Динамика активности синовита после внутрисуставного введения ксефокама у больных ревматоидным артритом

Полный текст

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — наиболее популярное средство лечения хронических артритов. Основой их терапевтического действия является ингибирование синтеза медиаторов воспаления непосредственно в пораженном суставе. Поэтому концентрация препарата в очаге воспаления может иметь решающее значение в подавлении синовита. Между тем традиционные способы применения НПВП обеспечивают их поступление в сустав лишь в довольно ограниченном количестве, а превышение общепринятой дозировки неприемлемо из-за высокого риска медикаментозных осложнений.

С целью ограничения нежелательного побочного воздействия были созданы формы НПВП для чрескожного применения. Однако эффективность этих средств сравнительно невысока. При таком способе введения обеспечивается достаточно высокая концентрация препарата в подкожной клетчатке, мышцах и фасциях. В полости сустава она значительно ниже. Поэтому НПВП для наружного применения дают более благоприятные результаты при поражении внесуставных мягких тканей, тогда как при артропатиях их эффект не столь очевиден [7].

Все НПВП, предназначенные для парентерального введения, представляют собой растворы, которые довольно быстро выводятся из полости сустава [4]. Для этого класса медикаментов не разработаны лекарственные формы, обеспечивающие длительное депонирование препарата в полости сустава. Поэтому возможность внутрисуставного введения НПВП до последнего времени особого интереса не вызывала. Вместе с тем, судя по ряду публикаций, высокая концентрация препарата в суставе может даже за короткое время существенно повлиять на самочувствие больного.

Так, S.T. Colbert и соавт. [1] в двойном слепом испытании сравнивали эффективность внутрисуставного и внутривенного введения теноксикама
у 88 больных. Препарат вводился для подавления болевого синдрома после артроскопии коленных суставов и при внутрисуставном введении был достоверно более эффективен, чем при внутривенном. Преимущество локального введения НПВП по сравнению с системным зафиксировано и в других исследованиях [2, 3, 5]. Новый инъекционный НПВП лорноксикам также с успехом использовался для обезболивания в послеоперационном периоде [6].

Целью настоящей работы являлась оценка эффективности внутрисуставного введения лорноксикама (ксефокам, производство фирмы «Никомед», Австрия) у больных ревматоидным артритом (РА).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Наблюдались 15 больных РА (13 женщин и 2 мужчин) с синовитом коленных суставов. Возраст пациентов — от 33 до 66 лет (в среднем 52,9±10,4 года). Давность заболевания колебалась от 1 года до 30 лет (в среднем 9,1±8,2 года). У 4 больных была II, у 5 — III и у 6 — IV стадия заболевания. Ревматоидный фактор выявлен в 10 случаях. 5 больных получали сульфасалазин, 8 — метотрексат, у 2 базисная терапия не проводилась. 6 больных принимали преднизолон в дозе 10-15 мг/сут (в среднем 11,6±2,6 мг/сут).

Ксефокам вводили в коленные суставы в дозе 8 мг 1 раз в неделю в течение 3 нед. Предварительно у всех больных было выполнено клиническое и иммунологическое исследование крови. Перед каждой инъекцией проводилось клиническое обследование пациентов. При этом учитывались выраженность артралгий по 10-сантиметровой визуальноаналоговой шкале (ВАШ), болезненность суставов при пальпации в баллах (0 — пальпация безболезненна, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная болезненность), измерялась окружность коленных суставов на уровне верхнего края надколенника. Через месяц после окончания курса лечения оценивалась общая продолжительность периода клинического улучшения. Кроме того, до и после курса лечения проводились ультразвуковое исследование и термография коленных суставов. По данным УЗИ оценивалась выраженность экссудативных изменений в коленных суставах в баллах (1 — незначительное, 2 — умеренное, 3 — большое количество экссудата) и толщина синовиальной оболочки в миллиметрах. При термографии определялась степень повышения кожной температуры над пораженными суставами.

Статистическая обработка проводилась с использованием парного t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

После внутрисуставного введения ксефокама существенное клиническое улучшение (уменьшение артралгий как минимум на 30%) отмечено у 11 больных. У 3 пациентов динамика болевого синдрома была менее значительной и у 1 больного эффект после однократного введения препарата сохранялся менее недели. В целом по группе наблюдалось достоверное уменьшение выраженности артралгий (р<0,01), болезненности суставов при пальпации (р<0,01) и окружности суставов (р<0,05) (см. таблицу).

УЗИ до лечения было выполнено у 14, после лечения — у 12 больных. Выраженное накопление экссудата в полости коленных суставов до введения ксефокама выявлено у 5, умеренное — у 2 пациентов, в 7 случаях количество синовиальной жидкости было незначительным. Уменьшение объема экссудата после лечения зафиксировано в 4 случаях, однако динамика этого показателя была статистически недостоверна. В то же время толщина синовиальной оболочки в целом по группе существенно уменьшилась (р<0,05).

Термография коленных суставов до лечения проведена у 14 больных. У 5 из них констатирована выраженная, у 5 — умеренная и у 3 — слабая гипертермия, у 1 больного температура кожи была нормальной. Снижение кожной температуры после введения ксефокама отмечено в 3 случаях.

Через месяц после окончания курса лечения обследовано 10 больных. Улучшение самочувствия сохранялось у 7 из них.

ОБСУЖДЕНИЕ

 

Динамика основных показателей активности синовита коленных суставов на фоне лечения ксефокамом (М±а)

Период исследования	Боль по ВАШ, см	Болезненность при пальпации, баллы	Окружность суставов, см	Толщина синовиальной оболочки, мм	Количество экссудата, баллы
До лечения	5,5±1,7	1,2±0,8	41,0±4,6	3,6±0,5	1,9±1,0
После начала лечения:
через 7 дней	2,7±2,1**	0,3±0,5**	41,0±4,6*
через 14 дней	2,6±2,2**	0,1±0,3**	39,4±2,8*	3,4±0,3*	1,6±0,8

* р<0,05, ** р<0,01 (по сравнению с показателем до начала лечения).

 

Наиболее эффективным средством локальной терапии хронического артрита является внутрисуставное введение гормональных препаратов. Однако данный метод используется обычно для лечения лишь наиболее пораженных суставов, тогда как при сравнительно невысокой активности синовита чаще назначаются физиотерапия или накожные аппликации НПВП. Эти виды терапии в известной степени позволяют улучшить самочувствие больных, однако в целом ряде случаев их эффект явно недостаточен.

Введение ксефокама непосредственно в полость сустава у большинства наших больных обеспечивало быстрое подавление болевого синдрома. Принимая во внимание существенное уменьшение припухлости суставов и толщины синовиальной оболочки, можно утверждать, что препарат оказывал не только обезболивающее, но и противовоспалительное действие. Конечно, внутрисуставные инъекции НПВП нельзя рассматривать как альтернативу локальной стероидной терапии, поскольку возможности этих препаратов несопоставимы. Однако внутрисуставное введение ксефокама может, на наш взгляд, использоваться при хроническом артрите как вспомогательное средство наряду с физиотерапией.

Вывод. При отсутствии четких показаний к локальной стероидной терапии внутрисуставное введение ксефокама может с успехом применяться для подавления умеренно выраженных воспалительных изменений в суставах у больных РА.

Об авторах

Т. П. Федина

Институт ревматологии РАМН

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Ю. А. Олюнин

Институт ревматологии РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

О. В. Пушкова

Институт ревматологии РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Н. П. Апенышева

Институт ревматологии РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Р. М. Балабанова

Институт ревматологии РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы