Levobupivacaine in spinal anesthesia for primary knee and hip arthroplasty

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

После того, как в 1898г. К. А. Бир выполнил первую в мире спинномозговую анестезию у больного ребенка с туберкулезным поражением коленного сустава, этот метод быстро распространился по всему миру [1, 2]. В настоящее время спинальная анестезия широко используется для обезболивания операций в раз-

личных областях хирургии, включая ортопедические [3], абдоминальные, гинекологические [4] и кесарево сечение. С появлением новых местных анестетиков спинномозговая анестезия заняла свою нишу как метод обезболивания и в амбулаторной практике [5, 6]. Больные пожилого и старческого возраста гораздо чаще нуждаются в эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей, чем пациенты других возрастных групп, при том, что физиологические компенсаторные механизмы у них снижены, сопутствующая патология встречается чаще, а риск ранних послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов, как известно, выше [7]. Это увеличивает требования не только к хирургическому, но и к анестезиологическому пособию. В этом смысле спинальная анестезия на фоне седации имеет ряд преимуществ и все чаще применяется в подобных случаях [1].

Среди имеющихся в настоящее время препаратов для интратекального применения наиболее часто используется бупивакаин, обеспечивающий хорошую и длительную центральную анестезию, но обладающий выраженной нейро и кардиотоксичностью.

С течением времени был синтезирован препарат, получивший название левобупивакаин [8, 9]. С 1999 г. данный местный анестетик был рекомендован к применению в клинической практике [10]. Левобупивакаин является S(–) энантиомером бупивакаина. С клинической точки зрения имеет значение, что в биологической системе различные формы молекул имеют особенности в распределении, метаболизме и вызывают различные эффекты. Исследования также показали, что S(–) — форма бупивакаина обладает значительно меньшей токсичностью для центральной нервной и сердечно-сосудистой систем по сравнению с рацемической смесью и R(+) — формой бупивакаина [11, 12].

По этой причине данные физико-химические свойства левобупивакаина делают его привлекательным для применения у возрастных пациентов. В литературе, посвященной данной проблеме, значительное место отводится сравнению бупивакаина с его S(–) энантиомером [13]. В многочисленных работах подчеркивается, что в связи с меньшей нейро и кардиотоксичностью левобупивакаин может использоваться в качестве замены бупивакаина для спинальной анестезии у пожилых пациентов [14, 15].

В связи с широким применением регионарных методов анестезии в ортопедии большое количество работ посвящено использованию данного препарата в качестве основного местного анестетика при эндопротезировании крупных суставов [16]. По наблюдениям специалистов, левобупивакаин в более высокой дозировке увеличивал продолжительность спинальной анестезии до 6 часов с лучшим профилем безопасности даже при последовательном двустороннем эндопротезировании коленных суставов [15]. Сегодня левобупивакаин зарегистрирован в нашей стране и имеется на отечественном рынке.

Цель исследования — провести сравнительную оценку течения спинальной анестезии 0,5% раствором левобупивакаина и бупивакаина у пациентов пожилого и старческого возраста при эндопротезировании крупных суставов нижней конечности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проведено у 90 пациентов, которым под спинальной анестезией было выполнено эндопротезирование крупных суставов нижней конечности. Операционный риск по ASA 3ст. В 1-й группе операция была выполнена под спинальной анестезией 0,5% раствором бупивакаина, а во второй — 0,5% раствором левобупивакаина. Нами использовался раствор левобупивакаина под коммерческим названием Хирокаин производства фирмы (AbbVie, США). Доза местных анестетиков — 15 мг. Субарахноидальная пункция выполнялась в положении сидя на поясничном уровне L3-L4 или L2-L3.

Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава были коксартроз III—IV степени или асептический некроз головки бедренной кости. Показанием к эндопротезированию коленных суставов — был гонартроз III—IV степени.

В 1-й группе (n=60) 22 (37%) пациентам было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и 38 (63%) больным выполнено эндопротезирование коленного сустава. Средний возраст больных составил 65,4±6,5 лет. Длительность операций в этой группе составила 81,1±20,5 мин.

Во 2-й группе (n=30) первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было проведено у 18 (60%) пациентов и эндопротезирование коленного сустава — у 12 (40%) пациентов, соответственно. Средний возраст больных в этой группе составил 65,5±8,1 лет. Продолжительность вмешательств во 2-й группе равнялась 83,8±24,1 мин.

Алгоритм анестезии был одинаков в обеих группах. Дополнительно во время операции проводили поверхностную седацию 0,5% раствором диазепама в количестве 10—20 мг, а с целью устранения позиционного дискомфорта и дрожи внутривенно вводили 20 мг 2% раствора меперидина. Интраоперационно проводили инфузию сбалансированными кристаллоидными растворами (стерофундин), 1600 и 1800 мл соответственно.

Всем больным в обеих группах проводили контроль кислотно-щелочного состояния и газов крови (анализатор фирмы «Radiometer»). Для оценки качества анестезии определяли уровень лактата (молочной кислоты) и глюкозы тем же аппаратом. Поэтапно исследовали показатели центральной гемодинамики (ЧСС, УО, СИ, ОПСС) неинвазивным монитором USCOM («Medias», Германия), а также контролировали АД, АД ср, ЭКГ, данные пульсооксиметрии (аппарат Agilent фирмы «Phillips»). Показанием к проведению вазопрессорной поддержки являлось снижение среднего артериального давления АД ср. более чем на 30% от исходного. Это касалось трети больных старческого возраста 1-й группы оперированных под спинальной анестезией бупивакаином. Регистрировали также объем кровопотери во время операции и объем инфузионной терапии. Отмечали частоту ранних осложнений.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью программ Excel 2003 и Statystica 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка изменений частоты сердечных сокращений выявила более выраженное снижение пульса во 2-й группе пациентов со спинальной анестезией левобупивакаином на всех этапах операции (см. рис. 1). Колебания величины среднего АД у пациентов обеих групп были сопоставимы. Однако у 10% пациентов в группе со спинальной анестезией бупивакаином они достигались вазопрессорной поддержкой норадреналином в дозе до 0,2 мкг/кг/мин во время основного этапа операции. Исходные показатели ударного объема и сердечного индекса мало отличались в обеих группах (см. рис. 2). После выполнения анестезии и начала операции у пациентов 1-й группы УО снизился на 6%, а СИ — на 35%. Во время травматичного этапа операции — обработки костно-мозгового канала бедренной кости, снижение СИ достигло 41%, что потребовало у 10% пациентов начать вазопрессорную поддержку. Показатели ОПСС также имели тенденцию к снижению, которое составило 22% к концу операции по сравнению с исходными данными.

Рис. 1. Изменение показателей системной гемодинамикики в обеих группах.

* — р>0,05 при сравнении значений (N+n, где N — среднее значение, n — стандартное отклонение) у пациентов в 1-й и 2-й группах

Рис. 2. Изменение показателей центральной гемодинамики в обеих группах

р>0,05 при сравнении с исходными значениями у пациентов в 1-й и 2-й группах

У пациентов 2-й группы колебания величины УО и СИ были выражены меньше, они держались выше, и их отличия на всех этапах операции были статистически недостоверными. Так, снижение показателей УО не превышало 4%, а СИ снизилось не более, чем на 21%: Величина ОПСС была выше только в начале операции на этапе седативной терапии и не имела отличий от пациентов 1-й группы. При статистической обработке показателей УО и СИ в обеих группах мы не получили достоверности их отличий, так как они были нивелированы вазопрессорной поддержкой у части больных 1-й группы, у которых под влиянием бупивакаина во время операции имели место клинически значимые эпизоды гипотензии. Сама необходимость вазопрессорной поддержки у части больных со спинальной анестезией бупивакаином является убедительным доказательством преимущества левобупивакаина в поддержании благоприятного гемодинамического профиля у больных во время операции.

