РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ВНЕШНЕЙ СТИГМАТИЗАЦИИ У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ И ЕЁ ВЗАИМОСВЯЗЬ С МОТИВАЦИЕЙ К ЛЕЧЕНИЮ

Полный текст

Социальная или внешняя стигматизация в отношении психически больных широко распространена в мире. По данным Brohan et al., обследовавших 2400 пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами в 14 европейских странах, 69,4-71,6% больных выявляют социальную стигматизацию средней или выраженной степени [2, 3]. В другом крупном систематическом обзоре по данным о 5871 больном шизофренией, в среднем у 64,5% пациентов отмечалась испытываемая стигма [7]. Источником социальной стигматизации может быть «скрытый психотизм» стигматизаторов, как проявление бессознательного страха самому подвергнуться дискриминации из-за собственной инакости. В равной степени высокая конформность в принятии индивидом общественных стереотипов также повышает выраженность стигматизации психически больных [1]. В свою очередь, восприятие больными социальной стигмы имеет разнообразные негативные последствия. Это и основа для формирования самостигматизирующих и самодискриминирующих установок больных [6], что в значительной степени негативно влияет на психологическое состояние пациентов; и отказ от обращения к врачу во избежание возможной общественной стигматизации [5, 11], и возрастание экономических затрат пациентов, поскольку показано, что больные шизофренией склонны для посещений психиатра брать на работе дни в счёт очередного отпуска вместо полагающихся дней по больничному листу [12]. Другим важнейшим параметром вовлеченности пациентов в терапевтический процесс является мотивация к лечению. Рассматривая этот конструкт исследователи полагают, что самоэффективность, является важнейшим элементом мотивации и положительно соотносится с готовностью к изменениям [8]. Пациенты не включаются в лечебный процесс, если они не чувствуют своей способности быть в нём эффективными [9]. В этом случае восприятие психического заболевания как причины считать себя недостойным может пагубно сказываться на целеполагании и мотивации достижения [13]. Поэтому больные тяжёлыми психическими расстройствами часто склонны занимать амбивалентную позицию: не признавая необходимости лечения, они выполняют предписанные лечебные рекомендации лишь под давлением окружения [4]. В то же время остаются невыясненными конкретные механизмы взаимоотношений отдельных стигматизационных установок и особенностей структуры мотивации к лечению, как одного из базовых элементов психологии лечебного процесса. Цель данного исследования - изучение феноменологии стигмы психических расстройств и её влияния на лечебный процесс. В задачи исследования входило изучение распространённости и семантики дискриминационных установок в отношении психически больных среди пациентов психиатрического стационара и здорового населения, а также оценка взаимосвязи выраженности внешней стигматизации и особенностей мотивации к лечению у психиатрических больных. Материал и методы исследования. Обследовали 108 человек: 49 пациентов отделения интегративной фармако-психотерапии больных психическими расстройствами СПб НИПНИ им. Бехтерева (23 мужчины и 26 женщин) и 59 здоровых добровольцев. Средний возраст участников исследования составлял 34±8,4 года. Нозологическая представленность пациентов по рубрикам МКБ-10: F2 - 25 человек, F3 - 5, F0 - 15, F4 и F6 - 4. Работающие - 20 человек, не работающие - 29. У участников исследования собирались краткие анамнестические сведения. Они заполняли широко используемый опросник воспринимаемой стигматизации (PSQ, Link, 1989) его раздел обесценивания / дискриминации (PDD, Link, 1991), обладающий хорошими психометрическими свойствами (α Кронбаха 0,78 - 0,87). Более высокие суммарные баллы по опроснику соответствуют меньшей выраженности стигматизации. Поскольку в доступных на русском языке литературных источниках отсутствовал текст опросника, была проведена рекомендуемая в данном случае N. Sartorius процедура перевода на русский язык его англоязычной версии [10]. Консенсусный вариант опросника использовался после его перевода и культуральной адаптации двумя независимыми переводчиками-экспертами, имеющими психиатрическую подготовку, осведомлёнными о природе данного исследования и владеющими русским языком (нативным) и английским как вторым. Пациенты заполняли опросник оценки уровня