Функциональный больной между психиатрией и неврологией

Полный текст

В клинической практике неврологов и психиатров нередко встречаются пациенты, симптомокомплекс заболеваний которых нельзя чётко отнести к определённой психиатрической или неврологической патологии. Они не могут быть однозначно отнесены ни к так называемым органическим, ни к наследственно-конституционным, ни к психогенным. Обычно их причисляют к кругу функциональных, невротических или соматоформных [1–3]. Данные расстройства представляют значительные сложности в плане диагностики, терапии и организации медицинской помощи, поскольку пациенты, имея формально психопатологическую симптоматику, предъявляя неврологические и соматические жалобы, обращаются не к психиатрам, а к неврологам и врачам общей практики [4].

Некоторые авторы называют функциональные расстройства «слепыми пятнами психиатрии» [5], подразумевая, что они мало изучены и им уделяют недостаточно внимания со стороны научной психиатрии. Кроме того, данные расстройства оказываются терапевтически резистентными, и пациенты долгие месяцы и годы находятся под наблюдением врачей различных специальностей без существенного улучшения их самочувствия.

Данный парадокс привёл к тому, что расстройства, исторически относившиеся к сфере деятельности психиатрии, «перекочёвывают» в неврологические разделы классификаций. Изменения, внесённые в МКБ-11 (11-й пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем) и DSM-V (от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Американское диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания), оказались весьма масштабны и революционны. При этом исследователи продолжают ставить вопрос о пересмотрах границ неврологии и психиатрии. Как и ранее, высказывается точка зрения о том, что «стена между этими медицинскими специальностями должна быть снесена» [6], и что разница между неврологическими и психопатологическими расстройствами условна, поскольку и те, и другие являются отражением патологии головного мозга.

Особое внимание в последние годы уделяют изучению так называемого функционального неврологического расстройства [7–14], когда физические симптомы (например, паралич) обнаруживаются вне явных повреждений мозга, при этом нейровизуализация подтверждает наличие взаимосвязей между областями, участвующими в управлении движениями и отвечающими за внимание и эмоции [15]. Диагноз функционального неврологического расстройства каузально нейтрален в отличие, например, от диагноза истерии, поскольку связь таких расстройств с психогениями (тем более неосознаваемыми) не представляется столь очевидной, исходя из исследований последнего десятилетия [5].

Традиционный взгляд, ориентированный на облигатное обнаружение психотравмирующего фактора в качестве основного диагностического критерия, рассматривают в настоящее время как архаичный. По мнению некоторых исследователей, это приводит к смещению диагностических акцентов и снижению роли психиатров в диагностике функциональных расстройств. Можно вспомнить, что Э. Крепелин, задолго до появления концепции функционального неврологического расстройства, в своей знаменитой классификации психических расстройств разделил психогенные расстройства и истерию, видимо, обратив внимание на недостаточность фактов связи истерии с психотравмирующими событиями. Сегодня подвергают сомнению обоснованность описанной К. Ясперсом невротической триады (невроз вызывается психической травмой, она «звучит» в клинической картине болезни, и по окончании её действия или дезактуализации симптомы невроза должны купироваться) [3]. В современных психиатрических классификациях невротические расстройства, во-первых, разделены посимптомно, во-вторых, для многих из них значение психологических этиологических факторов отходит на второй план. Наиболее отчётливо изменения видны на примере депрессивных, обсессивно-компульсивных и диссоциативных расстройств.

Особый интерес представляет новый взгляд на этиопатогенез истерии, которая сначала была преобразована в так называемое диссоциативное (конверсионное) расстройство, а в настоящее время предстала в виде функционального неврологического расстройства. Именно по этому поводу было констатировано: «Расстройство разума и мозга: загадочное состояние, когда-то известное как истерия, бросает вызов разделению психиатрии и неврологии» [16]. Динамика научных представлений об истерии и диссоциативных (конверсионных) расстройствах отражается в том, что количество работ, посвящённых функциональному неврологическому расстройству драматически растёт, а в отношении истерии и диссоциативного (конверсионного) расстройства снижается (рис. 1).

Рис. 1. Динамика публикационной активности по теме диссоциативных, конверсионных и функционального неврологического расстройства (по данным PubMed)

Функциональное неврологическое расстройство диагностируют в случае обнаружения в клинической картине заболевания следующих критериев:

1) один или несколько симптомов, отражающих нарушения движений или чувствительности;

2) симптомы нельзя объяснить неврологическим или другим психическим заболеванием;

3) симптомы вызывают серьёзный стресс или проблемы в социальной сфере, работе или других областях жизни, или они настолько значительны, что рекомендовано медицинское вмешательство.

При диагностике рекомендуют не только исключать органическое заболевание, но и выявлять позитивные критерии, то есть ошибочные представления пациента о заболевании и его последствиях, эмоциональные реакции и изменение поведения в ответ на эти стрессирующие симптомы [4]. Среди функциональных расстройств выделяют соматические и неврологические.

Несмотря на единство взглядов неврологов на функциональное неврологическое расстройство, между действующими классификациями (МКБ-11 и DSM-V) существует противоречие. В МКБ-11 функциональное неврологическое расстройство представлено в психиатрическом разделе и описано как диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами (рис. 2), тогда как в американской классификации оно перенесено в неврологический раздел.

Рис. 2. Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами (по Международной классификации болезней 11-го пересмотра) [17]

Функциональное неврологическое расстройство неоднородно. Традиционно в него включаются двигательные нарушения: дистония, паралич, тремор, нарушение равновесия. Однако нередко функциональное неврологическое расстройство проявляется широким спектром других соматических симптомов, таких как головокружение, головные боли и неэпилептические припадки [18]. По данным P. Pun и соавт. [19], распределение симптомов функционального неврологического расстройства следующее (рис. 3).

Рис. 3. Распределение симптомов функционального неврологического расстройства

Приведённые данные ещё раз подчёркивают неоднородность подхода учёных к понятию функционального неврологического расстройства, поскольку часть исследователей продолжают причислять к ним, помимо иных, ещё и соматоформные расстройства, которые в МКБ-11 отнесены к группе телесного дистресса. Диагностические изменения функциональных расстройств в психиатрических классификациях затронули лишь двигательные нарушения, тогда как диссоциативные психопатологические расстройства (амнезия, трансы, фуги, одержимость, деперсонализация и дереализация) остались в неизменном виде и в прежней рубрике.

Таким образом, анализ современных представлений о диссоциативных расстройствах с неврологическими симптомами (функциональном неврологическом расстройстве) показывает несходство взглядов неврологов и психиатров как на этиопатогенез, так и на отнесение их к той или иной сфере профессиональной деятельности, что приводит к снижению качества оказываемой таким пациентам медицинской помощи. Можно согласиться, что функциональные расстройства остаются «слепым пятном психиатрии» [5] и нуждаются в комплексных исследованиях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The author declare no conflicts of interests.

Об авторах

Владимир Давыдович Менделевич

Автор, ответственный за переписку.
Email: mendelevich_vl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8489-3130
SPIN-код: 2302-2590
Scopus Author ID: 6602765981

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Динамика публикационной активности по теме диссоциативных, конверсионных и функционального неврологического расстройства (по данным PubMed)

Скачать (71KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами (по Международной классификации болезней 11-го пересмотра) [17]

Скачать (316KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Распределение симптомов функционального неврологического расстройства

Скачать (56KB)

Метаданные