Нарушения социальных когнитивных функций у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Инсульт — глобальная медицинская и социально-экономическая проблема. Наряду с классическими неврологическими расстройствами после инсульта широко распространены когнитивные и аффективные нарушения. Среди последних малоизученными остаются социальные когнитивные функции (СКФ), которые представляют собой способность воспринимать, обрабатывать и анализировать информацию, критически важную для понимания процессов, лежащих в основе социальных взаимодействий.

Нарушение СКФ существенно отражается на психическом состоянии пациента: страдают качество жизни и возможность адекватно взаимодействовать с окружающим миром. В повседневной жизни нарушение СКФ проявляется неспособностью поддерживать социальные контакты, разделять чувства других людей, нарушением дистанции общения, а также трудностью в коммуникации. Выделяют несколько аспектов СКФ: модель психического состояния (МПС), также известную как «теория сознания» или «теория разума», эмоциональную эмпатию, социальное восприятие и социальное поведение [1].

С точки зрения нейроанатомии нарушение СКФ связано с поражением определенных областей преимущественно лобной и височной долей головного мозга, а также нейронных связей между ними. Дорсомедиальная префронтальная кора интегрирует социальную информацию, которая впоследствии используется для формирования представления о характере других людей, височно-теменной узел отвечает за способность видеть ситуацию с точки зрения другого человека, а также за некоторые аспекты морального сознания [2].

Один из важнейших компонентов социального взаимодействия — МПС. Благодаря ей люди могут интерпретировать поведение окружающих, анализировать чувства и эмоциональное состояние, мотивационную составляющую других. Это сложный нейропсихологический феномен, затрагивающий несколько психических механизмов: возможность интерпретировать взгляды, мимику, эмоции, речь. МПС зависит от слаженного взаимодействия нескольких систем мозга и обусловлена также социальным окружением, воспитанием и поведением [3].

Пациентам после перенесенного инсульта для полноценного восстановления важно адаптироваться в окружающем мире, адекватно воспринимать других людей и оценивать отношение к себе. В данном процессе важнейшая роль принадлежит СКФ, частности МПС. В связи с этим нарушение МПС у пациентов после инсульта представляет собой актуальную проблему, требующую всестороннего изучения.

Цель — изучить частоту и предикторы развития нарушений СКФ по состоянию МПС у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Набор пациентов проводили в течение 2021 г. в отделении неврологии для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения многопрофильной больницы г. Уфы. В исследование включали пациентов с ишемическими инсультами, поступивших в стационар в 1-е сутки после появления первых симптомов. Критериями исключения были транзиторные ишемические атаки, нарушения сознания до уровня комы и выраженные хронические психические расстройства в анамнезе. Диагноз инсульта устанавливали в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения [4].

Выраженность неврологического дефицита оценивали при поступлении по шкале Национального института здоровья (NIHSS — от англ. National Institute of Health Stroke Scale), степень инвалидизации — по модифицированной шкале Рэнкина [5, 6], симптомы делирия — по шкале оценки тяжести делирия (DRS — от англ. Delirium Rating Scale) [7, 8], выраженность агрессивного поведения — по шкале агрессивности Buss Perry (физическая агрессия, гнев, враждебность) [13]. Когнитивный дефицит выявляли с помощью Монреальской шкалы когнитивной оценки (MoCA — от англ. Montreal Cognitive Assessment) [9], нарушения МПС — с помощью теста чтения психологического состояния по взгляду (RMET — от англ. Reading the Mind in the Eyes), выраженность симптомов депрессии — по шкале Монтгомери–Асберга [12], на 10-е сутки (±1 день) после острого нарушения мозгового кровообращения.

Нарушением МПС считали показатель по RMET 22 балла и менее. Нормативные результаты по этому тесту — 22–30 баллов, >30 баллов — хорошее понимание МПС, <22 баллов — снижение способности к пониманию МПС [10, 11].

Выраженность атрофии коры головного мозга оценивали по 2-балльной шкале по данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга (0 — нет признаков атрофии, 1 — лёгкая-умеренная атрофия, 2 — выраженная атрофия).

Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 21. В связи с использованием в работе коротких шкал и ненормальным распределением данных по большинству параметров мы использовали в анализе методы непараметрической статистики. Бинарные данные сравнивали с помощью параметра χ2, категориальные данные — посредством теста Манна–Уитни. Для выявления независимых предикторов тяжести нарушения МПС была проведена множественная линейная регрессия с одновременным включением всех переменных. Зависимой переменной был показатель по RMET. Независимые переменные выбирали из числа тех, значения которых статистически значимо различались у пациентов с разными исходами по результатам унивариантного сравнительного анализа. При необходимости проводили нормализацию данных. Если между двумя параметрами существовала выраженная корреляционная связь (коллинеарность), в модель включали только один параметр, на усмотрение исследователя. Статистически значимой считали разницу при p <0,05.

