Tactics of complex prevention and treatment of purulent-septic complications in clinical traumatology

Full Text

Оперативное лечение переломов различных типов и локализации значительно повышает реабилитационный потенциал пациентов, позволяя оптимизировать сроки восстановления функции сегмента и процессы репаративной регенерации. Соблюдение принципов физиологичности и функциональности остеосинтеза, а именно бережное отношение к тканям и раннее выполнение операций, стабильность фиксации, отказ от внешней иммобилизации дают возможность в большинстве случаев достичь положительных результатов. Консервативный метод лечения, в том числе и с помощью облегченных функциональных ортезов [12], — не менее выгодный, особенно в тех случаях, когда операция может нарушить зыбкое равновесие компенсаторных возможностей организма, в частности его способность к репаративной регенерации и противостоянию инфекции.

Возникновение гнойно-септических осложнений в определенном проценте случаев неизбежно, и это нужно признать a priori. Нагноения послеоперационных ран, посттравматический остеомиелит, остеоартриты составляют суть раневого процесса при травматической болезни, создавая условия для развития полиорганной недостаточности. Комплексный подход к лечению гнойных осложнений, в том числе при дефектах кости, существенно повышает эффективность ликвидации воспалительных очагов [10].

Ставить на первое место среди факторов риска развития гнойно-септических осложнений открытый характер повреждений не следует, хотя при таких повреждениях и имеются все основания для этих осложнений. При отсутствии отягощающих травму процессов и заболеваний квалифицированно выполненная первичная хирургическая обработка (ПХО) раны и стабилизация отломков способны предотвратить развитие осложнений. В то же время даже при закрытых переломах, сопровождающихся выраженными местными первичными воспалительными процессами (напряженный отек, фликтены, имбибиция тканей кровью), нередки тяжелые гнойные осложнения, особенно в случаях нефиксированного положения отломков.

Материал и методы

Изучены результаты профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у 21 больного с закрытыми и открытыми переломами опорно-двигательного аппарата и у 21 больного с последствиями травм и посттравматическими гнойными осложнениями. Среди пострадавших с острой травмой большинство получили ее, находясь в состоянии алкогольного опьянения. Сочетанные и множественные повреждения имели место у 13 больных.

Тактика лечения предусматривала комплексное использование хирургических и консервативных методов фиксации отломков, антибактериальной терапии, дезинтоксикации эфферентными методами и иммунокоррекции.

Эфферентная терапия, включающая плазмаферез и ультрафиолетовое облучение (УФО) крови дает возможность экстракорпоральной детоксикации макроорганизма. Плазмаферез относится к наиболее универсальным методам, сочетающим в себе механическое удаление токсинов и улучшение реологических свойств крови [1]. Механизм лечебного действия УФО крови связан с фотобиологическими процессами на молекулярном и клеточном уровне, а именно с повышением осмотической и кислотной резистентности эритроцитов, снижением их агрегационной способности и улучшением кислородтранспортной функции. В лейкоцитах повышается секреция интерлейкинов, возрастает их фагоцитарная активность [8].

Иммунокоррекция является активным способом стимуляции защитных сил организма, сниженных в период травматической болезни, особенно при наличии гнойно-септических осложнений. В качестве иммуномодулятора при лечении данной категории больных мы использовали антилимфолин-К₃ — антитимоцитарный иммуноглобулин, который представляет собой лиофилизированную иммуноглобулиновую фракцию плазмы крови коз, иммунизированных тимоцитами человека (производство Российского НИИ геронтологии).

Антибактериальная терапия состояла в применении антибиотиков широкого спектра действия в режиме профилактики или лечения — в зависимости от тяжести повреждений (табл. 1). При множественной и сочетанной травме, а также при обширных раневых поверхностях антибиотики назначали в лечебных дозах.

