РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСНОЙ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ПРОГРАММЫ КОРРЕКЦИИ ДИССОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В СТРУКТУРЕ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Полный текст

В настоящее время невротические расстройства являются широко распространенными заболеваниями, манифестирующими в молодом, социально активном возрасте [3, 16]. Из группы невротических расстройств наиболее распространены среди населения тревожно-фобические, панические [16], генерализованное расстройства [18], неврастения [1]. Соотношение медикаментозного и немедикаментозного воздействия в терапии невротических расстройств гибко определяется в каждом конкретном случае [3, 4, 6]. Основными препаратами лечения невротических расстройств являются бензодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики (буспирон, гидроксизин, этифоксин, алпрозолам, клоназепам и др), антидепрессанты с антитревожным действием (тразодон, пароксетин, сертралин, флуоксетин, миртазапин и др.), малые нейролептики (сульпирид, алимемазин, тиоридазин и др.) [10]. Высокая эффективность характеризует препарат тразодон, который обладает хорошей переносимостью, анксиолитической, антифобической, тимоаналептической активностью, нормализует сон. По результатам исследования, проведенного в 2013 году рядом отечественных ученых (Михайлов В.А, Полуэктов М.Г., Полторак С.В., Левин Я.И., Поляков А.Ю. и др.), было выявлено, что прием тразодона в дозе 150 мг в сутки больными с тревожными и депрессивными расстройством непсихотического уровня с нарушениями сна приводит к снижению уровня тревоги, улучшению субъективной оценки качества ночного сна [8]. Чем выраженнее в сложном патогенезе тревожных расстройств невротического уровня биологические механизмы, тем более положительный эффект дает применение лекарственной терапии. В то же время биологические виды лечения не всегда решают стратегические задачи достижения длительного и устойчивого результата, а лишь тактические, что определяется выраженностью и стабильностью вегетативных нарушений, существенной ролью психогенных факторов в формировании невротических нарушений. На базе отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бех- терева проводилось клиническое и клинико-психологическое исследование пациентов с невротическими расстройствами, находившихся на стационарном лечении. В изучаемую группу вошло 104 пациента с диагнозом, соответствующим диагностической рубрике МКБ-10 F4 - невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40, F41,0 F41.1, F42, F48), среди них было 20,2% мужчин, 79,8% женщин. Возраст исследуемых пациентов был от 18 до 63 лет, средний возраст группы пациентов с невротическими расстройствами - 35,23 года. Одной из задач исследования было изучение частоты встречаемости наиболее характерных для пациентов с невротическими расстройствами синдромов (их перечень был определен на предшествующем этапе) [1]. Исследовалась представленность 24 синдромов. В общей выборке исследуемых пациентов наиболее часто наблюдалась следующие клинические синдромы: тревож- ный - 84,6%, диссомнический - 64,8%, астеничес- кий - 51,0%, фобический - 48,1%, депрессив- ный - 40,4%, синдром вегетативного возбужде-ния - 40,4%, обсессивный - 7,8%. На основе данных корреляционного анализа был проведен кластерный иерархический анализ, который позволил при помощи предварительно заданных переменных разбить общую совокупность синдромов на группы, согласно закономерностям их сочетания. В основной кластер попали синдромы, образующие наиболее сильные взаимосвязи - тревожный, диссомнический, синдром вегетативное возбуждения, что свидетельствует о ведущей роли этих клинических нарушений в формировании невротических расстройств. Тревожный синдром при невротических расстройствах включал в себя приступы страха, тревоги, не связанные с реальной опасностью, хотя и имеющие конкретную фабулу, но не сформированную в четкую стойкую фобию. Чаще всего у этих пациентов тревожные переживания затрагивали различные сферы отношений и жизнедеятельности. Диссомнический синдром был представлен различными типами нарушения сна. Чаще всего у пациентов с тревожными расстройствами невротического уровня выявлялась трудность засыпания из-за беспокоящих тревожных мыслей, усиления страхов, связанных с возможным ухудшением состояния в ночное время, повышенной чувствительности к незначительным раздражителям, воспроизведения актуальных личностных переживаний, ипохондрической фиксации на соматических ощущениях. Прерывистый или поверхностный сон часто сопровождался тревожными и кошмарными сновидениями, отсутствием чувства отдыха утром, вегетативными нарушениями. Реже всего наблюдались ранние пробуждения, которые нередко сопровождались наплывом тревожных мыслей, дурными предчувствиями. У ряда пациентов отмечались два или все три вида нарушения сна [5, 11]. Согласно полученным данным в проводимом исследовании при невротических расстройствах выраженность и характер диссомнического синдрома в значительной степени определялись направленностью основных имеющихся нарушений и психологических переживаний. При обсессивно-компульсивном варианте нарушения сна были выражены в меньшей степени, основным можно выделить неспецифическое ухудшение качества сна, при ипохондрическом варианте (фиксации на состоянии) пациенты были озабочены всеми физиологическими процессами, протекающими в организме, в том числе и сном, могли приобретать специальные устройства, позволяющие фиксировать общую длительность сна и характеристику его отдельных фаз, увлеченно изучать суточные различия. При неврастении основными были трудности