Работа одобрена локальным этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование были включены 86 пациентов в остром периоде. Их основные характеристики представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные демографические и клинические характеристики пациентов, включённых в исследование

Примечание: *атеротромботический/кардиоэмболический/лакунарный/другой установленной этиологии/крипотогенный; **левый каротидный бассейн/правый каротидный бассейн/вертебрально-базилярный бассейн.

Нарушения МПС зарегистрированы у 60 (70%) из 86 пациентов. Результаты сравнительного анализа показали, что у пациентов с нарушениями МПС был более высокий показатель по шкалам NIHSS (p=0,041) и MoCA (p=0,0001), бо́льшая выраженность корковой атрофии головного мозга по данным КТ (p=0,001).

Корреляционный анализ показал, что выраженность нарушения МПС по данным RMET была достоверно связана с:

– возрастом пациента (r=0,4; p=0,0001);

– тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS (r=0,3; p=0,009);

– выраженностью симптомов делирия по шкале оценки делирия — с его общим показателем (r=0,3;p=0,002), показателям по подшкалам зрительно-пространственная ориентация (r=0,5; p=0,0001), долговременная память (r=0,4; p=0,0001), формальное мышление (r=0,4; p=0,0001), двигательное возбуждение (r=0,2;p=0,05), двигательная заторможённость (r=0,2; p=0,05), внимание (r=0,2; p=0,029);

– выраженностью когнитивных нарушений по шкале MoCA в целом (r=0,6; p=0,0001) и по подшкалам зрительно-конструктивные и исполнительные навыки (r=0,6; p=0,0001), называние (r=0,4; p=0,0001), внимание (r=0,5; p=0,0001), речь (r=0,5; p=0,0001), абстрактное мышление (r=0,4; p=0,0001) отсроченное воспроизведение (r=0,5; p=0,0001);

– степенью корковой атрофии по данным КТ головного мозга (r=0,5; p=0,0001).

В множественный линейный регрессионный анализ были включены возраст, тяжесть неврологического дефицита по NIHSS, выраженность делирия по DRS, когнитивных нарушений по MoCA и выраженность корковой атрофии по данным КТ головного мозга. Два последних показателя оказались достоверными предикторами тяжести нарушений МПС. Данная регрессионная модель объясняла около 41% вариабельности тяжести нарушений МПС после инсульта (табл. 2).

Таблица 2. Результаты линейного регрессионного анализа

Примечание: показатель Наделькеркеса, определяющий часть дисперсии, объяснимую с помощью логистической регрессии, R2=0,41 (41%).

ОБСУЖДЕНИЕ

В данной работе были проанализированы данные 86 пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте нарушений СКФ после инсульта (70%).

Нарушение МПС было достоверно связано с выраженностью когнитивного дефицита по шкале MoCA и атрофических изменений коры головного мозга по данным КТ головного мозга. Выявленные связи указывают на тот факт, что риск развития нарушений МПС особенно высок у пациентов с предшествующим инсульту нейродегенеративным процессом. Инсульт может стать фактором, приводящим к манифестации церебрального атрофического процесса. Связь с показателем когнитивных нарушений по MoCA указывает на то обстоятельство, что нарушения СКФ чаще развиваются в рамках постинсультных когнитивных нарушений.

В результате нарушения МПС возникают недопонимание в общении, обиды, проявление злости или же, наоборот, игнорирование замечаний, недооценка ситуации. Пациентам с нарушениями МПС трудно определить чувства, эмоциональное состояние окружающих людей. Нарушение МПС можно рассматривать как одну из причин, приводящих к трудностям по уходу за пациентами, их участию в процессе реабилитации. Вопросы коррекции нарушений МПС в настоящее время разработаны недостаточно.

Таким образом, нарушения СКФ, в частности МПС, широко распространены после инсульта. В группе риска находятся пациенты с когнитивными нарушениями по шкале MoCA, а также люди с выраженными атрофическими изменениями коры головного мозга. Учитывая полученные данные, целесообразно в нейропсихологическое исследование пациентов с когнитивными нарушениями после инсульта включать тесты для оценки нарушений МПС, а при планировании реабилитационных мероприятий — методы, направленные на улучшение МПС. Будущие исследования должны выявить наиболее эффективные подходы к коррекции нарушений МПС, включая как фармакологические, так и нефармакологические методы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Озерова А.И. — клинические наблюдения, подготовка текста, анализ литературы, техническое редактирование; Кутлубаев М.А. — написание статьи, научное и литературное редактирование, анализ литературы.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of inte-rests.

Contribution of the authors. Ozerova A.I. — clinical observance, preparation of text, analysis of literature, technical editing; Kutlubaev M.A. — article writing, scientifi c and literary editing, analysis of literature.

Об авторах

Анастасия Игоревна Озерова

Автор, ответственный за переписку.
Email: LovingHeart1993@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0131-1524
SPIN-код: 6827-5675

аспирант

Мансур Амирович Кутлубаев

Email: mkmed@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1001-2024
SPIN-код: 4713-0312

докт. мед. наук, доцент

Список литературы

Дополнительные файлы