Болевые синдромы и парестезии полости рта

Аннотация

Среди обращающихся за помощью к врачам- стоматологам особую группу составляют больные, которые жалуются на боли и неприятные ощущения в языке, реже в области неба, внутренних поверхностей щек или в других отделах ротовой полости. Это заболевание вначале было обозначено как глоссодиния, а затем как глоссалгия [2]. Позже в клинической практике начинают пользоваться термином «стомалгия», так как оказалось, что боли и парестезии локализуются не только в языке, но и в других отделах полости рта.

Полный текст

Клинически заболевание проявляется чувством тяжести или дискомфорта в языке, ощущением его разбухания. Подобные ощущения часто локализуются в кончике языка или боковых его отделах, а в тяжелых случаях распространяются на большую часть языка. Интенсивность болезненных ощущений варьирует в широких пределах не только у разных больных, но и у одного и того же больного, то затихая, то обостряясь обычно после приема острой пищи, но нередко и без видимой причины. Некоторые больные отмечают усиление болезненности к вечеру. Даже слабые, но беспрестанные эти ощущения очень угнетают больных, лишают порой работоспособности и покоя, тем более что некоторые из них страдают канцерофобией. Разглядывая свой язык в зеркале и отыскивая причину болезненных ощущений, больные часто принимают за патологические разрастания нормальные фолликулы у корня языка, ставят себе различные диагнозы, в первую очередь «рак». Почти все из них жалуются на более или менее выраженную сухость во рту. Особого внимания заслуживает то обстоятельство, что почти у всех больных болезненные и неприятные ощущения во время приема неострой пищи полностью пропадают.

При внимательном рассмотрении языка обнаруживаются те или иные изменения: то в виде более или менее выраженной отечности языка, о чем можно судить по отпечаткам зубов на его периферии, то в виде атрофии или, наоборот, гипертрофии нитевидных сосочков. Отмечается также гипертрофия лимфатических фолликулов. В отдельных случаях пальпация языка несколько болезненна. Вкусовая чувствительность немного снижена.

Систематическое увлажнение слизистой оболочки полости рта и языка происходит за счет мелких слюнных и слизистых желез. Нарушением их функции в известной степени и обусловлено ощущение сухости во рту. Слюна становится вязкой, тягучей, пенистой. У некоторых больных определяются мелкие трещины на языке, иногда небольшие участки десквамации.

Болезнь возникает иногда сразу, иногда исподволь: появляются кратковременные болезненные ощущения, которые довольно быстро проходят, но потом вновь возникают. Постепенно эти ощущения повторяются все чаще, делаются все интенсивнее. В некоторых случаях они держатся в течение нескольких часов или дней, в других — месяцы и годы, после этого исчезают или навсегда, или на какое-то время, а затем вновь рецидивируют.

Глоссалгия встречается у лиц пожилого возраста, после 40 лет, в основном в периоде от 50 до 60 лет, но возможна и у молодых людей в возрасте от 20 до 25 лет и моложе. Чаще болеют женщины (соотношение 1:16).

Следовательно, глоссалгия (стомалгия) — это классическая симпаталгия с характерными вегетативными расстройствами в виде жгучих болей и жжения, парестезии и даже нарушениями трофики. Обычно выраженность этих расстройств варьирует в широких пределах. Чаще наблюдаются расстройства чувствительности; дистрофические явления обычно выражены нерезко.

Исследования, проводимые различными учеными [3], показали, что при стомалгии (глоссалгии) имеется патология гипоталамуса. Более чем у 60% больных с данной патологией авторы выявили повышение экскреции с мочой диокси- фенилаланина (ДОФА) и ванилинминдальной кислоты (ВМК) с одновременным нарушением обмена адреналина (А) и норадреналина (НА), у 76% —снижение спонтанной эстеразной активности (СЭА) и прекалликреина (ПК), у 84% — уменьшение содержания калия в слюне, у 78%—повышение содержания холестерина, у 63% — липопротеидов.

У 90% больных, по данным реографии, обнаружены изменения тонуса сосудов в бассейне сонных артерий по гипертоническому типу, снижение показателей термометрии в полости рта (более чем у 83%), спастический или спастико-атонический тип капиллярной гемодинамики в языке (у 90%), снижение вкусовой и дискриминационной чувствительности тканей полости рта (У 80%).

У подавляющего числа больных глоссалгией повышена активность симпатико-адреналовой системы с нарушением согласованности с парасимпатическим звеном нервной системы, серотонином и 5-оксииндолуксусной кислотой. Повышен липидогенез, угнетена калликреин-кининовая система крови, изменен уровень электролитов слюны, снижено кровоснабжение тканей мозга, лица и слизистой оболочки полости рта. Описанные изменения у наблюдаемых больных характерны для дисфункции гипоталамических образований мозга и дезинтеграции сегментарных и надсегментарных вегетативных уровней регуляции. Однако они встречаются очень часто, а гло- салгия не столь распространена. Вероятно, для развития заболевания необходимы еще кое-какие звенья.

Наблюдения показывают, что у больных глоссалгией нарушена функция височно-нижнечелюстного сустава, пальпация сустава часто болезненна. На рентгенограммах видны изменения деформации суставных поверхностей и подвывихи. У большинства больных отмечается нарушение прикуса.

У подавляющего числа больных имеются хронические заболевания пищеварительной системы, у 72% — снижение желудочной секреции, у 70% — хронический колит и энтероколит, у 10%—хронический гепатит и холецистит, у 87—хронический гастрит, причем в 65% случаев с одновременным снижением кислотности и атрофией железистого аппарата желудка. В связи с этим было высказано суждение, что причиной глоссалгии является гастрит. Однако лечение этих нарушений пищеварительного тракта обычно неэффективно. Предположено, что заболевание вызывают электротоки в полости рта, возникающие при ношении протезов или коронок из разнородных металлов. Вместе с тем устранение источников этих токов также не приводит к ликвидации стомалгии, хотя временное улучшение и наблюдается.

У ряда больных язык был травмирован острым краем зуба, кламмером протеза и т. п. Удаление зубов или протезов приводит к ухудшению жевательной функции, но не к ликвидации стомалгии.

Среди больных стомалгией много протезоно- сителей. Явления стомалгии часто возникают в первые дни (и даже часы) пользования протезом. Вероятно, это связано с тем, что при изготовлении протеза недостаточно учитываются возможные нарушения прикуса и их последствия. Все эти хронические очаги дают патологическую импульсацию в гипоталамус, которая сказывается на его функции.

Таким образом, вторым звеном в развитии глоссалгии оказывается наличие очагов хронической патологической импульсации со стороны полости рта и зубочелюстной системы. Однако у лиц с недостаточной регуляторной функцией гипоталамуса и наличием раздражающих очагов в полости рта и челюстей не всегда имеется глоссалгия. Вероятно, необходимы еще какие-то факторы, которые, вызывают развитие заболевания.

Наши исследования показали, что такими провоцирующими факторами могут быть стрессовые воздействия (чаще бытовая или производственная психотравмы, умственное переутомление и др.), инфекционно-аллергические заболевания (ОРВИ, грипп, ангина), лекарственные препараты (особено бром, йод, этазол), хирургические вмешательства (резекция желудка, холецистэктомия, аппендэктомия), местные раздражители в полости рта (гальванизм, острые края зубов, несовершенные протезы, снижение высоты прикуса и т. п.), заболевания внутренних органов и систем организма, главным образом нервной и эндокринной, затем пищеварительной и сердечно-сосудистой. Эти факторы, скорее, провоцирующие, чем этиологические.

Все изложенное выше позволяет механизм развития глоссалгии представить следующим образом: у лиц с недостаточной регуляторной функцией гипоталамуса при наличии раздражающих очагов в полости рта возникает патологическая импульсация из полости рта по афферентным нервным волокнам в болевые анализаторы и структуры вегетативно нервной системы. Очаги застойного болевого раздражения в надсегментарных вегетативных образованиях ведут к расстройству взаимодействия гормональных и медиаторных звеньев, патологической регуляции выделения физиологически активных веществ, которые и способствуют развитию глоссалгии (стомалгии). Запускают весь этот механизм отмеченные выше провоцирующие факторы.

Для вегетативной нервной системы свойственны механизмы реперкуссии боли в отдаленные органы и ткани. Поэтому глоссалгия характеризуется невыносимым дискомфортом, нетерпимой болью, фобиями, метеозависимостью. Сосудистые реакции в виде нарушения сосудистого тонуса (вазоспазм) у подавляющего числа больных и вазодилатация у меньшей части нарушают микрогемодинамику и циркуляцию, метаболические процессы в слизистой оболочке полости рта и коже лица.

С учетом главенствующей роли гипоталамуса и конкретного отдела, вовлеченного в патологический процесс, выделяют симпатикотоническую, парасимпатикотоническую и смешанную формы заболевания.

Для симпатикотонической формы характерны жалобы на интенсивные жгучие боли и парастезии в области языка (губ и щек), сухость во рту, головную боль, нерезко выраженные головокружения, сердцебиение, периодические боли в области сердца, недомогание, общую слабость, раздражительность, повышенную возбудимость, бессонницу, изжогу, боль в эпигастральной области, снижение аппетита, склонность к запорам.

Объективно: слизистые полости рта бледнего цвета с пониженной влажностью. Кожные покровы бледные, сухие на ощупь. Отмечаются умеренная тахикардия, артериальное давление несколько выше нормы. При исследовании желудочного содержимого выявляется снижение секреторной и кислотообразующей функций, вплоть до полного отсутствия соляной кислоты.

При парасимпатикотонической (ваготонической) форме больных беспокоят жгучие боли и парастезии слизистой полости рта, повышенная саливация, головная боль, общая слабость, подавленное настроение, плаксивость, потливость, склонность к послаблению стула. При осмотре слизистая оболочка полости рта красного цвета с синюшным оттенком, отечная, достаточно влажная. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Отмечается умеренная брадикардия, артериальное давление снижено, желудочное содержимое повышенной кислотности.

Нередко в клинике заболевания не выявляется превалирование того или иного тонуса вегетативной нервной системы. В таких случаях выделяют смешанную форму.

Дифференцируют следующие виды стомалгий.

1. Невралгия язычного нерва. Боли не носят вегетативного характера, выявляются расстройства болевой (гиперестезия, гишестезия) и вкусовой (агевзия) чувствительности. Причина — длительное раздражение языка протезом, острым краем зуба на фоне инфекции, интоксикации (тетроэтилсвинец), хронической недостаточности мозгового кровообращения.
2. Поверхностный хронический глоссит (синдром Хантера). Наблюдается при В₁₂-дефицит- ной анемии, спру, пеллагре. Гладкая блестящая поверхность языка с атрофией сосочков нередко сочетается с маленькими пузырьками или эррозиями на боковой поверхности или кончике языка, чувством боли и жжения в языке плюс симптомы основного заболевания.
3. Симптом «волоса». Причины: заболевание головного мозга, интоксикации (этилированный бензин), вызывающие раздражение чувствительных волокон тройничного и языкоглоточного нервов. Нерезкие боли, в основном ощущение постороннего предмета в полости рта.
4. Ганглионит подъязычного нер- в а. Причины: воспалительные процессы, воздействие токсинов при тонзиллите, осложненный кариес, локальные травмы. Тупые боли в подъязычной, подчелюстной области, в конце языка, болезненность точки под горизонтальной ветвью нижней челюсти на 2 см кзади от нижнечелюстного гребешка.
5. Неврологические симптомы при гальванизме, Причины: электрохимические процессы, возникающие в полости рта при наличии разнородных металлов. В слюну попадает большое количество микроэлементов. Жалобы: неприятные ощущения в полости рта и языка (жжение, привкус металла, вкус соли, горечи), особенно усиливающиеся при употреблении острой или кислой пищи.
6. Парестезии могут сопровождаться головными болями, плохим сном, аллергическими реакциями. Язык отечен, с отпечатками зубов на его боковых поверхностях, явления десквамативного глоссита, ксеростомия.

