DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE OF MULTIMODAL EVOKED POTENTIALS IN PATIENTS WITH A CLINICALLY ISOLATED SYNDROME AND MULTIPLE SCLEROSIS

Full Text

Рассеянный склероз (РС) - прогрессирующее, инвалидизирующее воспалительно-демиелинизирующее заболевание, с нейродегенеративными нарушениями в нервной системе, развивающееся преимущественно у лиц молодого, трудоспособного возраста [3, 7]. За последние годы отмечается рост заболеваемости РС, однако диагностика достоверного РС (ДРС) занимает в среднем 3-5 лет [10]. Вероятным началом рассеянного склероза может быть развитие клинико-изолированного синдрома (КИС). КИС может наблюдаться при многих заболеваниях и часто не связан с рассеянным склерозом. Но по данным ряда авторов, в 35-65% случаев, КИС - это дебют РС. [13]. Диагностика ДРС в ранние стадии имеет важное, а часто и решающее значение в связи с необходимостью назначения патогенетической иммуномодулирующей терапии препаратами изменяющими течение РС (ПИТРС), что является важным условием ее эффективности и получения оптимального ответа[1]. РС в настоящее время является неизлечимым заболеванием, но своевременное применение ПИТРС уменьшает скорость прогрессирования, замедляет нарастание инвалидизации, снижает число и тяжесть обострений, улучшает качество жизни [9]. Одним из основных патологических процессов при РС является разрушение белково-липидной мембраны (миелиновой оболочки), окружающей нервные волокна, в результате чего изменяется скорость проведения нервных импульсов. Исследование вызванных потенциалов (ВП) дает возможность регистрировать изменения латентных периодов различных компонентов потенциалов [2], что может быть использовано для диагностики и прогнозирования РС, разработки новых подходов лечения и профилактики. В литературе крайне мало данных о применении комплексного клинического и нейрофизиологического обследования больных с КИС, РС в группах сравнения в течение длительного времени наблюдения. Цель исследования: оценить диагностичес-кие и прогностические возможности мультимодальных вызванных потенциалов у больных с КИС и РС. Материалы и методы. В исследование были включены три группы пациентов. В 1-ю группу вошли 30 пациентов с КИС (20 женщин и 10 мужчин), средний возраст - 27±1,6 года. По данным анамнеза у 25 из них в дебюте заболевания наблюдался ретробульбарный неврит (РБН), они наблюдались в первой подгруппе, у 5 - не было РБН, они наблюдались во второй подгруппе. Во 2-ю - 50 пациентов (28 женщин и 22 муж- чины) с ДРС (согласно критериям W.I. McDonald 2005 года) с ремиттирующим типом течения, средний возраст - 34±1,5 года. Оценка EDSS по шкале инвалидизации J.Kurtzke составила 3,5±1,0 балла (табл. 1) и с длительностью течения РС до 5 лет. По данным анамнеза у 28 (56%) из них до развития ДРС наблюдался КИС с РБН. 3-ю, контрольную группу составили 50 (25 мужчин и 25 женщин) здоровых лиц, средний возраст - 32±1,5 года. Всем проводилось комплексное динамическое клинико-неврологическое и нейрофизиологическое обследование и наблюдение на протяжении 5 лет. Для диагностики патологических состояний использовались следующие электрофизиологические методы исследования: зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) на шахматный паттерн, соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Полученные данные применялись для оценки динамики ВП, степени нарастания демиелинизации или ремиелинизаци. Регистрация ВП осуществлялась на электрофизиологическом комплексе фирмы Нейрософт «Нейрон-Спектр/4ВП», Россия. Диагностика ДРС проводилась с использованием МРТ мощностью 1,5 Тл. Статистический анализ выполнялся по программе Statistika 6,0. Использовались методы определения достоверных различий средних величин, корреляционный анализ с вычислением непараметрического критерия Спирмена. Пороговым уровнем статистической значимости считалось значение p=0,005. Исследования проводились по согласованию с этическим комитетом ГБОУ ВПО «ИвГМА» Минздрава