Состояние регуляторных механизмов циркуляторного обеспечения головного мозга у больных с церебральными опухолями и фармакологическая реабилитация их нарушений

Аннотация

Димефоісфон (15% раствор по столовой ложке 3 раза в .день)' нормализует регуляторные механизмы циркуляторного обеспечения головного мозга у больных с церебральными опухолями.

Полный текст

В нейрохирургической клинике начало реабилитационного процесса нередко относят к нейрохирургическому вмешательству [7]. По нашему мнению, фармакологическая активизация сано- генных механизмов должна предшествовать хирургическим пособиям. На основании современных концепций саногенеза как механизма борьбы с болезнью, выздоровления и поддержания здоровья, направленного на восстановление нарушений саморегуляции организма [7], весьма актуально изучение деятельности регуляторных механизмов циркуляторного обеспечения головного мозга у больных с нейрохирургической патологией и возможностей их лекарственной коррекции.

Деятельность системы регуляции церебрального кровообращения направлена на компенсацию двух видов возмущений: отклонений физических характеристик, определяющих продвижение крови по сосудистому руслу головного мозга, и изменения химизма среды, окружающей кровеносные сосуды мозга с их внешней и внутренней стороны [5]. О принципах и методике контроля системы регуляции мозгового кровообращения сообщалось ранее [3, 6].

Цель настоящей работы — познакомить с результатами изучения деятельности регуляторных механизмов циркуляторного обеспечения функций головного мозга у больных с церебральными новообразованиями перед операцией и обсудить возможности фармакотерапии нарушений системы регуляции мозгового кровообращения.

Система регуляции циркуляторного обеспечения головного мозга изучена у 74 больных в возрасте от 14 до 73 лет с опухолями хиазмально-селлярной области, левого и правого больших полушарий, задней черепной ямы. Наличие опухоли, ее локализация и размеры определяли с помощью церебральной ангиографии, сцинтиграфии, компьютерной и MP-томографии и верифицировали в процессе хирургических вмешательств. У больных были аденомы гипофиза с интрасупраіселлярным ростом, менингиомы бугорка турецкого седла, невриномы слухового нерва, полушарные и мозжечковые менингиомы и глиомы. Контрольную группу составляли 83 здоровых добровольца — мужчины и женщины в возрасте от 18 до 25 лет и от 40 до 65 лет.

О деятельности регуляторных механизмов циркуляторного обеспечения химического гомеостаза судили по динамике пульсового кровенаполнения мозга (РЭГ), пульсового кровенаполнения внутренних сонных и основной артерий (ЭхоПГ) и локального мозгового кровотока, зарегистрированного по клиренсу водорода с имплантированных в мозг по медицинским показаниям платиновых электродов, в ответ на унифицированную нагрузку — ингаляцию на протяжении двух минут 7% смеси углекислого газа с воздухом.

Деятельность регуляторных механизмов циркуляторного обеспечения физического гомеостаза оценивали по динамике пульсового кровенаполнения мозга и линейной скорости кровотока во внутренних яремных венах (допплерография) в ответ на унифицированную антиортостатическую нагрузку — изменение положения тела в вертикальной плоскости головой вниз на 15° на протяжении 30 секунд.

Влияние димефосфона на систему регуляции церебрального кровообращения оценивали в процессе монотерапии препаратом 53 больных в возрасте от 5 до 66 лет с опухолями головного мозга.

Изучение состояние регуляторных механизмов циркуляторного обеспечения головного мозга у здоровых лиц выявило следующее:

• химический гомеостаз в ответ на ингаляцию карбогена обеспечивается увеличением пульсового кровенаполнения в 1,15+0,02 раза (через 90 с от начала ингаляционной нагрузки);
• пульсовое кровенаполнение мозга и магистральных артерий в ответ на антиортостатическую нагрузку увеличивается, достигая максимальных значений на 15-й секунде после начала нагрузки (в 1,18+0,03 раза больше исходных значений) и в последующем существенно не изменяется;
• линейная скорость кровотока во внутренних яремных венах в ответ на затруднения венозного оттока уменьшается на 30% от фона; к 10-й секунде после начала нагрузки отмечается ее увеличение со стабилизацией к 15—20 секундам антиортостатической нагрузки на цифровых значениях, близких к исходной величине (на 95% от нормы)
• значение коэффициента реактивности (KP) локального мозгового кровотока в ответ на унифицированную ингаляционную нагрузку карбогеном у здоровых людей колеблется в интервале от 1,15 до 1,50 [9] (KP— это отношение цифрового значения показателя мозгового кровообращения на фоне нагрузки к его значению непосредственно перед нагрузкой, то есть величина, количественно характеризующая состояние регуляторных механизмов).

Изменения параметров мозгового кровообращения на фоне функциональных тестов у здоровых людей не зависят от их пола и возраста, а также от сосудистого бассейна.

Таким образом, для обеспечения химического и физического гомеостаза при действии возмущений физической и химической природы в виде унифицированных нагрузок необходимо увеличение указанных параметров церебрального кровообращения в среднем в 1,2— 1,5 раза. Отклонения коэффициента реактивности за пределы указанного диапазона свидетельствуют о нарушениях системы регуляции адекватного циркуляторного обеспечения головного мозга: гипореактивности (1,0<КР<1,15), ареактивности (КР=1,0), инвертированной реактивности (КР<1,0) или гилерреактивности (КР>1,5).

У нейроонкологических больных с нормальными значениями системного артериального давления, отсутствием признаков дыхательной недостаточности и анемии состояние системы регуляции мозгового кровообращения резко нарушено. Расстроено регулирование артериального притока к мозгу при изменениях химизма притекающей крови. Независимо от локализации опухоли пульсовое кровенаполнение мозга, которое складывается из кровенаполнений артерий, капилляров и вен, не изменялось. Внутренняя сонная артерия на стороне пораженного полушария давала инвертированную реакцию; в противоположном полушарии реакции внутренней сонной артерии колебались от гипореактивности до ареактивности. Реакции основной артерии были адекватными как при лево-, так и правосторонней локализации.

Резко нарушено регулирование адекватного кровоснабжения ткани мозга при изменении ее функционально-метаболической активности. Рядом с новообразованиями больших полушарий цереброваскулярная реактивность на ингаляцию карбогена инвертирована (KP—0,80+0,13), а ло- кальный мозговой кровоток определялся в пределах гомеостатического диапазона (70,10++19,61 мл/100 г/мин.). Аналогичная картина зарегистрирована в коре лобных долей у больных с опухолями задней черепной ямы (KP— 0,88+0,08; локальный мозговой кровоток — 57,57+6,38 мл/100 г/мин; ликворное давление в желудочковой системе мозга — 4413+490 Па).

Неадекватно циркуляторное обеспечение физического гомеостаза головного мозга в связи с расстройством регулирования притока крови к мозгу и оттока крови от мозга при затруднении венозного оттока от черепа. У больных с опухолями хиазмально-селлярной области реакции пульсового кровенаполнения головного мозга как в каротидных, так и в вертебробазилярном бассейнах на антиортостатическую нагрузку отсутствовали. При опухолях левого большого полушария наблюдалась аналогичная картина в бассейне левой сонной артерии и в левой половине вертебробазилярного бассейна. У них же в бассейне правой сонной артерии KPбыл равен 1,10+0,01, в правой половине вертебробазилярного бассейна — 1,15+0,03. Реакции пульсового кровенаполнения головного мозга на антиортостатический тест у больных с опухолями правого большого полушария в левом каротидном бассейне и в левой половине вертебробазилярного бассейна отсутствовали, а в правом каротидном бассейне и в правой половине вертебробазилярного бассейна наблюдались инвертированные реакции (KP— 0,90+0,02). У больных с опухолями задней черепной ямы ответы пульсового кровенаполнения головного мозга на физическое возмущение в бассейнах сонных артерий были гипореактивными (KP— 1,09+0,02), а в вертебробазилярном бассейне — инвертированными (KP—0,93+0,01).

Таким образом, артериальный приток к мозгу максимально затруднен в том сосудистом бассейне, который совпадает с локализацией опухоли.

До операции у больных с опухолями всех локализаций была грубо нарушена ауторегуляция венозного оттока. Линейная скорость кровотока во внутренних яремных венах к 30-й секунде антиортостатической нагрузки снижалась по сравнению с исходным уровнем на 20 — 46%. У больных с новообразованиями больших полушарий нарушение ауторегуляции и венозного оттока было более выражено на стороне локализации опухоли.

Обращает внимание сочетание грубых нарушений деятельности регуляторных механизмов циркуляторного обеспечения химического и физического гомеостаза головного мозга со значениями локального мозгового кровотока в границах гомеостатического диапазона, имитирующими оптимальное циркуляторное обеспечение. Очевидны относительная диагностическая информативность абсолютных значений интенсивности мозгового кровотока и необходимость комплексной оценки мозгового кровообращения с помощью статических параметров и динамических характеристик. Следовательно, деятельность регуляторных механизмов церебрального кровообращения перед удалением опухоли — в условиях интракраниальной гипертензии и компрессионно-дислокационного синдрома — нарушена и нуждается в (восстановлении.

Идея фармакологической коррекции системы регуляции циркуляторного обеспечения химического и физического гомеостаза головного мозга успешно реализована в процессе клинического изучения нового отечественного вазоактивного препарата для нормализации функций нервной системы димефосфона [1, 8, 10].

После однократного введения димефосфон восстанавливал цереброваскулярную реактивность рядом с опухолевыми узлами больших полушарии головного мозга, а также в коре и белом веществе лобных долей у больных с опухолями задней черепной ямы на протяжении 90 минут. Пятидневный курс монотерапии димефосфоном (15% раствор по одной столовой ложке- 3 раза в день), приводил к нормализации состояния регуляторных механизмов циркуляторного обеспечения как химического, так и физического гомеостаза. Препарат восстанавливал реакции внутренних сонных и основных артерий на унифицированную нагрузку с ингаляцией карбогена, а также реакции пульсового кровенаполнения мозга и линейной скорости кровотока во внутренних яремных венах на унифицированную антиортостатическую нагрузку.

Нормализация регуляторных механизмов циркуляторного обеспечения головного мозга с помощью димефосфона перед операцией обеспечивает толерантность системы мозгового кровообращения к операционной травме. У больных с нарушениями цереброваскулярной реактивности, получивших курс монотерапии димефосфоном до операции, к концу первых суток после хирургического вмешательства рядом с областью удаленной опухоли регистрировалась нормальная реактивность мозгового кровотока в отличие от аналогичного показателя тех больных, система регуляции мозгового кровообращения которых не подвергалась фармакологической коррекции. В арсенал препаратов, нормализующих регуляторные механизмы локального мозгового кровотока у пациентов с нейрохирургической патологией, входят сермион, пирацетам [4] и милдронат ]2'[.

Таким образом, фармакологическая коррекция нарушений системы регуляции циркуляторного обеспечения головного мозга вполне реальна. Все известные к настоящему времени корректоры цереброваскулярной реактивности (димефосфон, сермион, пирацетам, милдронат) являются препаратами с первичным нейрометаболическим действием, нормализующими энергетический заряд мозга [8]. Поэтому направленный поиск новых лекарств, восстанавливающих деятельность системы регуляции церебрального кровообращения, по нашему мнению, следует проводить среди веществ с нейрометаболической активностью. В связи с универсальностью нарушений мозгового кровообращения у больных с опухолями головного мозга, сосудистой патологией и черепно-мозговой травмой возможна активизация саногенных механизмов при использовании указанных препаратов по поводу других заболеваний головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. При проведении реабилитации больных с патологией головного мозга полезно контролировать состояние регуляторных механизмов циркуляторного обеспечения его химического и физического гомеостаза.
2. Возможности современной фармакотерапии делают реальным воcстановление деятельности системы регуляции церебрального кровообращения и активизируют саногенетические механизмы— реституцию и регенерацию накануне нейрохирургического вмешательства.