Когнитивная дисфункция, боль и аффективные расстройства у пациентов с мальформацией Киари 1-го типа в контексте реципрокных взаимоотношений

Полный текст

Мальформация Киари 1-го типа (МК1) представляет собой многокомпонентную патологию, основным радиологическим признаком которой является опущение миндалин мозжечка в спинальное субарахноидальное пространство более чем на 3–5 мм [1–4].

Симптомокомплекс МК1 имеет весьма вариабельную структуру в пределах известного набора ликвородинамических, мозжечковых, стволовых и спинальных нарушений [3–5].

Новым компонентом симптомокомплекса МК1, сравнительно недавно ставшим предметом многочисленных дискуссий, является когнитивная дисфункция [6–8].

Согласно результатам исследований последних лет, несмотря на отсутствие единого мнения относительно особенностей когнитивного статуса у пациентов с МК1 и степени вовлечения отдельных нейропсихологических доменов, авторы отмечают, что пациенты с МК1 демонстрируют в целом более низкие когнитивные показатели, в частности дефицит установлен в области исполнительного функционирования, визуально-пространственного мышления, вербальной памяти, внимания и обработки речи [7–11].

Обсуждаются различные гипотезы формирования когнитивной дисфункции. Наряду с самостоятельной ролью МК1 в её развитии [12, 14], большое значение в формировании нейропсихологического дефекта придается болевому синдрому [13, 15–18] и аффективным расстройствам [8, 19].

Болевой синдром, являясь одной из самых распространённых составляющих клинической картины при МК1, в подавляющем большинстве случаев обусловлен головными болями, частота которых, по разным данным, достигает 90% [4, 5]. В то же время, около 50% пациентов с МК1 сообщают о наличии расстройств тревожно-депрессивного спектра [15].

Статистический контроль боли и аффекта в ряде работ позволил нивелировать проявления когнитивной дисфункции у пациентов с МК1 [8], однако, согласно другим данным, когнитивный дефицит оставался прежним, даже после контроля эффектов боли и тревожно-депрессивных проявлений [11, 15].

Таким образом, вопрос когнитивной дисфункции и взаимосвязи особенностей когнитивного статуса с болевым синдромом и аффективными нарушениями у пациентов с МК1 на сегодняшний день остаётся открытым и требует всестороннего изучения.

Цель — выявить особенности когнитивного статуса у пациентов с МК1 и оценить взаимосвязь с болевым синдромом и аффективными нарушениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 110 взрослых пациентов с МК1 [мужчины — 78 (71%), женщины — 32 (29%)] в возрасте 25,61±6,9 года. Контрольную группу составили 50 человек [мужчины — 31 (62%), женщины — 19 (38%)] в возрасте 26,36±5,0 лет без признаков МК1 и иной органической патологии мозга.

Оценка нейровизуальных показателей проводилась на МР-томографе с индукцией магнитного поля 1,5 Т. Когнитивный статус оценивался при помощи краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE — от англ. Mini-Mental State Examination), Монреальской шкалы когнитивной оценки (MoCA — от англ. Montreal Cognitive Assessment) и теста прокладывания пути (TMT — от англ. Trail Making Test). Всем исследуемым проводилась подробная оценка неврологического статуса. Для оценки болевого синдрома был использован опросник SF-MPQ-2-RU и визуальная аналоговая шкала. Оценка аффективных расстройств осуществлена при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS — от англ. Hospital Anxiety and Depression Scale) и шкалы тревоги, депрессии и стресса (DASS-21 — от англ. Depression Anxiety Stress Scale - 21).

Статистический анализ данных проводился на базе IBM SPSS Statistics 28.0 с использованием непараметрического критерия Манна–Уитни, t-критерия Стьюдента для количественных данных, критерия χ² для анализа частот. Оценка силы и направления связи между количественными признаками осуществлялась с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Критическим уровнем значимости принято значение p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Субъективная оценка когнитивного статуса пациентами с МК1 показала наличие жалоб на нарушение памяти/внимания у 19,1% пациентов. В группе контроля всего 4% обследуемых предъявляли жалобы на когнитивные нарушения (p=0,012).

Объективная оценка когнитивного статуса в группах сравнения показала минимальные достоверные различия по данным MMSE — 28,91±1,27 балла в группе МК1 против 29,26±1,16 балла в группе контроля (p=0,049). В то же время, была установлена значимая достоверная разница по тесту MoCA. Так, суммарный балл по МoСА в группе пациентов с МК1 составил 27,06±1,38 балла против 28,58±1,46 балла в группе контроля (p <0,001). Статистически значимое различие было отмечено в доменах исполнительного функционирования, зрительно-пространственных навыков, внимания, отсроченного воспроизведения и речи (табл. 1).

Таблица 1. Результаты обследования по тестам MoCA и MMSE, баллы

Примечание: MoCA — Монреальская шкала когнитивной оценки; MMSE — краткая шкала оценки психического статуса; МК1 — мальформация Киари 1-го типа.

Анализ выполнения пациентами TMT показал сходные различия. ТМТА в группе пациентов с МК1 — 39,15±3,37 с против 38,0±2,51 с в группе контроля (p=0,016), ТМТВ — 92,73±12,05 с против 78,4±4,57 с соответственно (р <0,001), что также демонстрирует дефицит в структуре исполнительного функционирования, зрительно-пространственных навыков и внимания у пациентов с МК1 по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2. Результаты теста прокладывания пути (ТМТ), с

Примечание: МК1 — мальформация Киари 1-го типа.

Частота представленности головных болей у пациентов с МК1 в нашем исследовании составила 83,6%.

Изучение структуры головных болей у пациентов с МК1 позволило выделить три основные подгруппы: головные боли, патогномоничные для МК1 (МК1ГБ; n=53), головные боли различного характера, отличного от МК1ГБ (НеМК1ГБ; n=39), отсутствие головных болей (без ГБ; n=18).

В подгруппу с МК1ГБ (48,2%) вошли пациенты, головные боли которых соответствовали критериям патогномоничных для МК1 головных болей, согласно Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3 — от англ. International Classification of Headache Disorders-3). Данный тип головной боли характеризовался связью с МК1, провокацией кашлем или другими Вальсальва-подобными манёврами, затылочным или субокципитальным расположением, зачастую кратковременностью и наличием у пациента других клинических признаков МК1.

Все остальные пациенты с МК1, имевшие головные боли различного характера, отличного от МК1ГБ, были отнесены к подгруппе с НеМК1ГБ (35,5%). НеМК1ГБ в большинстве случаев были представлены головными болями напряжения (84,6%), мигрень наблюдалась у 20,5% пациентов с МК1, тригеминальные вегетативные цефалгии — в 2,5% случаев. В третью подгруппу вошли пациенты с МК1, не предъявлявшие жалобы на головные боли (без ГБ) (16,3%).

Хронический и частый эпизодический характер МК1ГБ был представлен в 60,4% случаев головной боли, эпизодический — в 39,6%. В подгруппе с НеМК1ГБ хронический и частый эпизодический характер головной боли был представлен в 43,6% случаев головной боли, эпизодический — в 56,4%.

В контрольной группе хронический и частый эпизодический характер головной боли был представлен в 9,7% случаев, эпизодический характер в 90,3% случаев. 29 (93,5%) исследуемых имели головные боли напряжения, 2 (6,4%) — мигрень, 19 (38%) исследуемых жалоб на головные боли не предъявляли (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика головных болей у пациентов с МК1, абс. (%)

Примечание: МК1 — мальформация Киари 1-го типа; МК1ГБ — головные боли, патогномоничные для МК1; НеМК1ГБ — головные боли различного характера, отличного от МК1ГБ.

Анализ связи между когнитивной дисфункцией и типом головной боли у пациентов с МК1 показал следующее (табл. 4).