 

Табл. 1. Схемы антибактериальной профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у травматологических больных

Тип операции (травмы)	Ожидаемая микрофлора	Рекомендуемые антибиотики	Режим дозирования	Комментарии
Остеосинтез при изолированных открытых и закрытых переломах верхних конечностей	S. epidermidis	Цефазолин	2 г до операции + 2 г через 8 и 16 ч
	S. aureus	Цефуроксим	1,5 г до операции + 0,75 г через 8 и 16 ч
Открытый перелом конечности
Тип I — точечное ранение кожных покровов изнутри костным отломком		Цефуроксим	1,5 г однократно до операции
Тип II — малозагрязнен- ная рана, проникающая до костных отломков	Грамположительные бактерии Грамотрицательные бактерии	Цуфуроксим	1,5 г до операции + 0,75 г через 8 и 16 ч	Следует обращать внимание на сроки обработки раны, при отсроченных операциях (более 24 ч) целесообразна антибактериальная терапия
Тип III — обширная загрязненная рана с полным обнажением костных отломков и значительным повреждением окружающих мягких тканей		Антибиотикотерапия
Оперативное вмешательство на суставах без имплантации инородного тела	S. epidermidis S. aureus Е. coli	Цефуроксим	1,5 г внутривенно за 30-40 мин до операции
Эндопротезирование суставов	S. epidermidis S. aureus E. coli	Цефазолин	2 г внутривенно за 30-40 мин до операции + 2 г через 8 и 16 ч	При протезировании тазобедренного сустава предпочтение следует отдавать цефуроксиму
		Цефуроксим	1,5 г внутривенно за 30-40 мин до операции + 0,75 г через 8 и 16 ч
Операция на кисти	S. epidermidis S. aureus	Цефазолин	2 г внутривенно за 30-40 мин до операции + 2 г через 8 и 16 ч	При реконструктивных операциях на сосудах и нервах дополнительно назначают еще две дозы в течение первых суток
		Цефуроксим	1,5 г внутривенно за 30-40 мин до операции + 0,75 г через 8 и 16 ч
Проникающее ранение суставов	S. epidermidis S. aureus E. coli Анаэробные бактерии	Цефуроксим	1,5 г внутривенно за 30-40 мин до операции + 0,75 г через каждые 8 и 16 ч в течение 72 ч	При обработке раны после 4 ч рекомендуется антибактериальная терапия

 

Показаниями к проведению эфферентной терапии были гнойно-септические осложнения в виде нагноившихся гематом, некротических флегмон, остеомиелита, остеоартрита и обширных раневых поверхностей, клинико-лабораторное течение которых выглядело или как токсикорезорбтивная лихорадка, или как сепсис.

В некоторых случаях после проведения эфферентной терапии и снижения уровня интоксикации лечение дополняли антилимфолином. Противопоказаниями к применению антилимфолина считали наличие гипертермии и индивидуальную непереносимость чужеродного белка. Препарат вводили внутривенно в дозе 0,5—0,8 мг на 1 кг массы тела больного в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида один раз в сутки на протяжении 2 дней. В обязательном порядке выполняли пробы на чувствительность к гетерогенному белку.

Плазмаферез проводили при помощи переносного аппарата «Гемонетик» РS-2. Одновременно забирали 700-900 мл плазмы и восполняли обем циркулирующей жидкости кристаллоидными растворами,6% раствором крахмала, донорской нативной плазмой или альбумином. После сепарации эритроциов и их УФО эритроцитную массу возвращали больному. Процедуру забора плазмы повторяли, даже неоднократно, поскольку через несколько часов количество токсических веществ в циркулирующей плазме резко возрастает, что обусловлено повышением «насосной» функции циркулирующей жидкости [1]. Число процедур составляло в среднем от 3 до 4, прекращение их зависело от снижения температуры тела и изменения показателей клинического анализа крови в сторону нормализации (снижение СОЭ, повышение уровня гемоглобина, увеличение количества сегментоядерных лейкоцитов). Наиболее информативным показателем эффективности плазмафереза является изменение цвета плазмы, которая имеет зеленоватый оттенок при выраженной интоксикации и приобретает нормальный желтовато-золотистый цвет в процессе дезинтоксикации.

УФО крови осуществляли по замкнутому контуру при помощи аппарата «Изольда» МД-73м. Одним из противопоказаний к применению этого метода служит гипокоагуляционный синдром, так как процедура УФО крови сопровождается введением антикоагулянтов (до 10 000 ЕД гепарина). Число процедур зависело от степени интоксикации и в среднем составляло 5-6.

Показанием к иммунокоррекции антилимфолином в режиме иммуномодуляции являлось снижение параметров иммунограмм при удовлетворительном общем состоянии больного. При иммунологическом исследовании определяли уровень иммуноглобулинов класса М, G, А, а также фагоцитарную активность лейкоцитов и фагоцитарный индекс. При оценке клинического анализа крови обращали внимание на динамику гемоглобина, лейкоцитарную формулу и СОЭ.

