ТЕОРИИ ЭТИОЛОГИИ ШИЗОФРЕНИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Аннотация

На основании данных литературы проанализированы роль семейных факторов, современные биологические, психологические и социальные теории этиологиии шизофрении.

Полный текст

Специалисты в области биологии, психологии и социокультурологии предлагали различные теории развития шизофрении. До сих пор биологическая теория возникновения шизофрении получила наибольшую научную поддержку. Это не означает, что психологические и социокультурные факторы не играют никакой роли в возникновении шизофрении. Напротив, тут может работать предрасположенность к стрессу: у людей с генетическим предрасположением шизофрения возникает только тогда, когда имеются в наличии и определенного рода психологические события, личный стресс или социальное ожидание [12]. Единственный факт, бесспорно установленный молекулярно-генетическими методами относительно генетики шизофрении за последнюю треть XX века - ее невероятная сложность. Сегодня очевидно, что предрасположенность к болезни определяется изменениями в десятках генов. При этом все предложенные за это время «генетические архитектуры» шизофрении можно объединить в две группы: модель «распространенная болезнь - распространенная изменчивость» («common disease - common variants», CV) и модель «распространенная болезнь - редкие варианты» («common disease - rare variants», RV). Каждая из моделей давала свои объяснения «эволюционного парадокса шизофрении». Пока удалось обнаружить лишь один ген, редкие мутации в котором достоверно ассоциированы с шизофренией. Это ген SETD1A, кодирующий один из важных белков, участвующих в регуляции транскрипции. Как и в случае с CNV, проблема тут та же самая: мутации в гене SETD1A не могут объяснять сколько-нибудь значимой части наследуемости шизофрении из-за того, что они просто очень редкие. Дополнительным подтверждением CV модели для шизофрении является связь между уровнем генетической предрасположенности к шизофрении и так называемыми расстройствами шизофренического спектра. Еще ранние исследователи шизофрении замечали, что среди родственников больных шизофренией часто встречаются не только больные шизофренией, но и «эксцентрические» личности со странностями характера и симптоматикой, сходной с шизофренической, но выраженной менее ярко. Впоследствии подобные наблюдения привели к концепции, согласно которой существует целый набор болезней, для которых характерны более или менее выраженные нарушения в восприятии реальности. Эта группа болезней получила название расстройства шизофренического спектра. Помимо различных форм шизофрении к ним относят бредовые расстройства, шизотипическое, параноидное и шизоидное расстройства личности, шизоаффективное расстройство и некоторые другие патологии. Готтесман, предлагая свою полигенную модель шизофрении, предположил, что у людей с субпороговыми значениями предрасположенности к болезни могут развиваться другие патологии шизофренического спектра, причем тяжесть заболевания коррелирует с уровнем предрасположенности. Если эта гипотеза верна, логично предположить, что генетические варианты, обнаруженные как ассоциированные с шизофренией, будут обогащены и среди людей, страдающих расстройствами шизофренического спектра. Для оценки генетической предрасположенности каждого отдельного человека используется специальная величина, называемая уровнем полигенного риска (polygenic risk score). Таким образом, в настоящий момент можно считать, что убедительных аргументов в пользу «мутационной» RV модели шизофрении уже почти не осталось. А значит, ключ к этиологии болезни лежит в том, какой именно набор распространенных полиморфизмов вызывает шизофрению в соответствии с CV-моделью. Психологический подход. Когда исследователи шизофрении стали находить генетические и биологические механизмы развития шизофрении, многие клиницисты отказались от психологических объяснений этого заболевания. Тем не менее, в последние десятилетия психологические факторы снова стали считаться важными деталями в мозаике шизофрении. Основные психологические теории пришли из психодинамической, бихевиористской и когнитивной моделей [13]. Психодинамическая теория возникновения шизофрении. Фрейд считал, что развитие шизофрении включает два психологических процесса [12]: регрессия к стадии несформированного эго [13] и попытки восстановить контроль эго [2]. Фрейд предполагал, что когда жизнь слишком сурова или полна лишений - например, когда родители холодны или слишком заботятся о воспитании ребенка - люди, у которых развивается шизофрения, регрессируют к ранней стадии своего развития, к состоянию первичного нарциссизма, когда они заботятся лишь о своих нуждах [1]. Практически полная регрессия ведет к эгоцентричным симптомам, каковыми являются неологизмы, речевая спутанность и бред величия. Регрессировав к такому инфантильному состоянию, как далее утверждал Фрейд, люди пытаются восстановить контроль и войти в контакт с реальностью. В связи с этими попытками возникают другие симптомы шизофрении. Слуховые галлюцинации, например, могут являться попыткой человека подменить утраченное чувство реальности [4]. Годы спустя знаменитый клиницист, придерживающийся психодинамической теории, Фрида Фромм-Рейчман [3] развила представление Фрейда о том, что холодные или чрезмерно заботящиеся о воспитании родители могут привести в движение шизофренический процесс. Она описывала матерей людей, страдающих шизофренией как холодных, доминантных и незаинтересованных в потребностях ребенка. Большинство современных сторонников психодинамической теории отвергли взгляды Фрейда и Фромм-Рейчман [14]. Хотя теоретики могут сохранять некоторые из ранних представлений, все большее их число считает, что биологические аномалии делают определенных людей особенно подверженными сильной регрессии и другим бессознательным действиям, которые могут вносить свой вклад в развитие шизофрении. Бихевиористская теория возникновения шизофрении. Для объяснения шизофрении бихевиористы обычно ссылаются на обучение методом проб и ошибок и на принцип подкрепления [7]. Они предполагают, что большинство людей учатся в жизни со вниманием относиться к социальным сигналам - например, к улыбкам других людей, к их нахмуренности и к замечаниям. Когда люди отвечают на эти сигналы в социально приемлемой манере, они способны лучше удовлетворять свои эмоциональные потребности и достигать своих целей. Тем не менее некоторые люди не получают подкрепления своему вниманию к социальным сигналам, то ли по причине необычных обстоятельств, то ли из-за социальной неадекватности важных фигур в их жизни. Доказательства позиции бихевиористов являлись лишь косвенными - исследователи обнаружили, что пациенты с шизофренией в состоянии хотя бы как-то научиться уместному вербальному и социальному поведению, если больничный персонал последовательно игнорирует их странные реакции и подкрепляет нормальные реакции едой, вниманием или другими стимулами [5]. Когнитивная теория возникновения шизофрении. Основная когнитивная теория возникновения шизофрении соглашается с биологической точкой зрения в том, что люди с шизофренией действительно испытывают странные ощущения - ощущения, вызываемые биологическими факторами. Однако, согласно когнитивной теории, дальнейшие особенности этого заболевания развиваются, когда люди пытаются понять свои необычные ощущения. Впервые столкнувшись с голосами, видениями или иными ощущениями, эти люди обращаются к друзьям и родственникам. Однако друзья, как правило, отрицают существование новых ощущений, и, в конце концов, страдающие шизофренией приходят к заключению, что другие стараются скрыть от них правду. Они отвергают любую обратную связь и могут сформировать убеждения (бред), что их преследуют [11]. Социокультурный подход. Социокультурологи считают, что люди с психическими расстройствами являются жертвами социального воздействия. В случае шизофрении это воздействие может выражаться в закреплении социального клейма и в нарушениях в семье. Социокультурное объяснение формирования шизофрении имело большое влияние на психологическую общественность, но исследования не всегда подтверждали его. Хотя социальное воздействие и воздействие семьи считаются важными факторами в формировании этого заболевания, их особая роль еще не определена. Закрепление социального клейма. Многие сторонники социокультурной теории считают, что сам диагноз оказывает влияние на особенности шизофрении [10]. Они предполагают, что общество прикрепляет клеймо «шизофреник» людям, которые не могут следовать определенным нормам поведения. Раз уж это клеймо было приклеено, подтвержденное или нет, оно приобретает статус самореализующегося пророчества, ведущего к развитию многих симптомов шизофрении. Нарушения в семье. Многие исследования позволяют предположить, что шизофрения, как и некоторые другие психические расстройства, зачастую связана со стрессом в семье [8]. Родители людей с этим заболеванием зачастую чаще ссорятся [12], имеют большие трудности в общении друг с другом [13], и относятся к своему ребенку более критично и сильнее опекают его, чем другие родители [2]. Неблагоприятный семейный климат такого рода может способствовать возникновению шизофрении. Более того, он может способствовать и дальнейшему развитию болезни, а также внести свой вклад в появление рецидивов у выздоравливающих. Специалисты по семейным проблемам давно обнаружили, что некоторым семьям свойственен высокий уровень высказываемых чувств - они часто выказывают критику, неодобрение и враждебность и вторгаются во внутренний мир друг друга. Люди, пытающиеся оправиться от болезни, проживая в такой семье, в четыре раза чаще испытывают рецидив, чем если бы они проживали в семье, где уровень высказываемых чувств ниже [15]. Хотя социокультурные причины шизофрении, как и психологические причины, нуждаются в дальнейшем изучении, многие нынешние клиницисты считают, что эти факторы играют важную роль в формировании заболевания. Многие исследователи придерживаются для объяснения шизофрении модели предрасположенности к стрессу, считая, что генетические и биологические факторы дают предрасположенность к заболеванию, в то время как психологические и социокультурные факторы - толчок к его развитию. Возможно, что биологическая предрасположенность приводит к шизофрении лишь в тех случаях, когда человек сталкивается с сильным душевным потрясением, с рядом неверных подкреплений, со стрессом в семье или с социальным стрессом. Выводы. Био-психо-социальная парадигма психиатрии предполагает констатацию влияния психологических факторов на течение заболеваний, которые ранее считались «сугубо биологическими», в частности - на развитие, течение и исход шизофрении (иными словами, речь может идти о предиспозиционном, патопластическом и прогностическом влиянии). Не случайно почти половина объема современных федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению шизофрении (РОП, 2013) посвящена психосоциальной работе [15, 16]. Одним из значимых разделов этой работы является психообразовательная работа с семьей, семейная психотерапия. Влияние семьи на течение и исходы шизофрении является существенным. О двойственности реакции семьи на появление в ней больного (т.е. о возникновении либо конструктивного, либо деструктивного развития) свидетельствуют исследования, где показано, что, реагируя на болезнь, семья либо консолидируется и создает условия, благоприятствующие ремиссии, либо внутри нее происходит раскол, который приводит к изоляции больного, было установлено, что работа с семьей снижала частоту обострений, регоспитализаций, а также улучшало комплайенс больных и их социальную активность [9].