Таблица 4. Показатели когнитивного функционирования по MMSE и МоСА у пациентов с различными типами головных болей, баллы

Примечание: ^¥достоверные отличия от контрольной группы (р ≤0,05); ^*достоверные различия групп 1 и 2 (р ≤0,05); ^#достоверные различия групп 1 и 3 (р ≤0,05); ^£достоверные различия групп 2 и 3 (р ≤0,05); MMSE — краткая шкала оценки психического статуса; MoCA — Монреальская шкала когнитивной оценки.

Пациенты с МК1ГБ не имели значимой разницы по данным MMSE по сравнению с пациентами с НеМК1ГБ, в то же время суммарный балл по МоСА был достоверно ниже в подгруппе пациентов с МК1ГБ — 26,2±1,24 балла против 27,48±0,79 балла в подгруппе пациентов с НеМК1ГБ (р ≤0,05). По результатам субтестов МоСА у пациентов с МК1ГБ по сравнению с подгруппой пациентов с НеМК1ГБ значимое снижение было отмечено в доменах исполнительного функционирования, зрительно-пространственных навыков, внимания и отсроченного воспроизведения.

У всех пациентов с МК1, предъявлявших жалобы на головные боли, достоверно установлены более низкие когнитивные показатели по сравнению с пациентами с МК1 без головных болей. Так, пациенты с головными болями, патогномоничными для МК1, имели более низкие суммарные показатели по MMSE и MoCA, а также снижение в доменах исполнительного функционирования, зрительно-пространственных навыков, внимания и отсроченного воспроизведения по данным МоСА по сравнению с пациентами с МК1 без головных болей. Пациенты с НеМК1ГБ также имели достоверно более низкие суммарные показатели по MMSE и MoCA по сравнению с пациентами с МК1, не предъявлявшими жалоб на головные боли. Однако по результатам субтестов МоСА у пациентов с НеМК1ГБ достоверная разница в показателях была выявлена исключительно в домене внимания — 5,02±0,66 балла (МК1 с НеМК1ГБ) против 5,55±0,51 балла (МК1 без ГБ) (р ≤0,05).

Сравнение показателей когнитивного функционирования по MMSE и МоСА у пациентов с МК1 без ГБ и показателей пациентов из группы контроля не выявило достоверных различий (см. табл. 4).

Таким образом, обнаружена связь между нарушением когнитивного функционирования при МК1 и специфической головной болью (МК1ГБ), связанной с патологическими механизмами мальформации. Исходя из этого, можно предполагать, что формирование когнитивной дисфункции при МК1 связано не столько с влиянием цефалгического синдрома вообще, а может иметь общие патогенетические механизмы, лежащие как в основе познавательного дефицита, так и в основе патогномоничной для МК1 головной боли.

Тем не менее, следует учесть и факт вероятного влияния собственно цефалгического синдрома на когнитивный статус пациентов с МК1, что отражается в достоверном снижении суммарных показателей MMSE и MoCA в обеих подгруппах пациентов с МК1, имевших головные боли, по сравнению с пациентами с МК1 без головных болей, а также в отсутствии достоверных различий в когнитивном статусе пациентов с МК1 без ГБ и исследуемых из группы контроля.

В свою очередь, значимый дефицит в домене внимания у пациентов с головными болями, отличными от патогномоничных для МК1, по сравнению с пациентами с МК1, не имевшими головных болей, подтверждает известные на сегодняшний день механизмы отвлекающего влияния болевого синдрома на процессы когнитивной модуляции (см. табл. 4).

По данным TMT, достоверные различия в когнитивном статусе по сравнению с контрольной группой имели все пациенты с МК1 вне зависимости от типа головной боли. Наибольшее количество времени на выполнение заданий по двум субтестам (А и В) было необходимо пациентам с МК1ГБ. Пациентам с НеМК1ГБ и пациентам с МК1 без головной боли требовалось достоверно больше времени только на выполнение задания субтеста В по сравнению с контрольной группой (табл. 5).

Таблица 5. Результаты теста прокладывания пути (ТМТ) в зависимости от типа головной боли, с

Примечание: ^¥достоверные отличия от контрольной группы (р ≤0,05); ^*достоверные различия групп 1 и 2 (р ≤0,05); ^#достоверные различия групп 1 и 3 (р ≤0,05); ^£достоверные различия групп 2 и 3 (р ≤0,05).