России в течение пяти лет на базе ОБУЗ ГКБ №3, ОБУЗ ОКБ «Областная клиническая больница». Результаты исследования. Анализ клиничес- ких данных пациентов в подгруппе больных с КИС с РБН показал, что последний проявлялся снижением зрения, болезненностью при движении глаз, афферентными нарушениями реакций зрачка, развитием парацентральной или центральной скотомы с полной редукцией симптомов в течение 1-7 месяцев. В подгруппе больных с КИС без РБН наблюдались проявления моносимптомного течения в виде расстройств чувствительности: парестезии, онемение, дизестезии в конечности (чаще в руке) с редукцией симптомов через 1-4 месяца. При исследовании МРТ у всех пациентов с КИС были выявлены очаги демиелинизации от 1 до 11 мм. Анализ исследования мультимодальных вызванных потенциалов показал, что в 1-й подгруппе пациентов с КИС с РБН в 80% случаев отмечалось увеличение латентных периодов большинства ранних и поздних компонентов ЗВП. Преимущественно латентные периоды регистрировались по компоненту Р100 до 147±1,5 мс (против 110 мс у здоровых), Р2 - до 140±1,4 (против 100±2,5 у здоровых) со значительной разницей межокулярных параметров (между левым и правым глазом) до 7 мм, а так же по компоненту N 75мс до 115±1,5 мс (81±1,2 мс у здоровых), что свидетельствовало о замедлении проводимости по зрительному нерву. Анализ показателей амплитуды ЗВП не выявил существенных отличий показателей у больных с КИС и группой здоровых. У больных КИС без РБН получены аналогичные результаты у двух пациентов, при исследовании ЗВП у них было выявлено увеличение латентности Р100 до 138±1,5 мс, Р2 до 132±1,7 с межокулярной разницей 7,1±1,5мм без снижения амплитуды, несмотря на отсутствие клиничес- ких признаков повреждения зрительных путей и именно у этих пациентов в будущем реализовался РС. При исследовании ЗВП у них определялось увеличение латентности пика Р100 до 146±1,8 мс, раздвоение комплекса, снижение амплитуды. Через пять лет наблюдения в подгруппе больных с КИС с РБН в анамнезе у 80% имевших изменения по данным исследования ЗВП диагностирован достоверный диагноз РС. При исследовании ЗВП в этой группе через 5 лет, регистрировалось увеличение латентности пика Р100 в 100% случаев до 150±1,7 мс, Р2 - до 146±1,3 мс, раздвоение комплекса в 80%, снижение амплитуды в 70%. При статистической обработке показателей ЗВП у больных РС регистрировалось достоверное увеличение латентных периодов, отражающих время центрального проведения импульса (N75 (p<0,05), N145 (p<0,05), P4(p<0,01), по сравнению со здоровыми. При анализе коротколатентных ССВП у больных с КИС, у 20% из них были выявлены изменения, которые не зависели от клинических проявлений и при стимуляции большеберцового нерва на нижней конечности выражались в уменьшении амплитуды и увеличении латентности пиков N18-22 до 35±1,5 мс. При стимуляции срединного нерва на верхней конечности изменений значений ССВП числовых не наблюдалось, данные соответствовали показателям у здоровых людей. Через пять лет наблюдения у 40% из них диагностирован достоверный диагноз РС, при исследовании ССВП при стимуляции большеберцового нерва на нижней конечности наблюдалось исчезновение компонентов Р2, Р3, снижение амплитуды потенциалов, нарастание латентных периодов и межпиковых интервалов (МПИ) N18-N22, свидетельствующих о замедлении афферентной импульсации на уровне задних рогов поясничного утолщения спинного рога. При стимуляции срединного нерва наблюдалось снижение амплитуды, МПИ N9-N13, что свидетельствует о замедлении афферентной импульсации в области задних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения. Таким образом, исследование ЗВП на паттерн-стимул позволяет в 85-95% случаев выявить субклинические признаки патологии зрительных путей. В ранние сроки демиелинизирующего процесса характерны изменения латентностей пика Р100, Р2, при присоединении нейродегенерации регистрируются изменения амплитуды. Прогностически значимыми критериями при исследовании ЗВП