Risk Factors for Recurrence of Shoulder Instability after Bankart Lesion Arthroscopic Treatment

Full Text

Введение. Консервативное лечение патологии плечевого сустава часто оказывается малоэффективным, поэтому все большее распространение находят хирургические способы лечения [1, 2]. Особую популярность среди хирургов приобретают артроскопические методики стабилизации плечевого сустава, привлекая своей малой травматичностью, хорошими функциональным результатом и косметическим эффектом. Эффективность артроскопических и открытых методик сопоставима; «золотым стандартом» лечения нестабильности плечевого сустава является артроскопическая стабилизация переднего капсулофиброзного отдела при помощи якорных фиксаторов [3]. Частота рецидива нестабильности после артроскопической стабилизации плечевого сустава варьирует от 4 до 19% [4-11]. Согласно данным отечественных исследователей [12, 13], эффективность артроскопических операций составляет более 90%. Рецидивирующая нестабильность, имевшая место менее чем у 10% прооперированных пациентов, была обусловлена наличием значимых повреждений костных образований плечевого сустава - суставной впадины лопатки и головки плечевой кости, а также снижением прочностных и эластичных свойств мягкотканных структур (суставно-плечевых связок и капсулы). Имеются сообщения, что у пациентов с выраженным костным дефектом гленоида и головки плечевой кости мягкотканных стабилизирующих операций бывает недостаточно [14]. Проблема рецидивирующей нестабильности после стабилизирующей операции сохраняет актуальность. В нашей стране до настоящего времени не проводился анализ факторов риска рецидива нестабильности плечевого сустава на большой группе пациентов. Не разработаны точные показания и противопоказания к артроскопической стабилизации переднего капсульно-фиброзного отдела при помощи якорных фиксаторов, не выявлены причины рецидивов в послеоперационном периоде. Цель работы: проанализировать результаты лечения пациентов с передней нестабильностью после артроскопической стабилизации плечевого сустава при помощи якорных фиксаторов, определить факторы риска рецидива нестабильности после операции. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов артроскопического лечения 408 пациентов, прооперированных в период с 1997 по 2013 г. в лечебных учреждениях Москвы: ГКБ №№ 31, 12, 20. В исследование вошли пациенты с изолированной передней нестабильностью, у которых в ходе операции было подтверждено повреждение Банкарта и выполнено восстановление губы при помощи якорных фиксаторов. Отдаленные результаты изучены в сроки до 12 лет (средние сроки 5,7±1,2 года). Первую группу составили 363 (89%) больных, у которых рецидива нестабильности не было, 2-ю - 45 (11%) пациентов, у которых в послеоперационном периоде произошел рецидив нестабильности. Обследование включало клинический осмотр, анкетирование, МРТ, КТ. На этапе сбора анамнеза выясняли механизм травмы при первичном вывихе, наличие и характер (в случае наличия) травмы при рецидиве вывиха после операции, количество вывихов или подвывихов до операции, после операции, уровень занятий спортом до и после операции, сопутствующие заболевания, перенесенные оперативные вмешательства. Клиническое обследование включало пальпацию плечевого сустава, определение объема пассивных и активных движений в плечевом суставе (сгибание, отведение, наружная и внутренняя ротация), оценку выраженности болевого синдрома при активных и пассивных движениях, во время занятий спортом и в быту. Для выявления нестабильности в плечевом суставе выполняли специфические тесты: «предчувствия вывиха», «устранения предчувствия вывиха», «переднего выдвижного ящика», симптом «борозды», «смещения и нагрузки». Кроме того, всем пациентам проводили тесты на выявление генерализованной гиперэластичности (синдром гипермобильности) согласно критериям, предложенным Beighton в 1969 г. (рис. 1) [15]. По результатам оценки при сумме баллов, равной или превышавшей 4 балла, пациента относили к группе с гиперэластичностью. Всем пациентам на этапе диагностики были выполнены рентгенография в прямой, косой, аксиальной проекциях, а также исследования с помощью дополнительных рентгеновских укладок для выявления костных дефектов гленоида и головки плечевой кости: Вест-Пойнт и Бернаже [16-18]. Компьютерная томография позволяла выявить гипоплазию суставного отростка лопатки, его аномальное положение в пространстве (аномальную версию). Кроме того, с помощью КТ в режиме 3D (трехмерной реконструкции) оценивали наличие и степень дефицита