмпунктов и травматологических стационаров современными устройствами для восстановления функции травмированных конечностей, в том числе механоаппаратами, устройствами для кинезотерапии, вибрационными стимуляторами мышечной деятельности и пр. Только такой подход к лечению больных с внутрисуставными переломами позволит обеспечить хорошие отдаленные анатомо-функциональные результаты и достойное качество жизни пострадавшим с этим видом травмы.
Об авторах
И. Ф. Ахтямов
Казанский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия
Г. М. Кривошапко
Казанский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия
С. В. Кривошапко
Казанский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия
Список литературы
- Бирюкова Р.Н., Догле Н.В., Слученко И.С. Практикум по санитарной статистике. — М., 1966.
- Ивашкевич В.М. Лечение открытых, осложненных гнойной инфекцией переломов в области коленного сустава: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Минск, 1992.
- Краснов А.Ф., Аршин В.М., Аршин В.В. Травматология: Справочник. — М., 1998. — С. 567.
- Кривошапко С.В. Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами мыщелков большеберцовой кости: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Ижевск, 2001.
- Любошиц Н.А., Маттис Э.Р. //Ортопед, травматол. — 1980. — N 3. — С. 47-52.
- Маня А.Л. //Восстановительные операции на опорнодвигательной системе. — Кишинев, 1989. — С. 60~62.
- Мас хулия Е.Ш. //Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. — Ярославль, 1993. — С. 24.
- Шапиро К.И. //Повреждения и заболевания коленного сустава. — Л., 1981. — Вып. 8. — С. 3~6