Больным с изолированной травмой, а также пациентам, готовившимся к плановой операции, в случае снижения иммунитета назначали внутривенное введение антилимфолина с целью профилактики гнойно-септических осложнений.

В целом комплексная профилактика и лечение гнойно-септических осложнений у больных с острой травмой и последствиями травм заключалась в ранней хирургической стабилизации отломков, вскрытии и дренировании гнойных очагов, проведении эфферентной и дезинтоксикационной терапии, антибактериальной терапии и иммунокоррекции. При лечении больных с ложными суставами и остеоартрозами в план предоперационной подготовки включали исследование состояния иммунной системы и при ее угнетении осуществляли предоперационную коррекцию путем иммуномодуляции антилимфолином.

Результаты

В группе больных, у которых ведущим клиническим проявлением была интоксикация, основными лечебными мероприятиями являлись хирургическая санация гнойно-некротического очага, этиотропная антибактериальная терапия и эфферентная терапия с использованием обменного плазмафереза и УФО крови. Основными показателями эффективности комплексной терапии были снижение температуры тела, очищение раны, нормализация параметров кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного обмена, рост уровня гемоглобина и снижение СОЭ, уменьшение лейкоцитоза и увеличение количества сегментоядерных лейкоцитов.

Пример. Больной Б.,44 лет, в результате ДТП получил сочетанную травму: сотрясение головного мозга, разрыв лонного и левого крестцово-подвздошного сочленения, открытый перелом верхней трети правой бедренной кости, тупую травму живота, разрыв мочевого пузыря, разрыв брыжейки сигмовидной кишки, шок II степени. Были произведены лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря и брыжейки сигмовидной кишки, наложен аппарат наружной фиксации (АНФ) на кости таза, выполнен остеосинтез правого бедра ангулярной пластиной (рис. 1, а). Послеоперационное течение осложнилось остеомиелитом бедренной кости.

При повторном обращении через 6 мес после травмы (06.12.02) произведены удаление пластины, дренирование раны бедра активной аспирационно-промывной системой, фиксация отломков стержневым АНФ (рис. 1, б). После ликвидации интоксикации, нормализации температуры, показателей крови и иммунограммы (рис. 1, в, г), заживления раны АНФ снят и конечность фиксирована тазобедренным ортезом. В связи с интоксикацией больному проводился плазмаферез (5 сеансов). При первом сеансе плазма имела зеленый цвет. Микрофлора из свищей была представлена Citrobacter, Enterococcus, Е. coli. Антибактериальная терапия включала: ципрофлоксацин по 1 г в сутки, линкомицин 600 мг дважды в сутки в течение 7 дней с последующей заменой на медоцеф в дозе 4 г в сутки в течение 5 дней. Иммунологическое исследование в динамике показало возрастание фагоцитарного индекса и фагоцитарной активности лейкоцитов. Рана зажила первичным натяжением. 16.01.03 больной выписан на амбулаторное лечение.

 

Рис. 1. Больной Б. 44 лет. Сочетанная травма. Открытый перелом верхней трети правого бедра. а — остеосинтез правой бедренной кости ангулярной пластиной; б — фиксация срастающегося перелома стержневым АНФ; в — динамика показателей общего анализа крови (ПФ — плазмаферез); г — иммунограмма (ФАЛ — фагоцитарная активность лейкоцитов, ФИ — фагоцитарный индекс).

 

В тех случаях, когда применяли методы эфферентной терапии в сочетании с антилимфолином, основными критериями эффективности лечения были положительная динамика клинико-лабораторных показателей и нормализация иммунограмм (табл. 2).

 

Табл. 2. Некоторые показатели иммунного статуса больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, осложненными гнойно-воспалительным процессом (п=21), до и после применения плазмафереза, УФО крови и антилимфолина (М±т)

Показатель	До применения эфферентной терапии и антилимфолина	После применения эфферентной терапии и антилимфолина	Р	Норма
ФАЛ, %	44,7±3,2	55,2±3,22	<0,05	50-75
ФИ	3,76±0,62	5,3±0,42	<0,05	6
IgG, г/л	11±0,6	13,45±0,6	<0,01	9,8-16
IgA, г/л	2,05±0,01	2,4±0,21	>0,05	1,02-2,2
IgM, г/л	1,26±0,076	1,3±0,1	>0,1	0,9-1,8

 

Пример. Больной К.,31 года, получил травму в результате ДТП. Диагноз: открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети с обширной отслойкой и размозжением мягких тканей правой голени и правого бедра, травматический шок II-III степени, алкогольное опьянение.