засыпания, которому препятствовали тревожные руминации, связанные с опасениями не выполнить предъявляемые к себе требования из-за дефицита сна. Имелась динамика диссомнических нарушений в течение недели при пятидневном графике работы. Лучшее качество сна приходилось на ночь с пятницы на субботу, пресомнические нарушения усиливались в воскресенье вечером перед началом рабочей недели, из-за тревожных руминаций, связанных с профессиональной деятельностью. Категоричные требования к себе, повторные усилия по выполнению больших объемов работы вызывали нарушение ритма сна-бодрствования, когда чрезмерная активность в вечернее время еще больше усугубляла нарушения засыпания. Часто встречалась парадоксальная сомнезия, когда сонливость рассеивается при попытке уснуть. Сон становился поверхностным, прерывистым с тревожными сновидениями, отражающими беспокойство по поводу работы, без чувства отдыха по утрам. Повышенная сонливость в дневное время заставляла этих пациентов ложиться спать в дневное время, что еще больше нарушало циркадный ритм. При истерических личностных характеристиках у пациентов пресомнические нарушения были связаны либо со страхом отхода ко сну из-за существующих интерперсональных конфликтов и сексуальной дисгармонии в партнерских отношениях, либо у части пациентов имелся страх засыпания из-за того, что достижение релаксации субъективно переживалось как утрата собственного Я и приравнивалось к смерти. Часто отмечались интрасомнические нарушения, сопровождающиеся выраженными сенестопатическими, фобическими, вегето-соматическими проявлениями, пробуждения сопровождались приступами паники, с их последующей фобической переработкой. Вегетативная лабильность, являющаяся биологической особенностью этих пациентов могла усугублять диссомнические нарушения. Другим симптомом являлся поверхностный, грезоподобный сон с отсутствием «чувства сна» и свежести при пробуждении [7]. Пациенты с истерическими особенностями были склонны аггравировать имеющиеся диссомнические нарушения с целью поиска сочувствия или манипуляции поведением близких. Синдром вегетативного возбуждения включал диффузные вегетативные проявления (сердцебиение, потливость, чувство жара или ознобы, тремор, покраснение, сухость во рту и др.; проявления вегетативной соматоформной дисфункции со стороны какой-то определенной системы органов; вегетативные кризы) [20, 21]. При лечении невротических расстройств целесообразно использовать стратегию терапевтического вмешательства, сочетающую различные методы и средства, которые объединены научно, методологически в обоснованную программу комплексного персонализированного воздействия на основании биопсихосоматической концепции развития нарушений [10]. Выделение сочетания тревожного, диссомнического синдромов и вегетативной дисфункции в качестве доминирующего комплекса в клинической картине невротических расстройств стало основой для разработки немедикаментозной персонализированной комплексной лечебной программы, включающей применение психотерапевтических и психофизиологических методов, сочетающих принципы когнитивно-поведенческого подхода, включающего тренинг диафрагмального дыхания и солярной микрополяризации. Выбор указанного психотерапевтического метода (когнитивно-поведенческой психотерапии) и используемых психофизиологических техник обусловлен эффективностью их применения для лечения тревожных проявлений, инсомнических нарушений, вегетативных расстройств в различных нозологических категориях, что стало основой разработанной персонализированной программы. Основными результатами программы для пациентов являются: снижение уровня тревоги, нормализация скорости засыпания, улучшение продолжительности и качества сна, уменьшение астенических проявлений, нормализация фона настроения, восстановление циркадных ритмов, эмоционального баланса, вегетативной регуляции, повышение сбалансированности циклов и стадий сна, увеличение трудоспособности и улучшение социального функционирования, приобретение навыков диафрагмального (физиологичного) дыхания, направленных на обучение пациентов релаксации и саморегуляции. Одной из наиболее эффективных, зарекомендовавших себя расслабляющих техник, применяющихся в рамках комплекса методов «Биологическая обратная связь и саморегуляция» (БОС) у больных с невротическими расстройствами и тревожными нарушениями является дыхательная гимнастика или дыхательно-релаксационная терапия по методу диафрагмального дыхания [2, 15]. Исследование, проведенное в 2015 году А.Г. Нарышкиным и соавт. показало высокую эффективность использования солярной поляризации для лечения больных с соматоформной, гипоталамической и вегетативной патологией [9, 13]. Описание программы. Отличительные характеристики предложенной программы - это ее краткосрочность, ориентированность на достижение конкретных клинических эффектов, сочетание симптоматического и патогенетического подходов, финансовая доступность, что является несомненным достоинством для пациентов, страдающих невротическими расстройствами с нарушениями сна, тревожными психопатологическими нарушениями. В ней не используются психологические интервенции, которые могут привести к повышению психоэмоционального напряжения, и таким образом ухудшить состояние пациентов. Программа организована в 3 этапа. Первый этап - диагностический: проверка соответствия критериям включения/невключения, клинико-диагностическое интервью, сбор медико-демографических данных, психодиагностическое исследование, проведение полисомнографии. Критерии включения пациентов: наличие информированного согласия; дееспособные мужчины и женщины в возрасте 18-65 лет, свободно владеющие русским языком; наличие невротического