ФАКТОРНАЯ СТРУКТУРА ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ВЕНОЗНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Полный текст

В настоящее время всё больше внимания отводится изучению психологического статуса пациентов в предоперационном периоде хирургического лечения. Психологическое состояние больных различной нозологической принадлежности на данном этапе определяется преимущественно эмоциональными реакциями тревоги и страха («операционный стресс»), характер и степень выраженности которых могут быть различными [2]. Между тем современные представления о личности и направленности ее реакций в ситуации болезни дают основание полагать, что психичес-кое состояние пациентов в предоперационном периоде определяется не только переживаниями страха и тревоги, но также и другими эмоциональными составляющими, провоцирующими дезадаптивные невротические переживания (так называемые «вторичные невротические наслоения» по Б.Д. Карвасарскому), дополнительно травмирующие пациента и затрудняющие нормализацию психического состояния в реабилитационном периоде. Для оптимизации психического состояния больных перед операцией важно учитывать весь комплекс их психологических реакций. Решение этой задачи требует изучения целостной структуры эмоционально-личностных особенностей пациентов в предоперационном периоде хирургического лечения. Гипотезой настоящего исследования послужило представление о том, что, помимо общих для всех больных переживаний тревоги накануне операции, их психологический статус зависит также и от эмоциональных реакций в связи с социальной престижностью заболевания, его психологической значимостью, психологической значимостью вмешательства в определенную зону поражения и других факторов, различающихся у пациентов различной нозологической принадлежности. В соответствии с гипотезой было изучено две группы пациентов, каждая из которых подвергалась хирургическому вмешательству, но различалась по показателю «социальной престижности заболевания». Было обследовано 70 больных геморроем колопроктологического отделения больницы №40 (Сестрорецк), из них мужчин - 24 (34,3%) и женщин - 46 (65,7%), средний возраст обследуемых составил 47,23±11,5, SD=1,37. В качестве группы сравнения выступали 30 пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей хирургического отделения ВМА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), из них мужчин - 10 (33,3%) и женщин - 20 (66,7%), средний возраст респондентов составил 39,2 ±9,8, SD=1,79. В рамках настоящего исследования использовались клинико-психологический и экспериментально-психологические методы. Клинико-психологический метод применялся в форме клинической беседы, направленной на сбор психологического анамнеза и выявление биосоциальных характеристик больных, зафиксированных в истории болезни. Экспериментально-психологический метод включал в себя батарею тестов, позволяющую оценить все разнообразие возможных эмоционально-личностных переживаний пациентов обеих сравниваемых групп: 1) Методика диагностики самооценки уровня тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина для оценки личностной тревожности (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) [3], 2) Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга (адаптирована Т. И. Балашовой) для оценки наличия и выраженности депрессии [3], 3) Методика диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки предназначена для дифференциации проявления агрессии и враждебности [3], 4) Тест цветовых выборов Люшера для оценки эмоционального состояния на психофизиологическом уровне [4], 5) Опросник психологической диагностики типов отношения к болезни - ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 2001) [1] для оценки личностных компонентов в формировании реакции на заболевание, 6) Многопрофильный личностный опросник «Мини-мульт» (сокращенный адаптированный вариант ММРI миннесотского многомерного личностного перечня) [3] для выявления как психологических, так и пато-психологических реакций в ситуации болезни в связи с доминирующими личностными особенностями. Степень обоснованности и достоверности результатов исследования подтверждены статис-тической обработкой полученных данных. При математической обработке результатов исследования выполнялся двухфакторный дисперсионный анализ (выявление достоверных различий между группами) и факторный анализ методом главных компонент вращением Варимакс с нормализацией Кайзера. Для выявления специфики психического состояния пациентов в предоперационном периоде хирургического лечения, мы обратились к анализу достоверных различий между группами, результаты значимых различий представлены в табл. 1. Достоверные различия между группами были обнаружены по показателю ситуативной тревожности (r=49,6 в группе больных геморроем, r=40,3 - у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей) и личностной тревожности (соответственно r=48,63 и r=39,45), различия статистически достоверны (р<0,05). Больные геморроем более обеспокоены предстоящей операцией и подготовкой к ней, в отличие от больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, у которых нет такого сложного подготовительного этапа к оперативному вмешательству. Наличие тревожности как