костной ткани гленоида и выраженность повреждения Хилла - Сакса головки плечевой кости (рис. 2, 3). На основании данных КТ определяли степень дефицита гленоида и степень повреждения типа Хилл - Сакса (по шкале Rowe). О выраженности дефицита гленоида судили по результатам вычисления площади, при этом выделяли 3 степени дефицита: легкую (менее 10% от площади), среднюю (от 10 до 20%) и тяжелую (более 20%). Магнитно-резонансная томография позволяла оценить степень повреждения переднего отдела хрящевой губы [19]. Особую ценность данные МРТ имели при исследовании состояния вращательной манжеты, особенно у пациентов старше 40 лет [20]. Для оценки выраженности функциональных нарушений, результатов хирургического лечения использовали шкалы WOSI и DASH. Статистическую значимость различий показателей в группах оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ Характеристика пациентов 1-й группы. В 1-ю группу вошли 363 пациента (56 (15,4%) женщин, 307 (84,6%) мужчин) в возрасте от 17 до 48 лет (средний возраст 28,6 года), которые были прооперированы в указанные выше сроки и у которых не произошел рецидив нестабильности. У 312 (86%) пациентов имелся привычный вывих плеча, у 51 (14%) - привычный передний подвывих головки плечевой кости без характерных эпизодов вывиха. Не занимались спортом 73 (20,1%) пациента, занимались спортом время от времени 176 (48,5%), регулярно занимались спортом на любительском уровне 107 (29,5 %), занималась спортом профессионально 7 (1,9%), т.е регулярно занимались спортом 31,4% прооперированных. Доля пациентов, которые занимались неконтактными видами спорта, составила 59%, контактными или бросковыми видами спорта - 41%. Синдром гипермобильности суставов был выявлен у 13 (3,6%) пациентов. Промежуток времени, прошедший от первичного вывиха до оперативного вмешательства, составил в среднем 24 мес (от 10 до 40 мес). Повреждение Хилла - Сакса головки плечевой кости выявлено у 200 (55,1%) пациентов. Вовлекающий тип повреждения Хилла - Сакса имел место у 60 (30%) больных, невовлекающий - у 140 (70%). Легкая степень повреждения Хилла - Сакса (по шкале Rowe) диагностирована в 69% наблюдений, средняя - в 30%, тяжелая - в 1%. Дефицит гленоида разной степени выраженности наблюдался у 175 (48,2%) больных, из них в 60% случаев он соответствовал легкой степени, в 33% - средней и в 7% - тяжелой. Оценка по шкале DASH в 1-й группе пациентов до операции составила в среднем 16,8 балла (от 8,5 до 25,1) , через год после операции - 6,5 балла (от 2,5 до 14,1; p<0,001), по шкале WOSI - 51,4 (от 39,3 до 62) и 30,6 (от 14,1 до 47; p<0,001) балла соответственно. В отдаленном периоде дефицит объема движений не превышал 10-15%. Характеристика 2-й группы пациентов. Данную группу составили 45 пациентов (8 (17,8%) женщин, 37 (82,3%) мужчин) с рецидивом нестабильности после артроскопического восстановления повреждения Банкарта. Преимущественно (37 человек) это были пациенты в возрасте от 18 до 30 лет, средний возраст пациентов на момент рецидива вывиха составил 23,2 года, причем 82,2% пациентов были моложе 30 лет, а 95,6% - моложе 40 лет. Нестабильность в правом плечевом суставе отмечалась у 30 (66,7%) пациентов, в доминирующей руке - у 35 (77,8 %). В 31 наблюдении причиной рецидива послужила повторная травма, в 14 случаях рецидив произошел без травмирующего фактора. По характеру травмы выделены следующие группы: падение на руку (33,3%), бросковое движение рукой (11,1%), попытка удара рукой (6,7%), попытка выполнения броска в борьбе (8,9%), выполнение «болевого приема» на руку (4,4%), подтягивание на перекладине (4,44%). Рецидив вывиха в плечевом суставе произошел во время занятий спортом в 33 (62%) случаях, в быту - в 12 (38%). Срок наблюдения, прошедший с момента операции до рецидива нестабильности, составил от 3 до 23 мес (в среднем 8,3 мес). Основной причиной обращения за медицинской помощью послужили повторяющие эпизоды вывихов или подвывихов, «неуверенность» в верхней конечности, чувство дискомфорта. Более 5 вывихов констатировали в 91,2% наблюдений, из них более 10 вывихов - в 55,6%. Спортивная активность у пациентов была различной. Совсем не занимались спортом 2 (4,4 %) пациента, занимались спортом: время от времени 8 (17,8%), регулярно на любительском уровне 25 (55,6%), профессионально 10 (22,2%), т.е. регулярно занимались спортом большинство (78%) больных. Неконтактными видами спорта занимались 16 (35,6%) пациентов, контактными или бросковыми - 39 (64,4%). Синдром гипермобильности суставов был выявлен у 15 (33,3%) пациентов. По результатам обследования у пациентов 2-й группы были выявлены следующие виды патологий: • повреждение передней суставной губы: отрыв (разрушение) в переднем отделе (повреждение Банкарта) у 31 (68,9%) пациента, повреждение ALPSA у 7 (15,6%), повреждение Банкарта + разрывы/дегенерация задней суставной губы у 3 (6,7%); • вариант повреждения комплекса «суставная губа - суставно-плечевые связки капсулы»: повреждение ALPSA + костный дефект края гленоида у 2 (4,4%), разрыв связок на протяжении у 1 (2,2%), повреждение HAGL у 1 (2,2%); • повреждение SLAP - у 6 (13,3%); • повреждение вращательной манжеты в виде частичного разрыва надостной мышцы - у 2 (4,4%); • повреждение Хилла - Сакса: у 37 (82,2%) пациентов, из них у 31 (83,8%) констатирован вовлекающий тип, у 6 (16,2%) - невовлекающий тип. В 19% наблюдений повреждение соответствовало легкой степени тяжести, в 43% - средней, в 38% - тяжелой; • дефицит гленоида разной степени выраженности - у 40 (88,9%) пациентов, из них у 12% легкой степени, у 53% - средней и у 35% - тяжелой. У 37 (82,2%) пациентов имелось комбинированное повреждение Хилла - Сакса и дефицит гленоида. Сравнительная характеристика пациентов представлена в таблице. Проведенный сравнительный анализ двух групп пациентов позволил выделить факторы, наличие которых повышает риск рецидива вывиха в послеоперационном периоде: • высокий уровень спортивной активности; • повреждение Хилла - Сакса, особенно вовлекающий тип; • дефицит гленоида, особенно выраженная степень; • синдром гипермобильности суставов. ОБСУЖДЕНИЕ Согласно результатам исследования S. Burkhart, опубликованного в 2000 г. [21], пациенты с выраженными дефектами костной ткани (повреждение Хилла - Сакса и дефицит гленоида) имеют повышенный риск рецидива нестабильности после операции - 67% против 4% у пациентов без подобных дефектов. В исследовании [22] дефицит гленоида лопатки также был выделен как фактор риска рецидива нестабильности. P. Boileau и соавт. [23] проанализировали результаты лечения 100 пациентов, которым артроскопически устраняли повреждение Банкарта, и отметили зависимость частоты рецидива от следующих факторов: наличия костных повреждений (дефицит гленоида и дефект Хилла - Сакса головки плечевой кости), количества используемых якорных фиксаторов, наличия синдрома гипермобильности. Этим же авторским коллективом в 2007 г. был описан способ оценки риска рецидива нестабильности на основании предложенной шкалы ISIS (Instability Severity Index Score - индекс степени нестабильности), в которой учитываются следующие факторы: возраст пациента, спортивная активность, наличие синдрома гипермобильности, костных дефектов гленоида и головки плечевой кости [28]. В 2012 г. I. Ahmed и соавт. [25] провели исследование на большой группе пациентов (n=503), прооперированных артроскопически. Рецидив нестабильности произошел в 13,2% наблюдений. Среди статистически значимых факторов риска рецидива были выделены следующие: возраст пациента на момент операции, повреждение Хилла - Сакса головки плечевой кости, дефицит гленоида лопатки. Исследователи [12] к факторам риска рецидива нестабильности после якорной фиксации повреждения Банкарта отнесли также плохое качество мягких тканей. Нами впервые в нашей стране был проведен анализ результатов артроскопической якорной реконструкции повреждения Банкарта на столь большой выборке пациентов - 408 человек. Полученные нами данные в целом согласуются с результатами, полученными другими исследователями: операция оказалась эффективной у 89% пациентов со значительным улучшением функции плечевого сустава по шкалам DASH и WOSI; подтверждена значимость повреждения костных структур в риске развития нестабильности плечевого сустава после оперативного вмешательства. В ходе настоящего исследования нам не удалось статистически доказать роль молодого возраста как фактора, способствующего рецидиву. В то же время показана значимость синдрома гипермобильности, что лишний раз указывает на важность тщательного клинического обследования и сбора анамнеза. Представлявшаяся очевидной значимость высокой физической активности, особенно профессионального характера, на настоящий момент является статистически обоснованной. Взгляды на лечение пациентов с рассматриваемым типом повреждений различны. H. Sugaya и соавт. [26] проанализировали результаты лечения нестабильности плечевого сустава, сочетающейся с дефицитом гленоида (bone-loss), путем артроскопического шва переднего отдела капсулы сустава, который был применен в 42 случаях, и получили хорошие результаты даже у пациентов