Учитывая тяжелое состояние больного оперативное лечение отложено до выведения его из шока. Начата инфузионная терапия. Через 4 ч после поступления произведена первичная хирургическая обработка раны правой голени, правого бедра с иссечением нежизнеспособных тканей. В связи с обширным дефектом кожных покровов сделан «лампасный» разрез кожи по задней поверхности правой голени. Произведен остеосинтез отломков большеберцовой кости аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелое. Проводилась интенсивная инфузионная терапия, профилактика жировой эмболии. Анемия и гипопротеинемия сохранялись (рис. 2, а). Из ран высевались S. aureus, S. epidermidis, Е. coli, чувствительные к акситину (назначали внутривенно по 0,75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) и цефазолину (назначали по 2 г 3 раза в сутки в течение 7 дней). Для дезинтоксикации было проведено 5 сеансов УФО крови. После отграничения зоны некроза, снижения уровня общей интоксикации с целью иммунокоррекции вводился антилимфолин-К₃ по схеме. Показатели иммунного статуса пришли к норме (рис. 2, б).

Через 1,5 мес после травмы произведены резекция большеберцовой кости и монолокальный остеосинтез по Илизарову (рис. 2 в). 31.05.02 выполнена свободная кожная пластика по задней поверхности голени расщепленным трансплантатом. Приживление полное (рис. 2, г).

 

Рис. 2. Больной К. 31 года. Открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени с обширным повреждением мягких тканей голени и бедра. а — динамика показателей общего анализа крови; б — иммунограмма (ФАЛ — фагоцитарная активность лейкоцитов, ФИ — фагоцитарный индекс); в — монолокальный остеосинтез по Илизарову г — восстановление целости кожных покровов после свободной аутодермопластики.

 

В группе больных, у которых антилимфолин применялся с целью профилактики гнойно-септических осложнений при плановых операциях, критериями эффективности были заживление ран без гнойно-некротических осложнений и генерализации инфекции.

Результатом комплексной профилактики и лечения гнойно-септических осложнений с использованием плазмафереза, УФО крови и антилимфолина у 21 больного явилось снижение уровня интоксикации и нормализация показателей иммунной системы, что позволило локализовать гнойный процесс и применить ортопедические методы лечения, направленные на заживление ран и переломов.

В тех случаях, когда очаг был локализован и признаки интоксикации отсутствовали (7 больных), но отмечалось снижение показателей иммунной системы организма, ортопедическое вмешательство сопровождалось иммунокоррекцией (антилимфолин). Это способствовало заживлению ран и переломов, особенно в условиях длительного применения АНФ и погружного остеосинтеза. У остальных 14 больных комплексное лечение включало антибактериальную, инфузионную терапию и ортопедические вмешательства на костно-суставном аппарате. Отказ от проведения эфферентной терапии и иммунокоррекции в этой группе больных был обусловлен отсутствием снижения показателей иммунитета и интоксикации.

Таким образом, комплексные профилактика и лечение гнойно-септических осложнений носят дифференцированный характер и проводятся с учетом общеклинических и местных проявлений травматической болезни, а также показателей периферической крови и иммунного статуса больного.

Обсуждение

Хирургическое вмешательство у травматологических больных является дополнительной агрессией, нарушающей временное, нестойкое биологическое равновесие организма. Важно выбрать подходящее для операции время, адекватный способ остеосинтеза, защитить ткани от гемической и циркуляторной гипоксии, применить профилактические дозы антибиотиков, к которым чувствительна не только известная раневая микрофлора, но прежде всего нозокомиальная. Помимо этих мероприятий, целесообразно использовать методы дезинтоксикации и иммунокоррекции.

Транзиторная бактериемия является постоянным фактором жизни организма и постоянно возникает в физиологических условиях вследствие попадания микроорганизмов в общий кровоток из нестерильных полостей организма. Большинство микроорганизмов благодаря деятельности комплемента (комплекса белков) и фагоцитозу погибают, однако наиболее устойчивые колонии микробов остаются в соединительной ткани, формируя «запас» вирулентной микрофлоры [6]. При снижении фагоцитарной активности лейкоцитов количество микробных ассоциаций резко возрастает, создавая критическую массу, способную декомпенсировать защитные силы организма.

