Гендерные характеристики ремиссии шизофрении

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В литературе существуют указания, что заболеваемость шизофренией сопоставима у женщин и мужчин [1, 2]. В то же время риск развития шизофрении на протяжении жизни у мужчин в 1,5 раза выше [3]. Выявляются различия в возрастном диапазоне начала заболевания: у мужчин шизофрения проявляется в среднем на 4 года раньше, чем у женщин [4]. В возрасте от 45 до 54 лет у женщин сохраняется высокий риск развития заболевания [5], в то время, как у мужчин пик развития болезни приходится на возраст 20 лет [6]. У женщин в клинической картине преобладает галлюцинаторно-бредовая и аффективная, а у мужчин — негативная симптоматика [7].

Ряд авторов расценивают бо́льшую выраженность негативной симптоматики у мужчин, как следствие разного уровня преморбидного социального функционирования у мужчин и женщин [8]. Более низкий уровень социального функционирования у мужчин в преморбиде был зарегистрирован в нескольких исследованиях, проведённых у пациентов с первым психотическим эпизодом и хронической шизофренией [9, 10]. Последствия первого психоза более тяжёлые и инвалидизирующие у пациентов мужского пола [6, 11]. Повторные обострения у мужчин имеют бо́льшую длительность. В исследовании Carpiniello и соавт. оценивали показатели клинической ремиссии и выздоровления в сопоставлении с полом в когорте хронических амбулаторных больных шизофренией и шизоаффективным расстройством. Результаты работы указывают на лучшие исходы заболевания у женщин [12].

Предлагаемые гипотезы, объясняющие различие между пациентами мужского и женского пола с шизофренией, включают биологические модели (генетические, гормональные, нейроразвития), психологические (различная психологическая уязвимость) и социальные (культуральные особенности, например различные ожидания от гендерной роли) факторы [13–15].

Гендерные особенности клинико-функциональных показателей ремиссии и личностно-социального выздоровления остаются предметом дискуссий в свете противоречивых данных, обусловленных, в частности, методологическими различиями, связанными с критериями ремиссии и выздоровления [8, 16, 17].

Цель данной работы — изучение клинико-функциональных характеристик ремиссии в зависимости от пола больных шизофренией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Был обследован 61 амбулаторный больной параноидной шизофренией (F20.0 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра). В исследование были включены 28 мужчин и 33 женщины. Средний возраст мужчин на момент включения в исследование составил 43,8±12,7 года, женщин — 44,6±12,3 года.

В соответствии с клинико-функциональными критериями ремиссии при шизофрении [18] все пациенты были обследованы на этапе медикаментозной ремиссии. Обследованные соответствовали международным стандартизированным психометрическим критериям ремиссии по шкале оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS — от англ. Positive and Negative Syndrome Scale) [19].

В работе использовали клинико-шкальную оценку, катамнестический и социально-демографический методы. Применяли шкалу общего клинического впечатления (CGI-S — от англ. Clinical Global Impression scale — Severety), PANSS, шкалу социального и повседневного функционирования (PSP — от англ. Personal and Social Perfomance scale), шкалу оценки отношения к лекарственным препаратам (DAI — от англ. Drug Attitude Inventory). При клинико-феноменологической характеристике ремиссии применяли классификацию, предложенную С.Н. Мосоловым: параноидная, псевдопсихопатическая, тимопатическая, астеническая, ипохондрическая ремиссии [18].

Использовали методы описательной статистики, для сравнения порядковых переменных применяли непараметрические критерии Манна–Уитни (для двух выборок) и Краскела–Уоллиса (для трёх и более выборок). Достоверными считали различия с уровнем значимости p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Количество одиноких пациентов среди мужчин и женщин было одинаково — 50% случаев. Женщин, состоящих в браке, было больше, чем мужчин (37,5 и 23,6% соответственно). Среди мужчин разведённых было больше, чем среди женщин (26,4 и 12,5% соответственно).

Приблизительно у половины пациентов мужского пола (52%) социальные контакты были ограничены, что сопровождалось сужением или утратой социальных интересов. Ограничение социальных контактов среди пациенток встречалось реже (36,4%).

На момент включения в исследование работали неполный рабочий день 23,6% женщин и 37,5% мужчин; преимущественно не работали (выходили несколько раз в неделю, были оформлены неофициально) 45,5% женщин и 28,6% мужчин, длительно не работали (работали эпизодически, менее 3 мес в году) 20,9% женщин и 12,6% мужчин; 21,3% мужчин и 10% женщин не работали. Таким образом, ограничение профессиональной деятельности чаще было у пациентов мужского пола.

Распределение обследованных больных по наличию инвалидности представлено в табл. 1. Обращает на себя внимание, что среди пациентов с 3-й группой инвалидности преобладали женщины, в то время как среди пациентов со 2-й группой инвалидности — мужчины. Среди пациентов без инвалидности преобладали женщины.

 

Таблица 1. Распределение пациентов разного пола по наличию инвалидности

Группа инвалидности	Количество пациентов, n (٪)		р
	Мужчины, n=28	Женщины, n=33
3-я группа	6 (21,4)	11 (32,3)	<0,001
2-я группа	20 (71,4)	16 (48,3)	<0,001
1-я группа	—	—	—
Отсутствует	2 (7,2)	6 (19,4)	<0,001

 

Показано, что у мужчин возраст начала заболевания был меньше, чем у женщин: 22,7±4,2 и 29,35±8,5 года соответственно (p <0,001). Продолжительность ремиссии шизофрении на момент включения составила 12,17±0,5 мес у мужчин и 11,63±0,5 мес у женщин. Показатель степени тяжести заболевания в период ремиссии по шкале CGI-S составил у мужчин 3,2±0,5 балла, у женщин — 2,5±0,9 балла, что соответствовало умеренной степени у мужчин и лёгкой — у женщин (p <0,05).

Согласно клинико-шкальной оценке по PANSS выраженность психопатологической симптоматики достигала 76,5±9,52 балла у мужчин и 61,3±6,18 балла у женщин; продуктивной симптоматики — 18,2±7,2 балла у мужчин и 13,1±5,8 балла у женщин, негативной симптоматики — 27±9,2 балла у мужчин и 19,5±10,6 балла у женщин.

Уровень социального и повседневного функционирования по PSP у женщин был выше, чем у мужчин (69,83±4,86 и 61,7±19,3 балла, p <0,05), и соответствовал уровню заметных, но не достигающих значительной степени нарушений.

У пациентов обоих полов преобладали заметные, но не достигающие значительного уровня нарушения, однако среди мужчин они развивались чаще, в то время как у женщин чаще встречались небольшие затруднения в отдельных областях функционирования (табл. 2).

 

Таблица 2. Частота нарушений социального функционирования у пациентов разного пола

Показатель PSP, баллы	Количество пациентов женского пола, абс. (%)	Количество пациентов мужского пола, абс. (%)
41–50 (значительные затруднения в двух и более областях или сильно выраженные затруднения в одной области)	0 (0)	1 (4)
51–60 (значительные нарушения в одной из областей)	8 (22)	9 (32)
61–70 (заметные, но не достигающие значительного уровня нарушения)	12 (36)	14 (50)
71–80 (небольшие затруднения в отдельных областях)	10 (32)	4 (14)
81–90 (хороший уровень функционирования)	3 (10)	0 (0)

 

У 67,3% мужчин и 52% женщин отмечено заметное нарушение в сфере социально полезной деятельности, включая учёбу и работу (PSP-A). У 65,5% мужчин выявлено значительное нарушение в сфере внутрисемейных и социальных отношений. 50% женщин имели заметные нарушения в сфере отношений с близкими и прочих социальных отношений (PSP-B). Самообслуживание (PSP-C) заметно нарушено у 80% мужчин и слабо — у 42% женщин. Наибольшие различия между полами обнаружены в отношении частоты заметных нарушений в поведенческой сфере (вербальная агрессия, социально неприемлемое поведение) (PSP-D): 30% мужчин и 4,5% женщин.

Распределение пациентов по типу ремиссии в зависимости от пола было следующим: параноидный тип ремиссии был установлен у 65,5% общего количества пациентов мужского пола и 53,5% женского пола. Апатический вариант ремиссии установлен у мужчин в 34,5% случаев, у женщин — в 13,29%. Псевдопсихопатический, тимопатический и астенический типы были выявлены у женщин соответственно в 18,9; 7,14 и 7,14%, у мужчин эти типы ремиссии отсутствовали.

Сравнительная оценка различных вариантов типа ремиссии в зависимости от пола по шкалам PANSS и PSP представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Клинико-шкальная характеристика ремиссии у пациентов разного пола

Тип ремиссии	Общий показатель шкалы, M±m				p
	PANSS, баллы		PSP, баллы
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
Параноидный	76,5±5,15	57,3±4,55	61,0±4,95	71,25±7,63	<0,001
Псевдопсихопатический	—	74,5±3,71	—	70,5±6,01	0,118
Тимопатический	—	60,5±4,12	—	74,0±4,72	0,278
Астенический	—	42,0±6,41	—	65,5±6,41	0,08
Апатический	69,3±7,44	63,0±3,55	68,7±6,03	67,0±2,70	0,05

 

Из приведённых в табл. 3 данных видно, что наибольшая выраженность резидуальной симптоматики у женщин была при псевдопсихопатическом типе ремиссии, наименьшая — при астеническом типе, в то время как у мужчин психическое состояние отличалось в худшую сторону при параноидном типе ремиссии, в лучшую — при апатическом типе.