с выраженным дефицитом гленоида лопатки. Эти данные подтверждаются современными исследованиями [27], особенно у пациентов с невысокими требованиями к плечевому суставу. Некоторые авторы [28, 29] отмечают, что артроскопические операции с использованием якорных фиксаторов, выполненные по определенным показаниям, также эффективны в качестве повторного хирургического вмешательства у пациентов с рецидивирующей нестабильностью в послеоперационном периоде. Однако большинство авторов при наличии костных дефектов гленоида лопатки и плечевой кости считают необходимым выполнять костно-пластические операции. При повреждении Хилла - Сакса описана методика заполнения дефекта мягкими тканями - ремплиссаж (remplissage), что «переводит» дефект из внутрисуставного во внесуставной. В качестве «заполнителя» используют капсулу сустава и сухожилия мышц вращательной манжеты. Открытая методика описана Conolly в 1972 г., артроскопическая техника предложена Wolf в 2007 г. [30, 31]. Последние публикации свидетельствуют о высокой эффективности данной методики, хороших функциональных результатах [32, 33]. При наличии особо большого повреждения головки плечевой кости выполняются операции, направленные на восполнение объем костной ткани. В качестве аугмента используют аутографты (трансплантаты из гребня подвздошной кости), свежие или замороженные аллографты, синтетические материалы (металлические, полиэтиленовые имплантаты) [34]. При наличии костного дефицита суставного отростка лопатки подходы к лечению могут быть различными, что зависит от степени дефицита. При невыраженном дефекте гленоида (до 15%) допустимо использовать мягкотканные методики стабилизации плечевого сустава (открытая или артроскопическая фиксация фиброзно-хрящевой губы гленоида) [35]. В случаях свежего отрывного перелома края гленоида можно проводить рефиксацию отломка при помощи якорных фиксаторов [36]. Многие авторы отмечают, что при дефекте гленоида более 15 % показаны костно-пластические операции по восстановлению костной структуры гленоида: перенос клювовидного отростка или свободного костного трансплантата на область переднего отдела гленоида с целью устранения костного дефицита [37, 38]. Обе методики зарекомендовали себя как эффективные, позволяющие получать хорошие отдаленные результаты [39]. Ввиду ретроспективного характера настоящего исследования не представлялось возможным изменять тактику лечения в зависимости от выявленных факторов риска рецидива нестабильности, в том числе при наличии выраженных костных дефектов. Однако полученные данные могут быть использованы в дальнейшем для сравнения результатов лечения пациентов с подобного рода повреждениями, тактика ведения которых определялась бы данными предоперационного обследования. Заключение. Несмотря на довольно высокую эффективность используемых в настоящее время артроскопических методик лечения пациентов с передней нестабильностью плечевого сустава, остается небольшая группа больных, у которых избежать рецидива нестабильности после проведенного оперативного вмешательства не удается. Это диктует необходимость не только совершенствования хирургических методик, но и целенаправленного выделения групп риска на дооперационном этапе. Нам удалось на большой выборке больных статистически обосновать важность четырех факторов: высокого уровня спортивной активности, наличия повреждения Хилла - Сакса, преимущественно вовлекающего типа, дефицита гленоида, особенно выраженной степени, и синдрома гипермобильности суставов. Дальнейшие исследования, в том числе с участием большего числа пациентов, позволят уточнить вклад каждого из факторов риска нестабильности, а также определить оптимальную тактику предоперационного обследования и ведения больных с передней нестабильностью плечевого сустава.

About the authors

E. A Belyak

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

Email: belyakevgen@mail.ru

A. A Kubashev

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

F. L Lazko

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

M. A Abdulkhabirov

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

K. A Ptitsyn

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

A. P Prizov

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

O. I Kulikova

City Clinical Hospital №12, Moscow, Russia

P. P Savitskyi

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

D. A Ismailov

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russia

V. V Men’shikov

City Clinical Hospital №12, Moscow, Russia

References

Supplementary files