расстройства с тревожным, диссомническим синдромами, вегетативными нарушениями. Критерии невключения пациентов: возраст менее 18 и более 65 лет; наличие умеренных и выраженных когнитивных расстройств; сопутствующая (другая) значимая психическая и соматическая патология (другие тяжелые соматические заболевания); наличие выраженного синдрома обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/гипопное AHI более 5); наличие синдрома беспокойных ног, либо периодических движений конечностей; наличие пароксизмальных состояний и ночной эпилепсии; объективная регистрация хорошего сна, что наблюдается при псевдоинсомнии; отсутствие информированного согласия. На диагностическом этапе программа включает регистрацию и оценку следующих параметров: Проведение клинического интервью: - демографические сведения о пациенте: пол, возраст, социальный и семейный статус. - клинико-анамнестические данные: длительность заболевания, трудоспособность, динамика и выраженность психопатологических нарушений, характеристики нарушений сна [22], влияние внешних психотравмирующих обстоятельств, результаты предыдущего лечения, наличие сопутствующих заболеваний. Основные исследуемые параметры (оцениваются с помощью психометрических методик): Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Шкала астенического состояния (ШАС), Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, Питтсбурский опросник на определение индекса качества сна (PSQI), Опросник «Индекс тяжести инсомнии» (ISI), «Тест на определение дневной сонливости» - шкала EPWORTH, «Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна» Ч. Морина, Шкала общего клиничес-кого впечатления (CGI). Лабораторно-инструментальные параметры: полисомнография. Позволяет исключить из исследования пациентов с выраженным синдромом обструктивного апноэ, синдромом беспокойных ног, ночной эпилепсией и псевдоинсомнии [5, 11]. А также более эффективно отслеживать динамику изменения состояния пациента. Второй (основной) этап - проведение комплексной медико-психологической программы лечения невротических расстройств с тревожным, диссомническим синдромами, вегетативными нарушениями. Комплексная медико-психологическая прог- рамма включает 10 индивидуальных психотерапевтических встреч (с частотой 1 раз в неделю, время - 60 минут) и 15 сеансов комплексных психофизиологических методов (с частотой 3 раза в неделю, время - 80 минут), включающих в себя тренинг по диафрагмальному дыханию (40 минут), и сеанс микрополяризации (40 минут). Общее количество встреч - 25. Длительность программы - 10 недель. Мишенями когнитивно-поведенческой психо- терапии для невротических расстройств с тревожным, диссомническим синдромами, являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание, сверхобобщение, касающееся суточных норм сна, нереалистичные представления, о факторах влияющих на сон (к примеру, катастрофические представления о потребности в суточном сне, что после бессонной ночи необходимо больше спать на следующий день или о пользе дневного сна) [14, 19, 23]. Сеансы диафрагмального дыхания способствуют снятию психоэмоционального напряжения и общему расслаблению организма. Такой тип дыхания помогает улучшить засыпание, уменьшить мышечное напряжение, дезактуализировать негативные, пессимистические мысли и снизить тревожность [12, 19]. Обучившись навыкам диафрагмального дыхания, пациент способен самостоятельно регулировать свое психофизиологическое состояние, снимать тревожность, достигать мышечного и психологического расслабления, а также, концентрируясь на своем дыхании, отвлекаться от навязчивых мыслей и переживаний, переводить фокус внимания с дисфункциональных убеждений на ощущения в теле, что способствует снижению уровня тревоги, напряжения, более быстрому засыпанию. С помощью солярной микрополяризации оказывается воздействие на функциональное состояние вегетативной нервной системы, в особенности на ее парасимпатический отдел [9]. Третий этап - по завершению программы проводится повторное клиническое и психодиагностическое обследование и период последующего наблюдения. Включает визиты через 1 и 3 месяца после завершения основного этапа. На каждом визите оценивается клиническое и психологическое состояние пациента, устойчивость достигнутых изменений. Когнитивный курс психотерапии в сочетании с микрополяризацией и тренингом по диафрагмальному дыханию в долгосрочной перспективе способствует сокращению дозировок и длительности курса медикаментозного лечения нарушений сна, обеспечивает условия для более быстрой и устойчивой стабилизации состояния, является эффективной профилактикой рецидивов, поскольку пациент обучается навыкам самоанализа и саморегуляции, что позволяет ему следить за своим состоянием и регулировать его, распознавать начальные проявления болезненных состояний, самостоятельно предотвращать их или купировать, своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью в случае необходимости.

Об авторах

Татьяна Артуровна Караваева

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

Email: tania_kar@mail.ru
192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3

Владимир Алексеевич Михайлов

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3

Анна Владимировна Васильева

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3

Станислав Валерьевич Полторак

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3

Александр Юрьевич Поляков

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3

Мария Валерьевна Разина

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3

Наталья Юрьевна Сафонова

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3

Список литературы

Дополнительные файлы