При параноидном типе ремиссии социальное функционирование у женщин было выше, чем у мужчин. При апатическом типе ремиссии у мужчин и женщин показатели не различались (68,7 балла у мужчин и 67,0 баллов у женщин). У мужчин апатический тип ремиссии был более благоприятен в сравнении с параноидным с точки зрения психосоциального функционирования. У женщин наиболее благоприятным оказался тимопатический тип ремиссии, а наименее благоприятным — астенический (74 и 65,5 балла по PSP соответственно).

Уровень комплаенса в целом был выше в группе женщин по сравнению с мужчинами (7,4 и 5,8 балла по DAI соответственно). Выявлены тенденции к более высокому уровню комплаенса у женщин при параноидном и апатическом типах ремиссии. Наиболее благоприятный комплаенс был при тимопатическом типе ремиссии у женщин (7,01 балла). Уровень комплаенса при апатическом типе ремиссии у мужчин выше, чем при параноидном типе (рис. 1).

 

Рис. 1. Уровень комплаенса при разных типах ремиссии в зависимости от пола по шкале оценки отношения к лекарственным препаратам (DAI)

 

Пациенты получали поддерживающую терапию инъекционными пролонгированными антипсихотиками I и II поколений; 42,7%, мужчин и 51,3% женщин получали инъекционные пролонги II генерации.

Как видно из табл. 4, антипсихотики I поколения достоверно чаще назначали при параноидном типе ремиссии и мужчинам, и женщинам (p <0,001). Антипсихотики II поколения чаще применяли у мужчин с апатическим вариантом ремиссии и женщин с тимопатической ремиссией (p <0,001). У женщин при псевдопсихопатическом, астеническом и апатическом типах ремиссии различий в частоте назначения анти-психотиков разных генераций выявлено не было (p=0,081; p=0,574 и p=0,321 соответственно).

 

Таблица 4. Виды антипсихотической терапии при разных типах ремиссии в зависимости от пола

Тип ремиссии	Мужчины		р	Женщины		р
	Антипсихотики I поколения, абс. (%)	Антипсихотики II поколения, абс. (%)		Антипсихотики I поколения, абс. (%)	Антипсихотики II поколения, абс. (%)
Параноидный	12 (43,0)	4 (14,2)	<0,05	6 (18,1)	4 (11,1)	<0,05
Псевдопсихопатический	—	—	—	3 (9,4)	2 (6,0)	0,081
Тимопатический	—	—	—	4 (12,1)	9 (27,2)	< 0,05
Астенический	—	—	—	1 (3,0)	1 (3,0)	0,574
Апатический	4 (14,3)	8 (28,5)	p <0,05	2 (6,0)	1 (3,0)	p =0,321

 

У пациентов мужского и женского пола достоверно более низкий показатель социального функционирования был ассоциирован с назначением антипсихотиков I генерации при параноидном типе ремиссии, тогда как более высокий показатель соотносился с назначением антипсихотиков II генерации при тимопатическом типе ремиссии у женщин и апатическом типе как у мужчин, так и у женщин (табл. 5).

 

Таблица 5. Соотношение между уровнем социального функционирования и типом антипсихотика в зависимости от пола

Тип ремиссии	PSP, баллы		р	PSP, баллы		p
	Мужчины			Женщины
	Антипсихотики I поколения M±m	Антипсихотики II поколения M±m		Антипсихотики I поколения M±m	Антипсихотики II поколения M±m
Параноидный	52,1±4,52	60,3±6,70	<0,05	59,2±3,47	67,5±5,64	<0,05
Псевдопсихопатический	—	—	—	63,4±4,87	65,2±2,91	0,321
Тимопатический	—	—	—	68,1±5,31	74,6±7,87	<0,05
Астенический	—	—	—	57,1±3,55	59,3±4,36	0,42
Апатический	64,2±8,36	68,4±2,52	<0,05	60,2±4,62	66,7±2,25	<0,05

 

В целом уровень социального функционирования был выше при назначении антипсихотиков II генерации независимо от пола пациентов с шизофренией.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования подтверждают, что для женщин характерны более позднее начало заболевания и меньшая выраженность негативных симптомов по сравнению с мужчинами [1–3]. Выраженность резидуальной продуктивной и, особенно, негативной симптоматики была больше у пациентов мужского пола. У женщин отмечена лучшая преморбидная адаптация, что соответствует существующим в литературе данным [15, 21].