личностной характеристики обуславливает повышенные показатели тревожного типа отношения к болезни (r=10,95 в группе больных геморроем, r=5,09 в группе больных с варикозным расширением вен нижних конечностей; р<0,05), что свидетельствует о переживании пациентами выраженного эмоционального напряжения, страха в ситуации предстоящего оперативного вмешательства. Астенизирующее воздействие напряжения и страха проявлялось в разнообразных нарушениях вегетативной регуляции. Достоверные различия между группами были обнаружены также по показателю раздражения (r=4,86 в группе больных геморроем, r=3,73 в группе больных с варикозным расширением вен нижних конечностей; р<0,05), по показателю негативизма (соответственно r=2,77 и r=1,68; р<0,05), а также по показателям подозрительности (р<0,05), чувства вины (р<0,05), индексу враждебности (р<0,05), индексу агрессивности (р<0,05). Анализ значимых различий между группами показывает, что у больных геморроем раздражение проецируется как на заболевание, так и на лечебно-диагностическую ситуацию в целом; проявления негативизма связаны с недоверием и настороженностью по отношению к лечебным манипуляциям, к медицинскому персоналу и окружающим людям. Повышенное переживание вины и стыда в структуре депрессивных компонентов психического состояния больных геморроем (р<0,05) отражает их представление о своем заболевании как о непрестижном, вызывающим осуждение у окружающих. В отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений и рецидивов в этой группе пациентов легко возникает беспокойство, мнительность, тревожность, подавленное и угнетенное настроение. Достоверные различия по показателю анозогнозического типа отношения к болезни - ТОБ (р<0,05) свидетельствуют о более легком отношении к своему заболеванию пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, склонности к игнорированию симптомов болезни, недооценке плохого самочувствия, позднем обращении за помощью. Однако повышенный показатель анозогнозии в обеих группах пациентов ставит практическую задачу противостояния анозогнозическим тенденциям у всех больных. Достоверные различия по показателям неврастенического ТОБ (р<0,05) и апатического ТОБ (р<0,05) показывают более выраженные переживания беспокойства, мнительности у больных геморроем, с вспышками раздражения при болях, с периодами пассивного психологического саботажа, с реакциями капитуляции и безнадежности. Больные с варикозным расширением вен нижних конечностей легче относятся к своему заболеванию, к его симптомам, спокойнее воспринимают предоперационную подготовку. В результате факторного анализа, проведенного в группе больных геморроем, было выделено 7 психологических факторов, в наибольшей степени определяющих специфику психического состояния пациентов накануне хирургического вмешательства, мотивирующих их поведение. Данные результаты представлены в табл. 2. В исследуемой группе пациентов суммарная дисперсия, обусловленная выделенными 7 факторами, характеризующая полноту и достоверность их общности, составила 62,5%. Фактор I, в наибольшей степени определяющий психологические реакции пациентов, распределил свою нагрузку на такие переменные как ситуативная тревожность, личностная тревожность, тревожный ТОБ, ипохондрический ТОБ, неврастенический ТОБ, эгоцентрический ТОБ, паранойяльный ТОБ, и отрицательные - гармонический ТОБ и анозогнозический ТОБ. Вклад этого фактора в общую дисперсию исходных признаков был максимален и составил 14,3%. Исходя из содержательного анализа входящих в него переменных, можно сделать вывод о том, что у больных геморроем в предоперационном периоде хирургического лечения под воздействием интенсивной дезорганизующей тревоги в большей или меньшей степени нарушена целостная психическая адаптация. Эмоционально-аффективная сфера данных больных проявляется в дезадаптивных переживаниях: в тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, фиксированности на болезненных симптомах, эмоциональной нестабильности, реакциях по типу «раздражительной слабости». При этом тяжесть состояния, как правило, осознается и, в большинстве случаев, преувеличивается; возникает склонность к драматизации, фиксации на негативных сторонах событий, к обостренному переживанию своего состояния. Фактор II включал в себя такие переменные как: оптимизм, лабильность, индивидуализм, пессимизм, тревожность, сверхконтроль, импульсивность. Вклад фактора в общую дисперсию составил 10,8%. Входящие в данный фактор переменные дают представление о возможности пациентов исследуемой группы контролировать интенсивность эмоциональных переживаний, таких как склонность к тревоге с депрессивными тенденциями, обидчивость, возбудимость, чувствительность, а также декларируемый оптимизм. Таким образом, речь идет об эмоционально-напряженном амбивалентном отношении пациентов к своему заболеванию и лечению: с одной стороны, больные испытывают интенсивные эмоционально-негативные переживания, с другой - демонстрируют показной оптимизм, маскирующий страх перед болезнью и перед предстоящим хирургическим вмешательством, выполняющий для них, по-видимому, функцию психологической защиты. В этой связи фактор получил название «Личностный контроль эмоцио-нальных реакций». Фактор III распределил свою