Рис. 3. Изменеия показателей глюкозы и лактата крови в обеих группах.

* — р>0,05 при сравнении значений у пациентов в 1-й и 2-й группах.

Изменения показателей глюкозы и лактата крови на всех этапах операции у пациентов обеих групп не имели достоверной разницы (см. рис. 3) и не выходили за пределы референсных значений, что говорит об адекватности спинальной анестезии и бупивакаином, и левобупивакаином.

Объем кровопотери и инфузионной терапии также не имели достоверной разницы в обеих группах, однако прослеживается тенденция к увеличению во 2-й группе с 1600 мл до 1800 мл (см. рис. 4). Инфузионная терапия проводилась раствором стерофундина — 1600 и 1800 мл соответственно. При инфузионной терапии данными объемами мы руководствовались стратегией «нулевого баланса». Инфузионная терапия у больных преклонного возраста должна строго контролироваться, чтобы не допускать гиповолемии и резких колебаний гематокрита и гемоглобина, а также среднего артериального давления.

С другой стороны, переливание объемов жидкости превышающих потребности организма в условиях кровь сберегающей техники операций, отсутствия искусственной вентиляции легких и дефицита жидкости перед вмешательством, позволяет воздерживаться от избыточного введения кристаллоидов и избегать ситуации, благоприятной для возникновения интерстициального отека тканей, особенно легких и развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Рис. 4. Данные о кровопотере и инфузмионной терапии в обеих группах.

* — р>0,05 при сравнении значений у пациентов в 1-й и 2-й
группах

10% пациентов 1-й группы нуждались в вазопрессорной поддержке, потому что среднее артериальное давление у них снижалось более, чем на 30%. Во 2-й группе вазопрессорная поддержка не понадобилась ни одному пациенту.

Существенной разницы в длительности послеоперационной анальгезии в обеих группах отмечено не было, так же не было отмечено развития послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов обеих групп. В 1-е сутки после операции трансфузия компонентов донорской крови не понадобилась ни одному пациенту. На ЭКГ у пациентов обеих групп регистрировались незначительные диффузные изменения миокарда, проходящие к концу первых послеоперационных суток и не требующие специфической терапии. Делирия мы также не наблюдали ни у одного пациента в обеих группах.

ВЫВОД

1. Спинальная анестезия левобупивакаином вызывает снижение ЧСС и ср АД, в пределах 15% от исходных данных, поддерживает УО и СИ на достаточно высоких значениях по сравнению с бупивакаином (в 1,5 раза) и сопровождается клинически мало значимой артериальной гипотензией. Поэтому необходимости в проведении вазопрессорной поддержки во время оперативного вмешательства у этих больных нет.

2. Спинальная анестезия левобупивакаином в сравнении с бупивакаином имеет более безопасный анестезиологический профиль. Она обладает меньшей кардио и нейротоксичностью, судя по данным ЭКГ и показателям системной и центральной гемодинамики, а также отсутствию невропатий после спинальной анестезии и отсутствию делирия после выхода из седации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Спинальная анестезия левобупивакаином более безопасна и благоприятна для пациентов пожилого и старческого возраста при эндопротезировании крупных суставов нижней конечности в сравнении с бупивакаином.

About the authors

K. Yu. Ukolov

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Otrhopaedics

Author for correspondence.
Email: ukolov_doc@mail.ru
Russian Federation, Moscow

V. L. Ayzenberg

Morozov Children’s City Clinical Hospital

Email: ukolov_doc@mail.ru
Russian Federation, Moscow

M. V. Kapirina

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Otrhopaedics

Email: ukolov_doc@mail.ru
Russian Federation, Moscow

M. E. Mikitina

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Otrhopaedics

Email: ukolov_doc@mail.ru
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files