Развитие гнойно-септических осложнений характерно прежде всего для больных с множественными повреждениями, приводящими в ранние сроки травматической болезни к иммунодефициту. Предшествующая кровопотеря, травматический шок влекут за собой синдром истощения гомеостаза, гипоксию тканей, нарушение микроциркуляции и гипопротеинемию. Эндотоксикоз, создающий условия для выработки аутоантител и протеолиза, уже на ранних стадиях травматической болезни является одним из патогенетических звеньев полиорганной недостаточности и сепсиса [4]. Токсические продукты оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов и элементы крови, что может вызвать развитие сладж-синдрома, адгезию лейкоцитов и тромбоцитов и, как следствие, диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Сопутствующие травме опорно-двигательного аппарата хронический алкоголизм, HBS-антиген, туберкулез, сахарный диабет, опухоли являются заболеваниями-провокаторами гнойно-септических осложнений. Нутритивный фактор наряду с дефицитом защитных сил организма играет не последнюю роль в развитии септических осложнений после оперативных вмешательств.

Весьма эффективными и патогенетически обоснованными методами детоксикации являются методы эфферентной терапии, в частности обменный и селективный мембранный плазмаферез, квантовая терапия (фотомодификация крови) или облучение крови ультрафиолетовыми либо лазерными лучами. Вполне логично сочетание эфферентной терапии, экстракорпоральной фотомодификации с методами окислительной детоксикации и гипербарической оксигенации [1—3].

Иммунокоррекция возможна с помощью таких иммуномодуляторов, как антитимоцитарный иммуноглобулин антилимфолин-К₃. Разработанный как иммунодепрессант, он широко используется при трансплантации органов и тканей. Однако при соответствующем изменении дозы препарат дает иммуностимулирующий эффект [7]. Использование антилимфолина в хирургической практике связано с проблемами эндотоксикоза при остром панкреатите и гнилостной интоксикации у больных с диабетической гангреной [5, 11]. В неотложной травматологии с целью профилактики и лечения гнойно-септических осложнений антилимфолин применяется недавно [9].

Антибиотикопрофилактика обоснованна при проведении чистых и условно чистых операций, когда количество микроорганизмов в 1 г тканей не превышает 10⁶. В остальных случаях антибиотики должны применяться в лечебных дозах. Антимикробный препарат следует вводить за 30-60 мин до начала операции. Если длительность хирургического вмешательства превышает период полувыведения препарата, нужно ввести вторую дозу.

В профилактических целях наиболее рационально использовать цефалоспорины, обладающие быстрым бактерицидным действием, высокой активностью в отношении сапрофитной микрофлоры, устойчивостью к ß- лактамазам, минимальной токсичностью и сохраняющие активность в условиях гнойных ран.

К применению антибактериальных препаратов следует относиться как к вспомогательному методу профилактики гнойно-септических осложнений, считая основными профилактическими мерами соблюдение правил асептики, комплексную подготовку макроорганизма к операции и выполнение последней с минимальным повреждением тканей и местного кровообращения. Длительная эмпирическая антибиотикопрофилактика приносит больше вреда, чем пользы, так как снижение метаболической активности микроорганизмов ведет к формированию антибиотикорезистентных штаммов. Клинически этот феномен проявляется латентным характером течения инфекции с низким уровнем биохимических и иммунологических проявлений воспалительного процесса [6]. «Золотым периодом» антибиотикопрофилактики следует считать первые 6 ч после травмы или операции. В первые 2 ч срабатывают аутозащитные механизмы (клеточный и гуморальный иммунитет), тогда как в последующие 4 ч организм при возрастающем количестве микробных тел нуждается в поддержке.

Таким образом, лечение больных с травмами опорно-двигательного аппарата, особенно сочетанными и осложненными, возникшими на фоне сопутствующей соматической патологии, должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от клинической формы травматической болезни и возможного иммунодефицита.

About the authors

S. V. Sergeev

Peoples' Friendship University of Russia

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. Ezmekna

Peoples' Friendship University of Russia

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

L. I. Zelenshna

City Clinical Hospital No. 20

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

E. A. Novozhilova

City Clinical Hospital No. 20

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. L. Golubeva

Research Institute of Gerontology

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

I. A. Suvorova

Research Institute of Gerontology

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

T. M. Yurina

Research Institute of Gerontology

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

N. V. Zagorodniy

Peoples' Friendship University of Russia

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

M. A. Abdulkhabirov

Peoples' Friendship University of Russia

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

O. V. Koshevarova

Peoples' Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files