нагрузку на следующие переменные: индекс враждебности, обида, чувство вины, подозрительность. Вклад фактора в общую дисперсию составил 10,2%. Состояние дезорганизующей тревоги в данной группе пациентов оказалось взаимосвязано с ростом враждебности как готовности отразить мнимую угрозу. Пациенты, страдающие геморроем, более или менее осознанно ожидали социального неодобрения, негативного отношения к себе как к носителю «непрестижного заболевания». Фактор получил поэтому название «Враждебность»». Кроме того, вслед за возникновением тревоги среди эмоциональных реакций больных геморроем на первый план также выступало чувство стыда и чувство вины - ключевые переживания, формирующие клиническую картину депрессии. Фактор IV, определяющий психологические реакции пациентов, включал в себя такие переменные как индекс агрессивности, физическая агрессия, вербальная агрессия, раздражение. Он получил название «Агрессия». Вклад фактора в общую дисперсию составил 7,5%. Состояние эмоционального и физического напряжения, отсутствие уверенности в благополучном исходе операции, боязнь болезненных манипуляций, связанных с проникновением в интимную зону пациента, - все это, в подавляющем большинстве случаев приводило к появлению раздражительности, а иногда и агрессивности, как физической, так и вербальной. Таким образом, по данным проведенного исследования, в структуре эмоциональных переживаний больных геморроем накануне оперативного вмешательства выявлялись все компоненты негативной аффективности: тревога, агрессивность, враждебность и, в меньшей степени, депрессия. Фактор V включал в себя комплекс переменных, характеризующих астеническую доминанту психических реакций: апатический ТОБ, меланхолический ТОБ, утомление. Вклад фактора в общую дисперсию составил 7,2%. Изнуряющий, длительный подготовительный этап к оперативному вмешательству с болезненными и неприятными составляющими подготовки, тревожность, сомнения в благоприятном исходе операции, высокая ранимость, сенситивность - все это приводило к утомляемости, раздражительности, неустойчивости настроения, которое сочеталось с вегетативными симптомами и нарушениями сна. На фоне астении тревожно-депрессивные переживания в большинстве случаев нарастали. Фактор VI, формирующий психическое состояние пациентов накануне операции, включал в себя такие переменные как хроническая тревога, вегетативный коэффициент, указывающий на напряженность симпато-адреналовой системы, психическое напряжение, стандартное отклонение от аутогенной нормы, свидетельствующее об общей повышенной психофизиологической напряженности больных. Вклад фактора в общую дисперсию составил 6,9%. Фактор отражает общую психическую напряженность пациентов, связанную со специфической подготовкой к операции, включающей болезненные манипуляции и врачебные диагностические вмешательства. Фактор VII распределил свою нагрузку на такие переменные как возраст, эргопатический ТОБ. Вклад фактора в общую дисперсию составил 5,6%. Переменные, входящие в данный фактор, отражают стремление пациентов не принимать во внимание ограничения, которые накладывает болезнь, желание сохранить свой профессиональный статус и возможность продолжения трудовой деятельности; с возрастом для больных сохранение настоящей и будущей трудоспособности являлось наиболее значимым. При интерпретации фактора речь может идти о своеобразной психологической защите, связанной с отрицанием (недоосмыслением) тяжести заболевания. При исследовании пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей была выявлена несколько иная структура психического состояния, которая, с одной стороны, включала в себя сходные для всех пациентов в предоперационном периоде черты (страх, беспокойство, тревогу, напряженность, враждебность, астенические черты), но, с другой стороны, эти черты обнаруживались в сочетании с другими компонентами, смягчающими остроту психических реакций. У больных с варикозным расширением вен нижних конечностей в предоперационном периоде хирургического лечения было выделено 5 факторов эмоционально-личностных особенностей, данные результаты представлены в табл. 3. У больных с варикозным расширением вен нижних конечностей суммарная дисперсия, обусловленная выделенными 5 факторами, характеризующая полноту и достоверность их общности, составила 61,2%. Фактор I, в наибольшей степени определяющий психический статус данных пациентов группы сравнения, распределил свою нагрузку на такие положительные переменные как ситуативная тревожность, уровень депрессии, личностная тревожность, тревожный ТОБ, неврастенический ТОБ, и на отрицательные - анозогнозический ТОБ. Вклад этого фактора в общую дисперсию исходных признаков был максимален и составил 18,4%. Можно видеть, что у больных с варикозным расширением вен, как и у больных геморроем, в предоперационном периоде хирургического лечения под воздействием тревожно-депрессивных переживаний снижалась психическая и социальная адаптация, что проявлялось в беспокойстве и мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнениях после оперативного вмешательства, тревожном, подавленном и угнетенном настроении. Фактор получил название «тревожно-депрессивный»; он, в отличие от больных геморроем, не содержал элементов драматизации