Неблагоприятный в отношении социального функционирования параноидный тип ремиссии чаще был отмечен у мужчин. Для женщин наиболее благоприятным с точки зрения комплаенса и социального функционирования оказался тимопатический тип ремиссии. В целом женщины отличаются более высоким качеством ремиссии, что коррелирует с результатами других авторов [6, 12, 18].

Данные о более высоком, чем у мужчин, уровне социального функционирования женщин с шизофренией согласуются с имеющимися сведениями [9, 22]. Есть данные о том, что социальное функционирование женщин с продолжительностью заболевания менее 5 лет выше, чем у мужчин, причём частота инвалидизации среди пациентов мужского пола выше [22]. По нашим данным, среди пациентов без инвалидности и больных с 3-й группой инвалидности преобладали женщины, в то время как среди пациентов со 2-й группой инвалидности — мужчины. Ограничение профессиональной деятельности и социальных контактов чаще было у пациентов мужского пола.

У пациентов обоих полов преобладали заметные нарушения, однако среди мужчин они встречались чаще, в то время как у женщин преимущественно возникали небольшие затруднения в отдельных областях функционирования.

Наиболее выраженные различия обнаружены по степени нарушения функционирования в поведенческой сфере. Как показало настоящее исследование, социальное функционирование женщин выше в сферах социально полезной деятельности, включая учёбу и работу, семейных и социальных отношений, самообслуживания. Пациенты мужского пола характеризуются большей частотой заметных нарушений в поведенческой сфере (вербальная агрессии, социально неприемлемое поведение).

Антипсихотики I поколения чаще назначали при параноидном типе ремиссии и мужчинам, и женщинам, в то время как терапия антипсихотиками II поколения ассоциировалась с наиболее благоприятными вариантами ремиссии как у мужчин (апатический тип), так и у женщин (тимопатический тип), что соотносилось с более высоким уровнем социального функционирования. В целом уровень социального функционирования был выше при назначении антипсихотиков II генерации независимо от пола пациентов с шизофренией. Эти результаты согласуются с данными о ресоциализирующих свойствах анти-психотиков новой генерации [23–25].

ВЫВОДЫ

1. Полученные данные свидетельствуют о гендерных различиях ремиссионных состояний у пациентов с шизофренией. Женщинам свойственны более высокие качество ремиссии и показатели социального функционирования в ремиссии.
2. Результаты исследования подчёркивают необходимость разработки индивидуализированных подходов к психосоциальной реабилитации с учётом гендерных факторов и подтверждают гипотезу о лучшем исходе шизофрении в рамках личностно-социального восстановления у женщин.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Серазетдиновой В.С. подготовлен текст, обработан анализ последних актуальных исследований на представленную тему, проведено клиническое наблюдение и экспериментально-психологическое обследование больных, разработана структурированная карта динамического наблюдения; Петровой Н.Н. осуществлены анализ представленного материала и оценка значимости проведённого исследования, отредактирован текст рукописи; Серазетдиновой Л.Г. разработана структура исследования с организацией рабочего процесса; Глускиной Л.Я. выполнены подбор и оценка клинико-катамнестических данных.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of the authors. Serazetdinova V.S. prepared the text, processed the analysis of the latest topical studies on the topic presented, carried out clinical observation and experimental-psychological examination of patients, developed a structured chart of dynamic observation; Petrova N.N. analyzed the material presented and evaluated the significance of the study, edited the manuscript; Serazetdinova L.G. developed the study structure the organization of the workflow; Gluskina L.Y. selected and evaluated the clinical and category.

Выражение признательности

Предоставляется возможность выразить слова благодарности тем, чей вклад в исследование был недостаточен для признания их соавторами, но вместе с тем считается авторами значимым (консультации, техническая помощь, переводы и пр.).

Об авторах

Валерия Сергеевна Серазетдинова

Психоневрологический диспансер №5

Автор, ответственный за переписку.
Email: valeria.psy21@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3404-0786
SPIN-код: 1418-0368

врач-психиатр, психотерапевт

Россия, Санкт-Петербург

Наталия Николаевна Петрова

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: petrova_nn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4096-6208
SPIN-код: 3341-2372

докт. мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии

Россия, Санкт-Петербург

Лариса Григорьевна Серазетдинова

Психоневрологический диспансер №5

Email: larizet5@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8417-5048

глав. врач

Россия, Санкт-Петербург

Любовь Яковлевна Глускина

Психоневрологический диспансер №5

Email: luba_home@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1312-1755

зав. дневным стационаром

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы