УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ДЕПРЕССИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, ПРИВЕРЖЕННЫХ И ПРЕРВАВШИХ АНТИРЕТРОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ

Полный текст

Число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в Российской Федерации (РФ) на 1 ноября 2015 г. составило 986 657 [3]. К наиболее пораженным субъектам РФ относят, в том числе, Санкт-Петербург (59 151 случаев) и Ленинградскую область (24 697 случаев). Внедрение в клиническую практику антиретровирусной терапии (АРВТ), обеспечивающей подавление вирусной нагрузки (ВН), улучшение иммунологических показателей и, как следствие, клинического состояния больного, трансформировало ВИЧ-инфекцию в хроническое контролируемое заболевание [2]. Для того, чтобы АРВТ на протяжении длительного времени была эффективной, необходимо строгое соблюдение назначенной схемы лечения. Под приверженностью лечению подразумевается, прежде всего, соблюдение дозировки лекарственных препаратов, кратности и времени приема предписанной терапии. Несоблюдение режима лечения или его прерывание способствует прогрессированию болезни [9], приводит к отбору устойчивых штаммов ВИЧ, снижает возможности дальнейшего выбора активных препаратов [4, 12]. Несмотря на информирование пациентов о необходимости соблюдения режима лечения, прерывание АРВТ остается важной проблемой, требующей комплексного подхода. Анализ социально-демографических, клинических и других различий между пациентами приверженными и прервавшими АРВТ может помочь в разработке и реализации мер по поддержанию приверженности лечению и вовлечению больных в систему оказания медицинской помощи. В ряде исследований показано, что депрессия и злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) негативно сказываются на вовлечении больных ВИЧ-инфекцией в систему оказания помощи и приверженности АРВ-терапии [14]. В то же время влияние депрессии и употребления ПАВ на прерывание больными АРВТ сравнительно мало изучено в отечественной практике. В связи с этим, нами была поставлена цель провести сравнительный анализ социально-демографических, психофизиологических и клиничес- ких характеристик, и опыта употребления ПАВ у больных ВИЧ-инфекцией, приверженных и прервавших АРВТ. Материалы и методы исследования. В иссле- довании приняли участие 240 больных ВИЧ-инфекцией, наблюдавшихся в трех клиничес- ких центрах: Ленинградском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина и Санкт-Петербургском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Набор в исследование проводили с марта 2012 г. по февраль 2013 г. Группу пациентов, приверженных АРВТ, составили 120 больных, которые регулярно наблюдались и своевременно получали АРВ-препараты в аптеках клинических центров более 6 месяцев. В группу больных, прервавших прием АРВ-препаратов, включили 120 пациентов, отказавшихся от приема АРВТ. В течение 12 месяцев, предшествующих проведению исследования, они не получали препараты в аптеке и не наблюдались в клинических центрах. Вовлечение пациентов этой группы в исследование проводили методом «снежного кома»: каждого участника после интервью просили порекомендовать одного или нескольких человек, соответствующих критериям включения в данную группу. Анкетирование больных проводили в исследовательском центре Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Для сбора данных использовали следующие анкеты и опросники: 1. Опросник для сбора социально-демографических показателей (пол, возраст, сексуальная ориентация, семейное положение, занятость, предполагаемый пациентом путь заражения ВИЧ). 2. Самоопросник депрессии (CES-D) скрининговый инструмент для выявления у пациентов депрессивных расстройств. [15]. Переведен и валидизирован А.В. Андрющенко [1]. 3. Шкала безнадежности Бэка (BHS), включает 20 вопросов, оценивающих негативные переживания респондента по поводу своего будущего [6]. 4. Раздел Индекса тяжести зависимости (ИТЗ), касающийся употребления ПАВ в течение 30 дней предшествующих опросу [10]. 5. Опросник самооценки причин прерывания/прекращения АРВТ. Пациентам предлагалось ответить утвердительно или отрицательно на каждый пункт списка утверждений о причинах прекращения приема противовирусных препаратов (употребление психоактивных веществ, депрессия, тревога, уверенность в том, что АРВТ не помогает, недоверие врачу и т.д.) Для оценки клинико-лабораторных характеристик течения заболевания у больных обеих групп использовали данные о количестве CD4-лимфоцитов и уровне вирусной нагрузки ВИЧ. Анализ различий между группами больных, приверженных и прервавших АРВТ, по перечисленным показателям проводили с использованием критерия независимости c2 для переменных, выраженных в процентах (демографические характеристики, предполагаемый путь заражения и употребление алкоголя и наркотиков) и t-критерия Стьюдента для метрических переменных (возраст, число клеток CD4-лимфоцитов и вирусная нагрузка, депрессивные расстройства). Достоверными приняты различия с уровнем значимости p<0,05. Следующий этап обработки данных включал в себя множественную логистическую регрессию для оценки значимых факторов (предикторов), влияющих на приверженность больных АРВТ. Таким образом, в качестве зависимой переменной рассмотрена принадлежность к группе приверженных или прервавших АРВТ, а список возможных предикторов включают в себя показатель по самоопроснику депрессии (CES-D), показатель по шкале безнадежности Бэка (BHS) и данные об употреблении наркотиков или алкоголя. Анализ проводился с использованием пакета SPSS 19. Протокол исследования и форма информированного согласия были одобрены независимым этическим комитетом Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова. Все участники исследования подписали информированное согласие. Результаты. Средний возраст больных составил 33,4±5,9 года, преобладали мужчины - 60% (145 чел.). Различий по возрастному и половому составу между группами не выявлено. Среди пациентов, приверженных АРВТ, зарегистрировано больше лиц, имеющих работу с постоянной или частичной занятостью (более 30 часов в неделю) [64% и 39% соответственно; χ2(1, N=240)=15,02; p=0,00] (табл. 1). По другим социально-демографическим показателям разли- чий между группами не было. Большинство участников исследования (72%) предположило, что совместное использование инъекционных принадлежностей явилось причиной их заражения ВИЧ. В то же время, в группе прервавших АРВТ таких пациентов было достоверно больше [78% и 66% соответственно; χ2(1, N=240)=4,02, p=0,05] (табл. 1). У пациентов, приверженных АРВТ, по сравнению с прервавшими терапию закономерно отмечались более высокое количество CD4-лимфоцитов [420 кл/мл (SD=190) и 235 кл/мл (SD=156) соответственно; p=0,00] и более низкие показатели вирусной нагрузки [log10 = 4,22 (4,81) и log10 = 5,39 (5,72) соответственно; p=0,001] (табл. 2). Из 66 пациентов, приверженных лечению, для которых имелись данные о ВН, 53 (80%) имели ВН менее 200 копий/мл. В свою очередь из 96 пациентов, прервавших терапию, лишь у 18% ВН составляла менее 200 копий/мл. Значительно большее число больных, прервавших АРВТ, неоднократно в течение недели или ежедневно употребляли алкоголь [27% и 8% соответственно; χ2(1, N=240)=15,56, p=0,00] или инъекционные наркотики [25% и 10% соответственно; χ2(1, N=240)=9,35, p=0,002] в течение 30 дней, предшествующих исследованию; при этом число употреблявших амфетамины и марихуану было одинаковым в обеих группах (табл. 3). Следует отметить, что употребление наркотиков и алкоголя приводило к нарушению режима приема АРВТ в обеих группах, однако преимущественно у пациентов, прервавших терапию [64% и 28% соответственно; χ2(1, N=240)=30,99, p=0,00]. Среднее значение показателя по самоопроснику депрессии (CES-D) у приверженных лечению пациентов составило 13,74 балла (при пороговом значении 15 баллов), тогда как у прервавших АРВТ средний показатель составил 21,13, что укладывается в диапазон значений, характерных для тяжелой депрессии (p<0,00). По шкале Бека у прервавших терапию больных отмечалось более выраженное чувство безнадежности (p<0,00), однако показатели в обеих группах соответствовали «умеренной» степени ее проявления (табл. 4). Причинами прерывания или прекращения АРВТ по мнению больных были употребление ПАВ (63%), депрессия (38%), тревога (41%), предположение о том, что АРВТ не помогает (28%) или не влияет на состояние здоровья (29%), неосведомленность о том, что прекращение АРВТ влечет за собой вред для здоровья (41%), недостаточная поддержка со стороны общества и семьи (26%) и побочные эффекты (42%). Большинство пациентов (71%) прервавших терапию выразили желание возобновить лечение, указывая в качестве причины плохое самочувствие (46%), прекращение или сокращение употребления наркотиков (38%) или алкоголя (36%). Для оценки значимых факторов (предикторов), влияющих на приверженность, построили модель логистической регрессии. В качестве зависимой переменной выступала приверженность или прерывание АРВТ, а в качестве предикторов использовали: показатель по самоопроснику депрессии CES-D, показатель по шкале безнадежности Бэка (BHS), данные об употреблении наркотиков или алкоголя как препятствии для получения АРВТ (да/нет) и употреблении алкоголя в течение 30 дней, предшествующих анализу (да/нет). В табл. 5 приведены коэффициенты регрессии, статистика Вальда для оценки значимости коэффициента, соответствующий ей уровень значимости, отношения шансов, а также используются 95% доверительные интервалы для отношений шансов для каждого предиктора. Все переменные являлись достоверными предикторами (уровень значимости p<0,02, 95% доверительный интервал не включает единицу). Отношения шансов были умеренными для данных об употреблении наркотиков или алкоголя в течение 30 дней, предшествующих анализу: при ответе «да» на эти вопросы шанс принадлежности к группе прервавших АРВТ был выше почти в 2,8 раза. Для остальных предикторов отмечены слабые отношения шансов: увеличение показателя по самоопроснику депрессии (CES-D) на единицу увеличивает шанс принадлежности к группе больных, прервавших АРВТ на 4% (в 1,04 раза), увеличение показателя по шкале безнадежности Бэка (BHS) на единицу увеличивает шанс принадлежности к группе больных АРВТ на 16% (в 1,16 раза). Таким образом, рассмотренная модель является статистически значимой (χ2(4)=64,27; p=0,00). Использование указанных предикторов позволяют в 74,5% случаев достоверно прогнозировать приверженность больных АРВТ. Заключение. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что употреблением ПАВ (в особенности алкоголя и героина) и депрессия связаны с прерыванием АРВТ. Оценка и учет этих факторов при назначении антиретровирусных препаратов позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать несоблюдение больными режима терапии. В то же время, необходимо отметить, что антиретровирусная терапия является чрезвычайно важным, но не единственным компонентом ведения больных ВИЧ-инфекцией. Диспансерное наблюдение, включающее консультации специалистов, мониторинг лабораторных показателей, лечение вторичных и сопутствующих заболеваний, также слагающие эффективной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией. При этом диспансерное наблюдение, в большинстве случаев, предшествует назначению антиретровирусных препаратов. Таким образом, необходимо раннее выявление факторов, влияющих на недостаточную приверженность наблюдению и лечению, и их коррекция. Одним из начальных этапов оценки предикторов приверженности является скрининг с целью выявления депрессии и употребления психоактивных веществ. Психиатрическая помощь и лечение зависимости от ПАВ являются первыми шагами по формированию приверженности как у пациентов, впервые обратившихся в специализированные медицинские организации, так и начинающих АРВТ. В связи с этим необходимо изучение эффективности мероприятий, направленных на предотвращение прерывания АРВТ и диспансерного наблюдения. Возможные меры включают: когнитивно-поведенческую психотерапию депрессии, мотивационное консультирование по приверженности АРВТ [11], поддержание приверженности лечению с помощью таких мер как применение налтрексона пролонгированного действия [8], в сочетании с психосоциальной поддержкой, направленной на предупреждение рецидива. Несомненно, положительным является выявленный факт, что 71% больных, прервавших АРВТ, готовы возобновить прием препаратов. Однако при возобновлении АРВТ следует уделять внимание не только подбору эффективной схемы лечения, но и формированию приверженности с учетом факторов, приведших к прекращению терапии.

Об авторах

Андрей Сергеевич Устинов

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

Email: andrey.ustinov29@gmail.com
г. Санкт-Петербург, 192019, ул. Бехтерева, д.3

Анна Пекораро

1) Пенсильванский университет; 2) Сеть клинических исследований NIDA Центр в долине Делавэр

1) медицинский факультет Филадельфия, штат Пенсильвания, США

Мэтью Мимиага

1) Гарвардская школа общественного здоровья; 2) Гарвардская медицинская школа

Бостон, штат Массачусетс, США

Конал О’Клейрих

1) Гарвардская медицинская школа; 2) Центральная больница штата Массачусетс

Бостон, штат Массачусетс, США

Стивен Сафрен

1) Гарвардская медицинская школа; 2) Центральная больница штата Массачусетс

Бостон, штат Массачусетс, США

Елена Андреевна Блохина

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Институт Фармакологии им. А.В. Вальдмана 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Елена Владимировна Вербицкая

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Институт Фармакологии им. А.В. Вальдмана 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Татьяна Сергеевна Ярославцева

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Институт Фармакологии им. А.В. Вальдмана 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Дмитрий Анатольевич Лиознов

1) Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова; 2) Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера

1) кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии 1) 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; 2) 197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, д. 14

Алёна Владимировна Суворова

Санкт-Петербургский институт информатики и автоматизации Российской академии наук

199178, Санкт-Петербург, 14 линия, д. 39

Александр Яковлевич Гриненко

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Институт Фармакологии им. А.В. Вальдмана 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Эдвин Эдуардович Звартау

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

1) Институт Фармакологии им. А.В. Вальдмана; 2) кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Евгений Михайлович Крупицкий

1) Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева; 2) Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

2) Институт Фармакологии им. А.В. Вальдмана 1) г. Санкт-Петербург, 192019, ул. Бехтерева, д.3; 2) 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Джордж E Вуди

1) Пенсильванский университет; 2) Сеть клинических исследований NIDA, Центр в долине Делавэр

1) медицинский факультет Филадельфия, штат Пенсильвания, США

Список литературы

Дополнительные файлы