SUBSTANCE USE AND DEPRESSION AMONG PATIENTS ADHERENT AND NON-ADHERENT TO ANTIRETROVIRAL THERAPY

Full Text

Число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в Российской Федерации (РФ) на 1 ноября 2015 г. составило 986 657 [3]. К наиболее пораженным субъектам РФ относят, в том числе, Санкт-Петербург (59 151 случаев) и Ленинградскую область (24 697 случаев). Внедрение в клиническую практику антиретровирусной терапии (АРВТ), обеспечивающей подавление вирусной нагрузки (ВН), улучшение иммунологических показателей и, как следствие, клинического состояния больного, трансформировало ВИЧ-инфекцию в хроническое контролируемое заболевание [2]. Для того, чтобы АРВТ на протяжении длительного времени была эффективной, необходимо строгое соблюдение назначенной схемы лечения. Под приверженностью лечению подразумевается, прежде всего, соблюдение дозировки лекарственных препаратов, кратности и времени приема предписанной терапии. Несоблюдение режима лечения или его прерывание способствует прогрессированию болезни [9], приводит к отбору устойчивых штаммов ВИЧ, снижает возможности дальнейшего выбора активных препаратов [4, 12]. Несмотря на информирование пациентов о необходимости соблюдения режима лечения, прерывание АРВТ остается важной проблемой, требующей комплексного подхода. Анализ социально-демографических, клинических и других различий между пациентами приверженными и прервавшими АРВТ может помочь в разработке и реализации мер по поддержанию приверженности лечению и вовлечению больных в систему оказания медицинской помощи. В ряде исследований показано, что депрессия и злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) негативно сказываются на вовлечении больных ВИЧ-инфекцией в систему оказания помощи и приверженности АРВ-терапии [14]. В то же время влияние депрессии и употребления ПАВ на прерывание больными АРВТ сравнительно мало изучено в отечественной практике. В связи с этим, нами была поставлена цель провести сравнительный анализ социально-демографических, психофизиологических и клиничес- ких характеристик, и опыта употребления ПАВ у больных ВИЧ-инфекцией, приверженных и прервавших АРВТ. Материалы и методы исследования. В иссле- довании приняли участие 240 больных ВИЧ-инфекцией, наблюдавшихся в трех клиничес- ких центрах: Ленинградском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина и Санкт-Петербургском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Набор в исследование проводили с марта 2012 г. по февраль 2013 г. Группу пациентов, приверженных АРВТ, составили 120 больных, которые регулярно наблюдались и своевременно получали АРВ-препараты в аптеках клинических центров более 6 месяцев. В группу больных, прервавших прием АРВ-препаратов, включили 120 пациентов, отказавшихся от приема АРВТ. В течение 12 месяцев, предшествующих проведению исследования, они не получали препараты в аптеке и не наблюдались в клинических центрах. Вовлечение пациентов этой группы в исследование проводили методом «снежного кома»: каждого участника после интервью просили порекомендовать одного или нескольких человек, соответствующих критериям включения в данную группу. Анкетирование больных проводили в исследовательском центре Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Для сбора данных использовали следующие анкеты и опросники: 1. Опросник для сбора социально-демографических показателей (пол, возраст, сексуальная ориентация, семейное положение, занятость, предполагаемый пациентом путь заражения ВИЧ). 2. Самоопросник депрессии (CES-D) скрининговый инструмент для выявления у пациентов депрессивных расстройств. [15]. Переведен и валидизирован А.В. Андрющенко [1]. 3. Шкала безнадежности Бэка (BHS), включает 20 вопросов, оценивающих негативные переживания респондента по поводу своего будущего [6]. 4. Раздел Индекса тяжести зависимости (ИТЗ), касающийся употребления ПАВ в течение 30 дней предшествующих опросу [10]. 5. Опросник самооценки причин прерывания/прекращения АРВТ. Пациентам предлагалось ответить утвердительно или отрицательно на каждый пункт списка утверждений о причинах прекращения приема противовирусных препаратов (употребление психоактивных веществ, депрессия, тревога, уверенность в том, что АРВТ не помогает, недоверие врачу и т.д.) Для оценки клинико-лабораторных характеристик течения заболевания у больных обеих групп использовали данные о количестве CD4-лимфоцитов и уровне вирусной нагрузки ВИЧ. Анализ различий между группами больных, приверженных и прервавших АРВТ, по перечисленным показателям проводили с использованием критерия независимости c2 для переменных, выраженных в процентах (демографические характеристики, предполагаемый путь заражения и употребление алкоголя и наркотиков) и t-критерия Стьюдента для метрических переменных (возраст, число клеток CD4-лимфоцитов и вирусная нагрузка, депрессивные расстройства). Достоверными приняты различия с уровнем значимости p<0,05. Следующий этап обработки данных включал в себя множественную логистическую регрессию для оценки значимых факторов (предикторов), влияющих на приверженность больных АРВТ. Таким образом, в качестве зависимой переменной рассмотрена принадлежность к группе приверженных или прервавших АРВТ, а список возможных предикторов включают в себя показатель по самоопроснику депрессии (CES-D), показатель по шкале безнадежности Бэка (BHS) и данные об употреблении наркотиков или алкоголя. Анализ проводился с использованием пакета SPSS 19. Протокол исследования и форма информированного согласия были одобрены независимым этическим комитетом Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова. Все участники исследования подписали информированное согласие. Результаты. Средний возраст больных составил 33,4±5,9 года, преобладали мужчины - 60% (145 чел.). Различий по возрастному и половому составу между группами не выявлено. Среди пациентов, приверженных АРВТ, зарегистрировано больше лиц, имеющих работу с постоянной или частичной занятостью (более 30 часов в неделю) [64% и 39% соответственно; χ2(1, N=240)=15,02; p=0,00] (табл. 1). По другим социально-демографическим показателям разли- чий между группами не было. Большинство участников исследования (72%) предположило, что совместное использование инъекционных принадлежностей явилось причиной их заражения ВИЧ. В то же время, в группе прервавших АРВТ таких пациентов было достоверно больше [78% и 66% соответственно; χ2(1, N=240)=4,02, p=0,05] (табл. 1). У пациентов, приверженных АРВТ, по сравнению с прервавшими терапию закономерно отмечались более высокое количество CD4-лимфоцитов [420 кл/мл (SD=190) и 235 кл/мл (SD=156) соответственно; p=0,00] и более низкие показатели вирусной нагрузки [log10 = 4,22 (4,81) и log10 = 5,39 (5,72) соответственно; p=0,001] (табл. 2). Из 66 пациентов, приверженных лечению, для которых имелись данные о ВН, 53 (80%) имели ВН менее 200 копий/мл. В свою очередь из 96 пациентов, прервавших терапию, лишь у 18% ВН составляла менее 200 копий/мл. Значительно большее число больных, прервавших АРВТ, неоднократно в течение недели или ежедневно употребляли алкоголь [27% и 8% соответственно; χ2(1, N=240)=15,56, p=0,00] или инъекционные наркотики [25% и 10% соответственно; χ2(1, N=240)=9,35, p=0,002] в течение 30 дней, предшествующих исследованию; при этом число употреблявших амфетамины и марихуану было одинаковым в обеих группах (табл. 3). Следует отметить, что употребление наркотиков и алкоголя приводило к нарушению режима приема АРВТ в обеих группах, однако преимущественно у пациентов, прервавших терапию [64% и 28% соответственно; χ2(1, N=240)=30,99, p=0,00]. Среднее значение показателя по самоопроснику депрессии (CES-D) у приверженных лечению пациентов составило 13,74 балла (при пороговом значении 15 баллов), тогда как у прервавших АРВТ средний показатель составил 21,13, что укладывается в диапазон значений, характерных для тяжелой депрессии (p<0,00). По шкале Бека у прервавших терапию больных отмечалось более выраженное чувство безнадежности (p<0,00), однако показатели в обеих группах соответствовали «умеренной» степени ее проявления (табл. 4). Причинами прерывания или прекращения АРВТ по мнению больных были употребление ПАВ (63%), депрессия (38%), тревога (41%), предположение о том, что АРВТ не помогает (28%) или не влияет на состояние здоровья (29%), неосведомленность о том, что прекращение АРВТ влечет за собой вред для здоровья (41%), недостаточная поддержка со стороны общества и семьи (26%) и побочные эффекты (42%). Большинство пациентов (71%) прервавших терапию выразили желание возобновить лечение, указывая в качестве причины плохое самочувствие (46%), прекращение или сокращение употребления наркотиков (38%) или алкоголя (36%). Для оценки значимых факторов (предикторов), влияющих на приверженность, построили модель логистической регрессии. В качестве зависимой переменной выступала приверженность или прерывание АРВТ, а в качестве предикторов использовали: показатель по самоопроснику депрессии CES-D, показатель по шкале безнадежности Бэка (BHS), данные об употреблении наркотиков или алкоголя как препятствии для получения АРВТ (да/нет) и употреблении алкоголя в течение 30 дней, предшествующих анализу (да/нет). В табл. 5 приведены коэффициенты регрессии, статистика Вальда для оценки значимости коэффициента, соответствующий ей уровень значимости, отношения шансов, а также используются 95% доверительные интервалы для отношений шансов для каждого предиктора. Все переменные являлись достоверными предикторами (уровень значимости p<0,02, 95% доверительный интервал не включает единицу). Отношения шансов были умеренными для данных об употреблении наркотиков или алкоголя в течение 30 дней, предшествующих анализу: при ответе «да» на эти вопросы шанс принадлежности к группе прервавших АРВТ был выше почти в 2,8 раза. Для остальных предикторов отмечены слабые отношения шансов: увеличение показателя по самоопроснику депрессии (CES-D) на единицу увеличивает шанс принадлежности к группе больных, прервавших АРВТ на 4% (в 1,04 раза), увеличение показателя по шкале безнадежности Бэка (BHS) на единицу увеличивает шанс принадлежности к группе больных АРВТ на 16% (в 1,16 раза). Таким образом, рассмотренная модель является статистически значимой (χ2(4)=64,27; p=0,00). Использование указанных предикторов позволяют в 74,5% случаев достоверно прогнозировать приверженность больных АРВТ. Заключение. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что употреблением ПАВ (в особенности алкоголя и героина) и депрессия связаны с прерыванием АРВТ. Оценка и учет этих факторов при назначении антиретровирусных препаратов позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать несоблюдение больными режима терапии. В то же время, необходимо отметить, что антиретровирусная терапия является чрезвычайно важным, но не единственным компонентом ведения больных ВИЧ-инфекцией. Диспансерное наблюдение, включающее консультации специалистов, мониторинг лабораторных показателей, лечение вторичных и сопутствующих заболеваний, также слагающие эффективной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией. При этом диспансерное наблюдение, в большинстве случаев, предшествует назначению антиретровирусных препаратов. Таким образом, необходимо раннее выявление факторов, влияющих на недостаточную приверженность наблюдению и лечению, и их коррекция. Одним из начальных этапов оценки предикторов приверженности является скрининг с целью выявления депрессии и употребления психоактивных веществ. Психиатрическая помощь и лечение зависимости от ПАВ являются первыми шагами по формированию приверженности как у пациентов, впервые обратившихся в специализированные медицинские организации, так и начинающих АРВТ. В связи с этим необходимо изучение эффективности мероприятий, направленных на предотвращение прерывания АРВТ и диспансерного наблюдения. Возможные меры включают: когнитивно-поведенческую психотерапию депрессии, мотивационное консультирование по приверженности АРВТ [11], поддержание приверженности лечению с помощью таких мер как применение налтрексона пролонгированного действия [8], в сочетании с психосоциальной поддержкой, направленной на предупреждение рецидива. Несомненно, положительным является выявленный факт, что 71% больных, прервавших АРВТ, готовы возобновить прием препаратов. Однако при возобновлении АРВТ следует уделять внимание не только подбору эффективной схемы лечения, но и формированию приверженности с учетом факторов, приведших к прекращению терапии.

About the authors

Andrey S Ustinov

Bekhterev Research Psychoneurological Institute

Email: andrey.ustinov29@gmail.com
192019, St. Petersburg, Bekhterev str., 3

Anna Pecoraro

1) University of Pennsylvania; 2) NIDA Clinical Trials Network, Delaware Valley Node

1) School of Medicine Philadelphia, PA, USA

Matthew Mimiaga

1)Harvard School of Public Health; 2) Harvard Medical School

Boston, MA, USA

Conall O’Cleirigh

1) Harvard Medical School; 2) Massachusetts General Hospital

Boston, MA, USA

Steven Safren

1) Harvard Medical School; 2) Massachusetts General Hospital

Boston, MA, USA

Elena A Blokhina

First Pavlov State Medical University

Valdman Institute of Pharmacology 197022, St. Petersburg, L. Tolstoi str., 6-8

Elena V Verbitskaya

First Pavlov State Medical University

Valdman Institute of Pharmacology 197022, St. Petersburg, L. Tolstoi str., 6-8

Tatyana S Yaroslavtseva

First Pavlov State Medical University

Valdman Institute of Pharmacology 197022, St. Petersburg, L. Tolstoi str., 6-8

Dmitriy A Lioznov

1) First Pavlov State Medical University; 2) Pasteur St. Petersburg Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology

1) 197022, St. Petersburg, L. Tolstoi str., 6-8; 2) 197101, St. Petersburg, Mira str., 14

Alena V Suvorova

St. Petersburg Institute for Informatics and Automation of the Russian Academy of Sciences (SPIIRAS)

1999178, St. Petersburg, line 14, 39

Alexandr Ya Grinenko

First Pavlov State Medical University

Valdman Institute of Pharmacology 197022, St. Petersburg, L. Tolstoi str., 6-8

Edwin Eduardovich Zvartau

First Pavlov State Medical University

Valdman Institute of Pharmacology 197022, St. Petersburg, L. Tolstoi str., 6-8

Evgeny M Krupitsky

1) Bekhterev Research Psychoneurological Institute; 2) First Pavlov State Medical University

2) Valdman Institute of Pharmacology 1) 192019, St. Petersburg, Bekhterev str., 3; 2) 197022, St. Petersburg, L. Tolstoi str., 6-8

George E Woody

1) University of Pennsylvania; 2) NIDA Clinical Trials Network, Delaware Valley Node

1) School of Medicine Philadelphia, PA, USA

References

Supplementary files