Лечение больных глоссалгией (стомалгией) должно заключаться в устранении основных звеньев развития заболевания и, в первую очередь, очагов хронической патологической импульсации со стороны полости рта и зубочелюстной системы. Для достижения достаточного терапевтического эффекта каждому больному со стомалгией необходимо пройти обследование у невропатолога и стоматолога, а при необходимости и у других специалистов — оториноларинголога, терапевта. Лечение следует начинать с санации полости рта. Нужно устранить все раздражающие факторы в полости рта и дефекты в зубах, особенно в тех случаях, когда больной при жевании пользуется только одной стороной или передними зубами. Подлежит коррекции нарушенный прикус и лечению височно-нижнечелюстной сустав при его болевой дисфункции или артрозе. При наличии разнородных металлов в полости рта их необходимо удалить; медикаментозное лечение должно включать препараты, нормализующие тонус вегетативной нервной системы: пир- роксан 2 раза в день по 0,015 в течение 3 — 4 недель, беллатоминал (беллоид) по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца (при применении беллоида необходимы 3 — 4-дневные перерывы после недельного курса лечения). Назначают валериану, пустырник, бром (микстуры, настойки), комплекс бромидов, бромизовал по 0,2 — 0,3 г за полчаса до сна, фенибут по 0,1 (1/2 таблетки) 3 раза в день, амитриптиллин (триптизол) по 0,01 (1/2 таблетки) 2 — 3 раза в день в течение 1,5 — 2 месяцев.

Показано назначение вазоактивных средств для нормализации мозгового кровообращения, а также кровообращения тканей полости рта. При начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения эффективны эуфиллин 3 раза в день по 0,15 (курс — 50 таблеток )или внутривенно 10 мл 2,4% раствора в изотоническом растворе (курс—10 вливаний). 1% раствор никотиновой кислоты следует вводить по возрастающей схеме: от 1,0 до 10,0 мл, а затем снижать до 1 мл внутривенно на изотоническом растворе.

При компенсированной хронической недостаточности мозгового кровообращения предписывают трентал по 0,1 г 3 раза в день (курс— 120 таблеток), кавинтон по 0,005 г 3 раза в день (курс— 100— 120 таблеток). При субкомпенсированной и декомпенсированной недостаточности мозгового кровообращения показаны стугерон или циннарезин по 0,025 г 3 раза в день (курс — 100— 120 таблеток). Для стимуляции тканевого обмена назначают 1% раствор АТФ по 2,0 мл внутримышечно (курс — 20 инъекций), витамины: 5% раствор B₁ по 1,0 внутримышечно через день (курс— 10 инъекций), 5% раствор В₆ по 2,0 мл внутримышечно через день (курс—10 инъекций), 500— 1000 мкг В₁₂ внутримышечно ежедневно (курс — 10 инъекций), 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5,0 мл на изотоническом растворе внутривенно (курс—10 инъекций), дибазол по 0,005 — 0,01 г 3 раза в день (курс — 60 таблеток), глютаминовую кислоту по 0,25 г 3 раза в день (курс— 100 таблеток).

Одновременно проводят симптоматическое лечение местно анестезирующими средствами: аппликации 2% раствора новокаина, 10% раствора лидокаина, 2% раствора тримекаина, 4% спиртового раствора прополиса, 2% раствора цитраля на полстакана теплой воды для полоскания через 1—7 часов, эмульсии 1—2% раствора анальгина в персиковом масле (смазать участки слизистой), 0,5 — 1 % раствора дикаина, ванночки из 4% раствора новокаина. Кроме того, используют 1 — 2% раствор пирамекаина, 0,01 — 0,1% раствор мефенамината натрия, 10 капель 4% раствора прополиса на 10 мл воды, 0,5 — 1% раствор этония (1 столовую ложку на стакан воды), 1% раствор цитраля по 25 — 30 капель на 1/2— 1 стакан воды.

Для борьбы с сухостью применяют полоскание полости рта обыкновенной водой, а также 1% раствор хлористоводородного пилокарпина по 4—6 капель на прием 3 раза в день в течение 5 — 6 дней.

Для усиления терапевтического эффекта применяют электрофорез ганглиоблокирующей смесью, состоящей из равных частей пахикарпида, бензогексония, 0,5% раствора новокаина, который проводят чередуя ежедневно на область солнечного сплетения, на область шейных вегетативных узлов, эндонозально (курс — по 6 процедур).

Е. Н. Дычко [3] предложил следующий способ лечения: введение андекалина (очищенный экстракт поджелудочной железы свиней, в 5 мл— 40 ЕД) в область языка и верхних шейных симпатических узлов в дозе 20—40 ЕД, ток (0,025— 0,05 мА) на 1 см² с постепенным увеличением продолжительности от 5 до 15 минут через каждые 5 дней.

Применяют гальванизацию и йонофорез 2% раствора новокаина (10 сеансов по 5 мин), дарсонвализацию (10 сеансов по 2 мин), флюктуаризацию (10 сеансов по 5 мин).

Хороший лечебный эффект дает электрофорез лидокаина с последующим курсом электрофореза мумие продолжительностью 20 — 30 ми- ,нут ежедневно (курс — 3 — 6 процедур). Мумие применяют как стимулятор регенеративных процессов, а также как сильное противоболевое и противовоспалительное средство.

Применяют метод чрескожной электронейро- стимуляции. на болевые зоны языка с помощью портативного аппарата ЧЭНС «Электроника 2 М» с силой тока до 45 ма в течение 10 — 20 минут ежедневно [1]. Силу тока регулируют сами пациенты до ощущения легкого покалывания (курс—10—12 сеансов). С первого сеанса у больных прекращаются или значительно уменьшаются болевые ощущения в области языка, но продолжительность ремиссии оказывается различной (от 2 — 3 до 7 — 8 ч). Выраженный терапевтический эффект наступает после 4 — 5 сеансов, а стойкий — после 10 — 12 сеансов лечения в амбулаторных условиях.

Эффективность ЧЭНС возрастает при одновременном назначении больным витаминов группы В и никотиновой кислоты по схеме: внутривенно на 10 мл изотонического раствора с 1,0 мл до 5,0 мл, затем в обратном порядке, снижая дозу. Тиамид бромида и цианкобаланин вводят по 2 мл через день внутримышечно. Предписывают седативные препараты (валериану, пустырник — по 1 столовой ложке настоя 3 раза в день), транквилизаторы (по 1 —2 таблетки на ночь), а также аппликации на язык мази, содержащей прополис (по 20 мин 2 раза в день).

Ощущение жжения ослабевает после 5 сеансов электронейростимуляции в среднем в 65% случаев, причем наиболее значительно после 1 — 3 сеансов. После первого курса лечения отмечается выраженный терапевтический эффект — парестезии полностью прекращаются.

У 3 из 34 больных через 6 месяцев вновь появилось чувство жжения в языке, но уже меньшей интенсивности [1]. При повторном курсе ремиссии длились 2—3 года и более. Ни у одного из больных не возникло каких-либо осложнений.

При лечении больных стомалгией используют и гирудотерапию [4]. При укусе пиявки выделяется не только гирудин, но также сильнодействующее аналгетическое вещество. Процедуру проводят следующим образом: больной полощет рот 1% раствором перекиси водорода. Медицинскую пиявку помещают во флакон, берут за хвост и прислоняют к передней половинке языка (губ, небу) до момента присасывания. Хвостовой конец прикрепляют к подбородку или во флакончике, который поддерживает медсестра. После кровенаполнения пиявка самостоятельно отваливается. По окончании процедуры больной воздерживается от приема пищи в течение 2 — 3 часов и полощет рот 1% раствором перекиси водорода (5— 10 процедур). Процедура длится 15 — 30 минут, ежедневно или через день (2 дня), в течение 5— 10 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 2 — 3 месяца. Во время проведения гирудотерапии больные не должны употреблять пищевые продукты с резким запахом (чеснок, лук и т. п.), так как пиявки не будут присасываться.

Таким образом, хотя механизм развития глоссалгии известен, единого общепринятого лечения не существует. Однако применение описанных методов позволяет получить достаточно стойкий терапевтический эффект.