мотивации к лечению. Он базируется на разработанный в отделении шкале мотивации больного к психофармакотерапии и позволяет оценить выраженность ведущих мотивационных паттернов. В опроснике в соответствии с динамикой интенсивности выделены 6 уровней мотивации к лечению: 1 - мотивация отсутствует, формальное согласие получать лечение, 2 - мотивация пре- имущественно внешняя, определяемая давлением близкого окружения больного, 3 - формирование собственной мотивации к лечению, фундированной субъективным страданием от заболевания, 4 - устойчивая внутренняя мотивация к лечению, осознанное обращение за психиатрической помощью, 5 - мотивация, основанная на правильной внутренней картине болезни и понимании необходимости собственного участия в оптимизации социального приспособления наряду с проведением психофармакотерапии, 6 - стабильная мотивация к длительной фармако-психотерапии. Опросник содержит 19 утверждений, описывающих приведённые уровни мотивации к лечению, шкалу Ликерта для оценки значимости каждого из пунктов в баллах от 1 до 5 и имеет хорошие психометрические свойства (α Кронбаха 0,869). Полученные данные анализировались с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS, использовались дискрептивные статистики, корреляционный анализ Спирмена, производилось сравнение изучаемых групп с подсчётом средних рангов в ходе тестов Краскела-Уолиса и Мана-Уитни. Для сопоставления средних обследованную выборку с помощью медианы, верхнего и нижнего квартилей распределяли на 4 подгруппы, по степени выраженности исследуемых переменных. Результаты анализа приведены с указанием средних M±S.D. Результаты. Средний балл стигматизации составил 44,9±7,8 среди пациентов и 46,6±6,4 у здоровых добровольцев, причём 55% больных 48% здоровых участников демонстрировали уровень стигматизации выше среднего (Me=46,0). В половине разделов опросника средние показатели стигматизации среди группы пациентов были выше, чем у здоровых добровольцев, в остальных разделах - достоверно ниже (рис. 1). Таким образом, наиболее согласованным между исследуемыми группами является суждение о недопустимости работы психически больных с детьми (вопрос 6). В то же время больные демонстрировали большую готовность пренебрегать мнением и официальными заявлениями людей, получающих психиатрическую помощь; были невысокого мнения о таких людях (в том числе в романтических отношениях); считали факт лечения в психиатрическом стационаре примером личной неудачи (разделы 5, 7, 9, 11, 12). У здоровых добровольцев преобладали стереотипы, связанные с незнанием природы психических расстройств: они сомневались в интеллектуальности больных и высказывали недоверие к ним (разделы 2, 3), причём недоверие распространялось и на трудовые отношения (разделы 4, 8). Здесь также подтверждается социальный характер явления стигматизации, поскольку здоровые добровольцы были склонны проективно идентифицировать себя со своим окружением, приписывая и себе, и окружению одинаковое отношение к психически больным (раздел 10). Далее был проведён анализ взаимосвязей выявленного у больных преобладания стигматизации и её отдельных кластеров с параметрами мотивации к лечению. Корреляционный анализ выявил достоверную обратную связь между внешней мотивацией к лечению (определяемой давлением близкого окружения пациента, 2 уровень мотивации) и средним баллом опросника стигматизации (r = -0,378, p≤0,05). В частности, пациенты, имевшие наименьший уровень внешней мотивации к лечению не были склонны считать госпитализацию к психиатрический стационар признаком личной неудачи (рис. 2). Наиболее низкий уровень стигматизации в целом и наименее негативное личное отношение к бывшим пациентам психиатрических стацио-наров в частности (7 раздел опросника PDD) характерны для больных со средними показателями по 5 уровню мотивации - основанной на сбалансированной внутренней картине болезни, включающей, наряду с пониманием необходимости психофармакотерапии, готовность к собственному участию в оптимизации социального приспособления (рис. 3). Кроме того, в зависимости от готовности к длительной поддерживающей фармако-психотерапии (6 уровень мотивации к лечению), достоверно различалась выраженность стигматизирующего представления о невозможности присмотра за детьми психически больным человеком даже в случае его стабильного состояния. Пациенты, имевшие наивысшие баллы по 6 уровню мотивации, в наименьшей степени разделяли эту дискриминационную установку (рис. 4). Обсуждение и выводы. Полученные результаты согласуются с имеющимися в литературе данными о необходимости дифференцированного подхода при проведении мероприятий, направленных на дестигматизацию психически больных [1]. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты психиатрического стационара и здоровые добровольцы значительно различаются в восприятии социальной стигматизации психически больных. Исходя из структуры социальной стигматизации, демонстрируемой здоровым населением, наибольший ожидаемый эффект здесь могут иметь широкие психообразовательные программы с акцентом на биопсихосоциальную парадигму природы и лечения психических расстройств. Внешняя стигматизация у психически больных имеет несколько иную структуру и природу возникновения, что предопределяет использование иных интервенций, направленных на снижение стигмы. Установлено, что люди, сами имеющие психическое расстройство, демонстрируют высокий уровень дискриминации пациентов психиатрической службы. Для них свойственны обесценивание и пренебрежение больными с одной стороны, и предвосхищение их неудачи - с другой. В то же время, именно эти дискриминационные установки в меньшей степени находят поддержку среди здоровых добровольцев, но связаны у пациентов с видоизменением их структуры мотивации к лечению. Исследование взаимосвязи выраженности стигматизации со структурой мотивации к лечению психически больных продемонстрировало: чем более преобладающей становится внешняя мотивация к лечению у пациентов, тем более высокий уровень социальной стигмы они демонстрируют. В этом случае потенциируется формирование отношения к психически больным как к неполноценным и людям, потерпевшим личную неудачу. Данные находки объясняются тем, что, по-видимому, больные для формирования собственного мнения о психиатрических пациентах прежде всего склонны ориентироваться на отношение своего близкого окружения. Одновременно близкие пациентов, не имея адекватного представления о психических расстройствах, часто испытывают страх в связи с дезадаптацией болеющего родственника. Это, в свою очередь, становится основой для стигматизации ими психиатрических больных в целом, повышает ощущение неэффективности самого пациента и заставляет близких настаивать на прохождении лечения их болеющим родственником. В данном случае целесообразным является проведение систематической работы по укреплению внутренней мотивации больных к лечению, а также коррекции стратегий поведения родственников: определение адекватной степени их участия в терапии и четкое распределение внутрисемейных ролей. Высокие уровни мотивации к лечению у пациентов, подразумевающие активное отношение к терапии, осознание больными собственной роли в её успехе и отдалённом прогнозе в целом соотносятся со снижением внешней стигматизации. В то же время, экстремально высокое делегирование ответственности за результат лечения себе способствует повышению суммарного уровня внешней стигматизации у больных за счёт ухудшения общего отношения к бывшим пациентам психиатрических стационаров. Больные достоверно в большей степени склонны к дискриминации психически больных, если они ориентированы на психофармакологическую помощь и одновременно наиболее высоко оценивают собственную ответственность за поиск стратегий лучшей социальной адаптации. Умеренные показатели мотивации, базирующейся на правильной картине болезни и осознании собственной роли в лечении, определяют лучшее отношение пациентов к другим психически больным, максимально приближенное к таковому у здорового населения. В такой ситуации реабилитационная стратегия должна включать коррекцию эго-идеала больных и их ожиданий от лечения. Особое внимание следует уделять выстраиванию терапевтического альянса, а именно распределению ролей в отношениях врач-пациент. Ориентация пациентов на длительную поддерживающую фармако- и психотерапию позволяет им допускать возможность участия психически больных людей в уходе за детьми, что косвенно говорит о снижении самостигматизации у категории высоко мотивированных пациентов.

Об авторах

Михаил Юрьевич Сорокин

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

Email: m.sorokin@list.ru
отделение интегративной фармако-психотерапии больных психическими расстройствами 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

Список литературы

Дополнительные файлы