Полученные данные подтверждают гипотезу о вероятной общности патогенетических механизмов, лежащих в основе когнитивной дисфункции и головной боли, патогномоничной для МК1. Уязвимость двух субтестов (А и В) у пациентов с МК1ГБ свидетельствует об очевидном дефиците в структуре исполнительного функционирования у данных пациентов по сравнению с пациентами с НеМК1ГБ и с МК1 без головной боли (см. табл. 5).

Для изучения влияния расстройств тревожно-депрессивного спектра на структуру когнитивного функционирования у пациентов с МК1 был произведён анализ результатов опросников HADS и DASS-21, что позволило выявить бо́льшую представленность эмоциональных расстройств в группе пациентов с МК1 по сравнению с группой контроля (табл. 6).

Таблица 6. Характеристика степени выраженности аффективных нарушений в группах сравнения по данным HADS и DASS-21, абс. (%)

Примечание: HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии; DASS-21 — шкала тревоги, депрессии и стресса.

Результаты тестирования пациентов с МК1 по MMSE, MoCA и TMT (A и В) были проанализированы в разрезе трёх подгрупп: с эмоциональными расстройствами выраженной степени, с умеренными расстройствами тревожно-депрессивного спектра и с нормальными показателями по данным референсов опросников HADS и DASS-21. Для сравнения из контрольной группы были исключены пациенты, имевшие расстройства эмоциональной сферы (табл. 7).

Таблица 7. Показатели когнитивного функционирования по MMSE и МоСА у пациентов с мальформацией Киари 1-го типа в зависимости от степени выраженности аффективных расстройств, баллы

Примечание: ^¥достоверные отличия от контрольной группы (р ≤0,05); ^*достоверные различия групп 1 и 2 (р ≤0,05); ^#достоверные различия групп 1 и 3 (р ≤0,05); ^£достоверные различия групп 2 и 3 (р ≤0,05); MMSE — краткая шкала оценки психического статуса; MoCA — Монреальская шкала когнитивной оценки.

Анализ результатов тестирования в группах сравнения показал, что пациенты с МК1, имевшие нормальные показатели по HADS и DASS-21, тем не менее, демонстрировали достоверное снижение суммарного балла по МоСА и дефицит в доменах внимания и речи по сравнению с исследуемыми из контрольной группы. Наиболее низкие показатели, демонстрируя достоверное снижение суммарных баллов по MMSE и MoCA, а также дефицит в доменах исполнительного функционирования, зрительно-пространственных навыков, внимания, отсроченного воспроизведения и речи по сравнению с контрольной группой имели пациенты с эмоциональными расстройствами выраженной степени.

По данным TMT пациентам с МК1, имевшим нормальные показатели по HADS и DASS-21, было необходимо больше времени на выполнение задания субтеста В по сравнению с контрольной группой, в то же время, достоверных различий во времени выполнения задания субтеста А выявлено не было. Пациентам с выраженными расстройствами тревожно-депрессивного спектра в среднем требовалось наибольшее количество времени на выполнение как субтеста А, так и субтеста В (табл. 8).

Таблица 8. Результаты теста прокладывания пути (ТМТ) в зависимости от степени выраженности аффективных расстройств

Примечание: ^¥достоверные отличия от контрольной группы (р ≤0,05); ^*достоверные различия групп 1 и 2 (р ≤0,05); ^#достоверные различия групп 1 и 3 (р ≤0,05); ^£достоверные различия групп 2 и 3 (р ≤0,05).

Полученные данные позволяют сделать вывод о связи когнитивной дисфункции у пациентов с МК1 со степенью выраженности аффективных нарушений. Большая представленность расстройств тревожно-депрессивного спектра и тенденция к нарастанию когнитивного дефицита у пациентов с выраженными эмоциональными расстройствами, вероятно, согласуются с наличием сопутствующих головных болей и неврологической симптоматики у данных пациентов с МК1, что совокупно влияет на структуру когнитивного статуса. Достоверное снижение суммарного балла по МоСА и дефицит в доменах внимания и речи, наряду с трудностями при выполнении ТМТВ у пациентов с нормальными показателями по HADS и DASS-21 в сравнении с группой контроля, свидетельствуют в пользу самостоятельной роли мальформации в формировании когнитивного дефицита у пациентов с МК1.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведённого исследования позволяют констатировать наличие когнитивной дисфункции у пациентов с МК1.

Субъективные когнитивные нарушения отмечали 19,1% пациентов с МК1, предъявляя жалобы на трудности запоминания информации, а также нарушение концентрации внимания. Полученные нами данные указывают на меньшую распространённость субъективных когнитивных нарушений сравнительно с литературными данными, указывающими на наличие нарушений со стороны памяти у 44% респондентов с МК1, что, вероятно, связано со средним возрастом респондентов — 25,61±6,9 года в нашем исследовании и 35,0±14,8 года по данным сравнительного исследования [20].

Объективная оценка когнитивного статуса пациентов с МК1 выявила достоверно более низкие показатели по сравнению с контрольной группой. Так, суммарный балл по МоСА в группе пациентов с МК1 составил 27,06±1,38 балла против 28,58±1,46 балла в группе контроля (p <0,001). Пациентам с МК1 в среднем было необходимо больше времени на выполнение заданий по двум субтестам TMT: ТМТА в группе пациентов с МК1 — 39,15±3,37 с против 38,0±2,51 с в группе контроля (p=0,016), ТМТВ — 92,73±12,05 с против 78,4±4,57 с соответственно (р <0,001).

Отличительной чертой когнитивной дисфункции при МК1 было наличие патологии исполнительного функционирования, зрительно-пространственных навыков, внимания, отсроченного воспроизведения и речи.

Подобная специфика когнитивного снижения, выявленная нами в настоящем исследовании, согласуется с данными ряда исследований последних лет [7–11].

Частота представленности головных болей у пациентов с МК1 в нашем исследовании составила 83,6%. Наибольший процент головных болей (48,2%) был представлен МК1ГБ. Данный тип головных болей соответствовал критериям патогномоничных для МК1 головных болей, согласно Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3).

В 60,4% случаев МК1ГБ имели хронический и частый эпизодический характер — более 10–15 дней в месяц. Пациенты с МК1ГБ показали наиболее выраженное когнитивное снижение по данным ММSE, MoCA и TMT (A и В).

Нами была обнаружена связь между нарушением когнитивного функционирования при МК1 и специфической головной болью (МК1ГБ), связанной с патологическими механизмами мальформации, что позволяет предполагать наличие общих патогенетических механизмов, лежащих как в основе познавательного дефицита, так и в основе патогномоничной для МК1 головной боли.

Результаты многочисленных исследований влияния хронического болевого синдрома на структуру и активность мозговых процессов указывают на непосредственное взаимодействие механизмов ноцицепции с особенностями модуляции когнитивных функций. В частности, предполагается, что хронический болевой синдром требует усиления ингибирующего контроля, отвлекая и влияя на эффективность когнитивных процессов [13, 16, 17].

Наряду с самостоятельной ролью цефалгического синдрома в формировании когнитивных нарушений у пациентов с МК1, что отражается в достоверном снижении когнитивных показателей в обеих подгруппах пациентов с МК1, имевших головные боли, по сравнению с пациентами с МК1 без головных болей, решающее значение, вероятно, принадлежит мозжечковой дисрегуляции — дисфункции универсального процесса мозжечкового преобразования. Срыв регуляции взаимосвязанных когнитивных процессов и процессов модуляции боли может вести к формированию когнитивной дисфункции у пациентов с МК1, а также способствовать хронизации болевого синдрома, формируя порочный круг. В свою очередь, патологию ликвородинамики как основополагающий механизм развития специфической для МК1 головной боли, вероятно, следует рассматривать в качестве одного из звеньев порочного круга, усугубляющего дисфункцию церебро-церебеллярных связей.

Аффективные расстройства, которые могут быть связаны как с длительным существованием хронического болевого синдрома, так и с тяжестью неврологической симптоматики, а также иметь самостоятельную природу, являясь частым спутником МК1, согласно данным исследований, могут оказывать прямое негативное влияние на когнитивные процессы. Однако, несмотря на тесное взаимодействие когнитивных и аффективных процессов, авторам исследований не удалось установить прямую связь между когнитивным дефицитом и эмоциональными нарушениями у пациентов с МК1 [6, 8, 11].

Результаты нашего исследования свидетельствуют о большей представленности расстройств тревожно-депрессивного спектра в группе пациентов с МК1 по сравнению с контрольной группой. Так, 42% пациентов с МК1 имели эмоциональные расстройства умеренной степени, а 18% пациентов — выраженные расстройства эмоциональной сферы.

Наиболее низкие показатели, демонстрируя дефицит в доменах исполнительного функционирования, зрительно-пространственных навыков, внимания, отсроченного воспроизведения и речи по сравнению с контрольной группой, имели пациенты с эмоциональными расстройствами выраженной степени, что, вероятно, связано с наличием сопутствующих головных болей и неврологической симптоматики у данных пациентов с МК1. В то же время, умеренный когнитивный дефицит у пациентов с нормальными показателями по HADS и DASS-21 свидетельствует в пользу самостоятельной роли мальформации в формировании когнитивного дефицита.

ВЫВОДЫ

1. Согласно полученным нами результатам, пациенты с мальформацией Киари 1-го типа имеют достоверно более низкие когнитивные показатели. В частности, дефицит был установлен в доменах исполнительного функционирования, зрительно-пространственных навыков, внимания, отсроченного воспроизведения и речи.
2. Пациенты, имеющие патогномоничную для мальформации Киари 1-го типа головную боль, согласно критериям Международной классификации головной боли 3-го пересмотра, демонстрируют наиболее значимую когнитивную дисфункцию.
3. Данный научный факт, с одной стороны, позволяет предполагать самостоятельную роль цефалгического синдрома в формировании когнитивных нарушений у пациентов с мальформацией Киари 1-го типа, с другой стороны, может свидетельствовать о наличии общих патогенетических механизмов когнитивного снижения и патогномоничной для мальформации Киари 1-го типа головной боли. Решающее значение, вероятно, принадлежит мозжечковой дисрегуляции — дисфункции универсального процесса мозжечкового преобразования. Срыв регуляции взаимосвязанных когнитивных процессов и процессов модуляции боли может вести к формированию когнитивной дисфункции у пациентов с мальформацией Киари 1-го типа, а также способствовать хронизации болевого синдрома, формируя порочный круг. В свою очередь, патологию ликвородинамики как основополагающий механизм развития специфической для мальформации Киари 1-го типа головной боли, следует рассматривать в качестве одного из звеньев порочного круга, усугубляющего дисфункцию церебро-церебеллярных связей.
4. Большая представленность расстройств тревожно-депрессивного спектра у пациентов с мальформацией Киари 1-го типа наряду с тенденцией к нарастанию когнитивного дефицита у пациентов с выраженными эмоциональными расстройствами, вероятно, согласуется с наличием болевого синдрома и неврологической симптоматики у данных пациентов, что совокупно влияет на структуру когнитивного статуса. В свою очередь, когнитивный дефицит у пациентов с мальформацией Киари 1-го типа без признаков эмоциональных нарушений свидетельствует о самостоятельной роли мальформации Киари 1-го типа в формировании когнитивной дисфункции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Вклад авторов. Кокуркина Р.Г. — исполнитель исследования; Менделевич Е.Г. — руководитель работы.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of the authors. R.G. Kokurkina — the performer of the research; E.G. Mendelevich — the head of the work.

Об авторах

Радмила Геннадьевна Кокуркина

Автор, ответственный за переписку.
Email: rada_nell@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3182-8009
SPIN-код: 4859-3668

аспирант, ассистент кафедры неврологии и реабилитации

Елена Геннадьевна Менделевич

Email: emendel@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6829-7942
SPIN-код: 5970-6926

докт. мед. наук, профессор

Список литературы

Дополнительные файлы