и отражал наиболее частый (наряду с астеническим) неспецифический для всех больных хирургической клиники тревожно-депрессивный синдром. Фактор II включал в себя такие переменные как подозрительность, индекс агрессивности, индекс враждебности, вербальная агрессия, негативизм. Вклад фактора в общую дисперсию составил 12,1%. Данный фактор позволяет говорить о том, что сниженное настроение, в сочетании с тревожной напряженностью, было тесно связано с появлением агрессивности и враждебности, проявлением вербальной агрессии и негативизма, как закономерной психологической реакции как на дискомфорт вследствие болезни, так и на пребывание в стационаре - близостью незнакомых людей, отношением с медицинским персоналом, лимитированными правилами внутреннего распорядка отделения, менее комфортными бытовыми условиями и т.д. Фактор получил название «враждебно-агрессивный»; в отличие от больных геморроем, в структуре реакций пациентов с варикозным расширением вен компонентов физической агрессии не отмечалось. Фактор III, характеризующий психический статус пациентов группы сравнения, распределил свою нагрузку на такие переменные как индивидуализм, пессимизм, импульсивность, с наименьшей положительной нагрузкой - оптимизм. Вклад фактора в общую дисперсию составил 10,7%. Содержание данного фактора показывает наличие у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей внутренней напряженности, тревожности, неуверенности, растерянности. Это вполне объяснимо тем, что оперативное вмешательство субъективно воспринимается больными как стрессовая ситуация. Однако наличие некоторого декларируемого оптимизма, как и у больных геморроем, компенсирует выраженность эмоционально-негативных проявлений, маскируя страх перед операцией и выполняя для больных, скорее, функцию психологической защиты. Фактор IV распределил свою нагрузку на такие положительные переменные как вегетативный коэффициент, указывающий на преобладание симпато-адреналовой активности вегетативной нервной системы, тревога, психическое утомление, и отрицательные - стандартное отклонение, характеризующее общую психофизиологическую напряженность, психическая ригидность. Вклад фактора в общую дисперсию составил 10,2%. Содержательный анализ данного фактора показывает, что постоянное нахождение больных в тревожном напряжении приводило к снижению активности, возникновению утомляемости и раздражительности как компонентов астенического синдрома. Фактор V, характеризующий психический статус пациентов, распределил свою нагрузку на такие переменные как гармонический ТОБ, эгоцентрический ТОБ, эргопатический ТОБ, сенситивный ТОБ и ипохондрический ТОБ. Вклад этого фактора в общую дисперсию составил 9,8%. Несмотря на то, что в отличие от пациентов с геморроем, эти больные в целом относительно адекватно оценивали свое состояние, активно участвуя в лечении заболевания, все же для них была характерна повышенная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными осложнениями, как в ходе оперативного вмешательства, так и после него. ВЫВОДЫ Сравнительный анализ полученных результатов говорит о наличии схожих в обеих исследуемых группах факторов, определяющих психическое состояние пациентов в предоперационном периоде хирургического лечения, а также о наличии некоторых особенностей, различающих группы между собой. Так, для пациентов обеих нозологических групп перед операцией характерно переживание всего комплекса негативных эмоций: тревоги как реакции на неопределенность и угрозу, депрессивной подавленности как проявления беспомощности перед опасностью, раздражительности и враждебности как защитной конфронтации с ней. Однако наряду с общими, неспецифическими особенностями, отмечаются и некоторые специфические черты. Так, для больных геморроем характерен более высокий уровень психической напряженности, который определяется не столько переживаниями на этапе подготовки к операции, сколько спецификой зоны хирургического вмешательства, ее повышенной травматичностью, социальной «непрестижностью», вызывающей утрированную защитную реакцию вплоть до готовности к физической агрессии в ответ на мнимую угрозу. Болезненность и дискомфорт на данном этапе лечения также вызывают у пациентов страх перед манипуляциями предоперационной подготовки, связанными с проникновением в интимную зону пациентов. Более интенсивный страх на фоне драматизации продуцирует у больных геморроем и более интенсивную защиту; повышенная агрессивность сопровождается более выраженным чувством вины, а необходимость демонстрировать окружающим болезненный участок тела - чувством стыда. Большая по сравнению с группой больных с варикозным расширением вен выраженность эргопатии формируется в качестве своеобразной психологической защиты, позволяющей переключиться с болезненных переживаний на привычную деятельность.

Об авторах

Светлана Леонидовна Соловьева

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41

Валентина Станиславовна Сачук

1) Городская больница №40; 2) Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vsachuk@yandex.ru
1) 197706, г. Санкт-Петербург, Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9; 2) 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6, Лит. Ж

Список литературы

Дополнительные файлы