Концепция адаптивной функциональной доминанты центральной нервной системы в прогнозировании исходов нейрореабилитации

Аннотация

Предложена концепция адаптивной функциональной доминанты ЦНС для описания общих закономерностей течения пато- и саногенеза у нейрохирургических больных. Показано, что от формирующейся адаптивной доминанты зависят исход заболевания и преимущественное направление нейрореабилитации.

Полный текст

В последние годы в физиологической литературе появились указания на то, что в центральной нервной системе существует системообразующий механизм, который обеспечивает субординацию, сонастройку, согласование и сопряженность биологических структур и их функций [2, 3]. Сопоставление теорий доминанты А. А. Ухтомского, функциональных систем П. К- Анохина и детерминанты К- Г. Крыжановского приобретает весомое значение [1, 4, 5], особенно в клинике нервных и нейрохирургических болезней. Адаптирование этих физиологических воззрений имеет принципиальное значение для развития клинической нейрохирургии. Актуальность поиска общебиологических закономерностей в нейрохирургии обусловлена значительной долей неблагоприятных исходов оперативного лечения травм, опухолей центральной нервной системы, сосудистых аномалий. Особое значение в этом плане имеют современные представления о пси- хонейроиммуноэндокринологии, которая изучает наиболее важные системы организма, проводящие прием, обработку и выдачу информации.

Работа основана на оценке результатов нейрореабилитации 130 больных с опухолями головного мозга (ОГМ) различного происхождения и степени злокачественности, 107 пострадавших с закрытой черепномозговой травмой (ЧМТ) различной тяжести, 108 пострадавших с огнестрельными, минно-взрывными ранениями черепа и головного мозга (ОРЧ) и 20 больных с сосудистыми аномалиями (аневризмы и мальформации).

При изучении послеоперационного периода у пострадавших с травмами, больных с опухолями ЦНС, сосудистыми аномалиями и различными исходами оперативного вмешательства определены место и роль функциональных систем (ФС) в процессах сано- и патогенеза. Особую системоорганизующую роль во взаимоотношениях сано- и патогенетических реакций играет функциональная доминанта саногенеза (ФДС) как мера агрессивности совокупных раздражений внешней и внутренней сред [6]. Функциональная доминанта саногенеза, взаимодействуя с организмом, согласно принципу Ле Шателье, порождает интегральную ответную реакцию приспособительного плана. Организация и функционирование последней осуществляются по принципу доминанты А. А. Ухтомского [4], возникающей на различных структурно-функциональных уровнях ЦНС. Эта адаптивная функциональная доминанта ЦНС (АФД ЦНС) может быть определена как генерализующая совокупность психонейро-иммуноэндокринных связей, формирующая различные ФС приспособительного' назначения. При этом следует выделить адекватные и неадекватные варианты АФД ЦНС. Еще одной очень важной составляющей саногенеза является его адаптивный потенциал (АПС), представляющий собой совокупность разнообразных ресурсов организма и составляющий базу для развертывания приспособительных реакций.

Взаимодействие АФД ЦНС и АПС приводит к формированию различных типов нейрогуморальной регуляции и, следовательно, различных типов ФС. Адекватная АФД ЦНС соответствует характеру патологического процесса и формирует в организме строго синхронизированные во времени и между собой ФС. При этом адекватная АФД ЦНС может быть оптимальной, тогда она приводит к созданию ФС с оптимальной организацией и реактивностью. При сочетании оптимальной реактивности и высокого АПС патогенез трансформируется в саногенез с благоприятным течением и исходом болезни в выздоровление. Примерами могут служить группа больных с доброкачественными ОГМ и благоприятным исходом операции, группа пострадавших с закрытой ЧМТ легкой и средней степени тяжести без отдалённых последствий, группа пострадавших с ОРЧ и благоприятным исходом лечения и группа больных с сосудистыми аномалиями.

Оптимальная организация ФС может сочетаться и с низким адаптивным потенциалом, тогда происходит стабилизация патологического процесса; патогенетические и саногенетические реакции отчетливо не различаются и взаимопереплетеньи Примером данных взаимоотношений являются группа больных с рецидивом доброкачественных ОГМ, группа пострадавших с закрытой ЧМТ и ОРЧ и развитием отдаленных последствий чмт.

Неоптимальная АФД ЦНС формирует такую нейрогуморальную реакцию и организацию ФС иммунитета, которая в сочетании с высоким АПС приводит к развитию стойких и длительных изменений в иммунобиохимическом гомеокинезе. Примером такого типа систем являются ФС больных со злокачественными ОГМ, их рецидивами, группа пострадавших с закрытой ЧМТ и ранними послеоперационными осложнениями (пневмонии, бронхиты), а также с ОРЧ и развитием инфекционных осложнений (менингиты и менингоэнцефалиты). При сочетании неоптимальной организации ФС и низкого АПС имеют место гиперреактивность и быстрое расходование резервов АПС с неблагоприятным исходом, при этом исходная дооперационная АФД ЦНС, будучи адекватной по структуре, неоіптимальна по энергорасходам. Неоптимальная организация ФС и низкий уровень АПС вызывают летальные осложнения, связанные не с утратой регулирующих влияний ЦНС, а с быстрым расходованием адаптивных резервов организма. Примером данной организации ФС являются больные со злокачественными ОГМ и неблагоприятным исходом, а также группа пострадавших с ЧМТ средней и тяжелой степени, погибших вследствие осложнений «внемозгового характера» (сливная пневмония, тромбоэмболия).

И, наконец, на фоне неадекватной АФД ЦНС наблюдаются диссинхронизация как внутри ФС, так и между различными ФС и формирование неадекватных по организации ФС на фоне как низкого, так и высокого уровня АПС. Сочетание неадекватной организации ФС и высокого уровня АПС приводит к развитию парадоксальных ситуаций: больной погибает на фоне «нормальных» клинико-лабораторных показателей. Сочетание неадекватной организации ФС и низкого АПС провоцирует очень быструю гибель больного в раннем послеоперационном периоде на фоне резко изменённых клинико-лабораторных показателей, связанных с резким истощением АПС. Примерами последних двух типов организаций ФС являются больные с ОГМ и пострадавшие с ЧМТ и неблагоприятным исходом оперативного вмешательства.

В свете изложенных выше положений концепции адаптивной функциональной доминанты важное значение в послеоперационной реабилитации больного имеют следующие принципы. Во-первых, необходимость создания или изменения направленности адаптивной доминанты—неадекватной в адекватную и неоптимальной в оптимальную. Для этого существуют следующие методы: активное привлечение психологов в пред- и послеоперационную подготовку, использование иммуномодуляторов, влияющих на нервную систему (тималин, тимоген, леакадин и др.), во- вторых, формирование адаптивного потенциала саногенеза, необходимого для развертывания саногенетических реакций.

Концепция адаптивной функциональной доминанты ЦНС определяет необходимость применения в клинической нейрохирургии принципа функциональных блоков. Сущность его заключается в вычленении ведущего функционального блока и его замены в организме. В частности, для лечения инфекционных осложнений в рамках неоптимальной АФД ЦНС следует использовать трансплантацию активированных in vitro аутомакрофагов, ликворо- и гемотрансфузии от доноров, находящихся в одинаковых условиях существования с пострадавшими, трансплантацию иммунорегуляторной эмбриональной нервной ткани для формирования новой нейроиммуноэндокринной сети, индивидуально подобранные дозы и препараты из группы иммуномодуляторов.