Ways of psychological and psychopharmocological correction of psychoemotional state of women with dishormonal focal diseases of the mammary gland in pre-operation period

Full Text

Благодаря успехам психосоматической медицины, давно установлена связь между психотравмирующими факторами и такими заболеваниями, как язва желудка, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и др. В комплексной терапии этих заболеваний уже много лет применяются как психотропные препараты, так и психотерапия. Однако в лечении дисгормональных очаговых заболеваний молочной железы (ДОЗМЖ) — фиброаденоматоза, узловой фиброзно-кистозной мастопатии, фибротизирующего аденоза — по-прежнему доминируют гормонотерапия или оперативное вмешательство. Между тем связь между дисгормональными мастопатиями и психической сферой больных очевидна, но мало изучена.

Первые упоминания о подобных “истерических” (цит. по Вельяминову) [2] опухолях относятся к XVII—XVIII векам (Willis, 1678 г. и Hoffmann, 1798 г.). Затем эти опухоли описали Astley Cooper (1829) [17] под названием “irritable tumor of the breast” и Velpeau (1858) [23] — “tumenerus neuromatiques et nodosites”. Наконец, в 1893 г. Gilles de La Tourette [19] сделал об этих опухолях доклад на VII конгрессе французских хирургов. Из отечественных авторов данной проблемой занимались М.М. Дитерихс (1904) [5] и Н.А. Вельяминов (1904, 1912) [3, 13], посвятившие ей две монографии. Н.А. Вельяминов [2] называл данные опухоли “истерическими”, связывая их с “истерическим характером” больных и дистиреозом, при котором, действительно, возможны истероидные проявления. Однако и он признавал, что недостаточные знания гипоталамо- гипофизарно-тиреоидно-надпочечнико-гонадных взаимодействий, не позволяют судить об истинном патогенезе данных опухолей.

Позднее о мастопатиях как о психосоматическом заболевании напишут W. Eicher (1977) [18] и Е. Lewison (1980) [22]. Из отечественных авторов большое внимание психосоматике мастопатий уделяли Л.Н. Сидоренко (1979, 1991) [15, 16], Н.П. Макаренко (1999) [10], В.П. Летягин (2000) [8] и Н.А. Огнерубов (2001) [12].

Нами уже были описаны патофизиологические аспекты ДОЗМЖ и результаты исследования особенностей психоэмоционального состояния женщин с данной нозоологией. В ходе исследования с применением анамнестического, клинико-психопатологического, клинико-психологического и экспериментально-психологического методов было выявлено, что психоэмоциональное состояние пациенток определяется двумя факторами: преморбидным фоном и острой реакцией на стресс (43.0 МКБ-10). В преморбидном фоне преобладали тревога, невротическая депрессия, астения, обсессивно-фобические нарушения, вегетативные нарушения. При исследовании острой реакции на стресс были выявлены следующие типы реагирования: гармонический, тревожный, анозогнозический, эргопатический, паранойяльный. Результаты клинико-психопатологического и клинико-психологических [1, 6, 12] исследований подтверждены результатами тестов Яхина — Менделевича [7], ЛОВИ [9], Спилбергера [11].

Настоящее исследование посвящено обсуждению результатов коррекции острой реакции на стресс у 100 женщин с ДОЗМЖ в предоперационном периоде. Работа осуществлялась на базе маммологического центра и отделения плановой хирургии госпиталя ветеранов войны (ведущий маммолог — доц. Б.К. Дружков, главврач — Ф.Н. Закиров).

В ходе обследования у всех женщин проводился сбор анамнеза по специально разработанной анкете (табл. 1).

Таблица 1. Данные анамнестического исследования

Исходное состояние пациенток и результаты коррекции оценивались с помощью клинико-психопатологического, клинико-психологического и экспериментально-психологического методов. Клинико-психопатологический и клинико-психологический методы проводились по общепринятой схеме, экспериментально-психологический метод включал в себя тесты Яхина—Менделевича, ЛОВИ, Спилбергера.

Обследованные женщины были разделены на 4 группы по 25 человек в каждой. По группам женщины распределялись в порядке очередности поступления, т. е. первая пациентка — в 1-ю группу, вторая — во 2-ю и т.д. В 1-й группе нами применялась рациональная психотерапия [14], во 2-й — коррекция альпрозамом [13], в 3-й — коррекция атараксом [4, 20, 21], в 4-й — сочетание рациональной психотерапии и коррекции альпрозамом.

Рациональную психотерапию проводили по классическим методикам Kretschmera и Мясищева — взаимное обобщающее обсуждение предмета врачом и больным, разъяснение в доступной форме патогенеза заболевания, степени риска, обсуждение необходимости лечения. Коррекция альпрозамом (“Ксанакс” Pharmacia Upsohm) заключалась в однократном приеме 500 мг препарата накануне операции, коррекция атараксом — однократный прием 100 мг препарата накануне операции, сочетанная коррекция — рациональная психотерапия после приема указанных доз препарата.

Состояние пациенток оценивалось до коррекции и через 2 часа после приема препарата и/или психотерапии. Утром в день операции проводился повторный опрос пациенток об их состоянии.

Психоэмоциональное состояние в преморбиде у женщин с ДОЗМЖ было обусловлено в основном социально-личностными проблемами: одиночество — 47,4%, развод — 17,5%, конфликты в семье (с мужем, партнером) — 25%, сексуальная неудовлетворенность — 83,3%; 38,6 % больных ДОЗМЖ указывали на отсутствие половой жизни на момент обследования.

Были выявлены следующие типы невротических состояний. Для многих больных было характерно сочетание нескольких типов.

1. Тревога (56,0 %). Больные жаловались на постоянное ощущение тревоги, страха за себя, близких, при этом они часто не могли заниматься повседневными делами, охваченные ожиданием неприятного события (реального или мнимого). Их беспокоили трудности при засыпании, кошмары во сне, содержание которых соответствовало сюжету тревоги, частые пробуждения по ночам с чувством недифференцированного страха. Они боялись принимать решение или что-либо сделать, опасаясь неприятных последствий.
2. Невротическая депрессия (88,0 %). Ведущие симптомы: тоска, вялость, грусть, угнетенность, подавленность, легкая (недифференцированная) тревога, пессимизм, снижение либидо. Многие больные отмечали, что не чувствуют себя счастливыми, пропали прежние интересы, радости, привязанности, появились боязнь общества, замкнутость, самообвинение и самоуничижение.
3. Астения (76,0%). У больных снижалась физическая и нервно-психическая работоспособность, появлялись слезливость по малейшему поводу, агрессия в отношении своих близких, нетерпеливость и нетерпимость, обидчивость. Имели место повышенная утомляемость, “разбитость”, снижение произвольного внимания, концентрации, запоминания, лабильность настроения.
4. Обсессивно-фобические нарушения (51,0 %). Данный тип невротического состояния проявлялся навязчивыми мыслями о собственной ненужности, никчемности, чувством одиночества, навязчивыми воспоминаниями, фобиями (кардио-, канцеро-, агоро-, клаустрофобия и т.д.), выполнением ритуалов, многократной проверкой выполненных действий.
5. Вегетативные нарушения (80,0%). Больные жаловались на сухость во рту, головные боли, головокружения, похолодание конечностей, бессонницу, потливость.

В результате обследования перед коррекцией у пациенток с ДОЗМЖ было выявлено состояние стабильной психической адаптации (36,0%), неустойчивой психической адаптации (18,0%), стабильной психической дезадаптации (46,0%). После коррекции у больных уменьшалось ощущение тревоги, исчезал страх за себя и близких. Они говорили, что теперь можно спокойно решиться на предстоящую операцию. На следующее утро после коррекции больные сообщали о хорошем сне без сновидений, рассказывали об улучшении настроения, повышении жизненного тонуса, желании общаться. При исследовании концентрации внимания отмечалось ускорение и уменьшение ошибок при счете по Криппелину, улучшение кратковременной памяти. У больных с жалобами на обсессивно-фобические нарушения после коррекции значительно снижалась эмоциональная окраска навязчивых мыслей или они полностью исчезали. Заметно уменьшались жалобы и на вегетативные нарушения.

Результаты клинико-психопатологического, клинико-психологического методов и теста Яхина—Менделевича представлены в табл. 2, 3.

Таблица 2. Невротические реакции, обусловленные преморбидом у корригируемых групп (% реагирования)

Примечание. В числителе — процент реагирования до коррекции, в знаменателе — после. То же в табл. 3—6.

Таблица 3. Результаты теста Яхина—Менделевича у корригируемых групп (средние значения ДК)

Острая реакция на стресс (F43.0 МКБ-10) у обследованных больных возникала при сообщении о наличии у них заболевания и необходимости лечения и определялась типом реагирования на болезнь, что, в свою очередь, зависело от типа личности и акцентуации характера. Нами была использована классификация А.Е. Личко и И.Я. Иванова [14], включающая 13 типов реагирования на болезнь (у некоторых пациентов выявлялось сразу несколько типов реагирования). У женщин с ДОЗМЖ до коррекции преобладали следующие типы реагирования:

1. Гармонический (17,0 %): больные правильно оценивали свое состояние, стремились во всем активно содействовать успеху лечения, не желали обременять других тяготами ухода за собой.
2. Тревожный (56,0 %): женщины постоянно беспокоились по поводу неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения, стремились больше узнать о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения.
3. Анозогнозический (47,0 %): больные считали, что болезни у них нет, отказывались от лечения или хотели обойтись лишь минимумом.
4. Эргопатический (43,0 %): больные старались отказаться от лечения, считая его напрасной тратой времени, ссылаясь на крайнюю загруженность в работе, быту и т.д.
5. Паранойяльный (66,0 %): после сообщения о диагнозе больные расстраивались, говорили о том, что болезнь — это результат воздействия со стороны (родственники, знакомые, сослуживцы), волновались, не повредит ли им лечение, не станет ли им хуже.

Остальных типов реагирования практически не было; ни разу не встретился меланхолический тип реагирования.

После коррекции увеличилось число больных с гармоническим типом реагирования, которые адекватно оценивали свое состояние и были готовы во всем активно содействовать успеху лечения, переставали беспокоиться по поводу возможного неблагоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Пациентки с паранойяльным типом реагирования легко разубеждались в том, что болезнь — результат воздействия на них со стороны. Также уменьшилось число пациенток с анозогнозическим и эргопатическим типами реагирования.

Результаты экспериментально-психологических методик-тестов ЛОБИ и Спилбергера представлены в табл. 4, 5. Состояние психической адаптации и дезадаптации показано в табл. 6.

Таблица 4. Результаты теста ЛОБИ (средние значения результатов обследованных)

Обозначения: Г — гармонический, Т — тревожный, И — ипохондрический, М — меланхолический, А — апатический, Н — неврастенический, О — обсессивно-фобический, С — сенситивный, Я — эгоцентрический, Ф — эйфорический, 3 — анозогнозический, Р — эргопатический, П — паранойяльный.

Таблица 5. Результаты теста Спилберга

Таблица 6. Оценка состояния адаптации по тесту Яхина—Менделевича

Таким образом, в результате коррекции психоэмоционального состояния женщин с ДОЗМЖ в предоперационном периоде с использованием рациональной психотерапии, альпрозама, атаракса и сочетания рациональной психотерапии и альпрозама отмечалось снижение тревоги, невротической депрессии, обсессивно-фобических и вегетативных нарушений, что было подтверждено результатами теста Яхина — Менделевича. По типу реагирования на болезни увеличилось число пациенток с гармоническим типом реагирования, согласно данным теста ЛОБИ. Прослеживалась частота снижения реактивной и личностной тревоги по Спилбергеру, уменьшалось число пациенток в состоянии неустойчивой психической адаптации и стабильной психической дезадаптации.

После медикаментозной коррекции, утром в день операции, большинство пациенток вновь чувствовали усиление тревоги, вегетативных нарушений, астении, что объяснялось, по- видимому, не только приближающейся операцией, но и окончанием действия препарата. Эти явления вновь были купированы после выполнения традиционной премедикации, включавшей в себя бензодиазепины. В группах рациональной психотерапии в сочетании с альпрозамом, эти явления были выражены значительно меньше, что свидетельствует о более пролонгированном действии “вербальной” терапии по сравнению с медикаментозной.

Выводы

1. Психоэмоциональное состояние женщин с ДОЗМЖ в предоперационном периоде нуждается в психотерапевтической и психофармакологической коррекции.
2. Для осуществления вышепоставленной задачи необходима организация психотерапевтическо-психологической службы в стационарах.
3. Наиболее предпочтительно сочетание психотерапевтической и психофармакологической коррекции.
4. Очевидна перспективность дальнейшей разработки изложенной темы.

About the authors

D. Yu. Ustimov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan

References

Supplementary files