у больных КИС и РС при демиелинизации была динамика латентных периодов пиков по сравнению с показателями их амплитуды. В клинической картине у пациентов 2-й группы с ДРС преобладали двигательные (82%), чувствительные (68%), глазодвигательные (48%) и тазовые (62%) нарушения. У больных группы с ДРС в период обострения регистрировалось увеличение латентности пика Р100 до 165±2,4 мс, Р2 - до 151±2,1 мс в 100% случаев, что сочеталось с раздвоением комплекса в 86%, снижением амплитуды в 83%. При статистической обработке показателей ЗВП у больных РС регистрировалось достоверное увеличение латентных периодов N75 (p<0,05), N145 (p<0,05), P4(p<0,01) по сравнению со здоровыми и сопоставимые результаты с подгруппой КИС, реализовавших заболевание в ДРС. Полученные данные не зависели от показателей EDSS и длительности течения РС. В группе больных ДРС в 76% случаев, при стимуляции большеберцового нерва, регистрировалось существенное снижение амплитуды потенциалов, увеличение МПИ N18-20 по сравнению с здоровыми (p<0,01) , в 54% случаев, при стимуляции срединного нерва было удлинение интервалов между пиками N9-N11, N11-N13 по сравнению с здоровыми (р<0,01), снижение амплитуды потенциалов. При изучении показателей ЗВП у больных РС в период ремиссии установлено, что они не достигали значений, полученных до обострения. Динамика показателей ЗВП у больных с КИС и РС представлена в табл. 2, 3. Зарегистрированы достоверные различия в показателях ЗВП, характеризующие увеличение латентных периодов при нарастании демиелинизации при переходе КИС с РБН в достоверный рассеянный склероз. Полученные данные свидетельствуют о текущем процессе повреждения миелиновой оболочки и сохранении очагов демиелинизации в стадии ремиссии. Исследование ССВП у больных с ДРС показало, что при стимуляции большеберцового нерва изменения обнаружены в 88% случаев: снижение амплитуды было более выраженным до 1-3 мкВ, местами до исчезновения в N22, увеличение латентности пиков Р37, МПИ N22-Р39. При стимуляции срединного нерва в 78% случаев отмечалось более низкое значение амплитуды потенциалов, увеличение МПИ N9-N13, нарастание латентных периодов Р13 и N19. Нарастание изменений ССВП строго коррелировало с нарастанием степени инвалидизации по EDSS и тяжестью пирамидной недостаточности, как в период обострения, так и в период ремиссии. Таким образом, диагностически важным показателем при исследовании ССВП является уменьшение или исчезновение амплитуды, возникающее в связи со снижением скорости и блокадой проведения импульсов по миелиновым волокнам. Значительная протяженность проводящих путей соматической чувствительности повышает риски возникновения в них очагов демиелинизации, что позволяет выявлять уровень поражения на ранних стадиях патологического процесса на спинальном уровне при регистрации ССВП. Выводы 1. Исследование показало, что у больных с клинически изолированным синдромом с ретробульбарным невритом при исследовании зрительных вызванных потенциалов повышение значений в латентных периодах компонентов Р100 в 1,5 раза в сравнении со здоровыми (свидетельствующие о замедлении проводимости по зрительному нерву), позволяют отнести этих пациентов в группу риска по развитию рассеянного склероза. 2. Установлены прогностически значимые факторы риска перехода клинически изолированного синдрома в достоверный рассеянный склероз при наличии очагов демиелинизации в ЦНС: увеличение латентных периодов зрительных вызванных потенциалов Р100 свыше данных здоровых до 150±1,7мс, Р2 до 146±1,3мс, N75 до 115±1,8мс. уменьшение амплитуды и увеличение латентности пиков соматосенсорных вызванных потенциалов N18-22 свыше данных здоровых до 35±1,7мс. 3. Изменение в сторону нарастания этих же параметров у больных с рассеянным склерозом позволяет прогнозировать у них обострение еще до появления клинических проявлений.

About the authors

Vladislav V Synitsin

Ivanov state medical academy

Email: Vlad308@yandex.ru
department of neurology and neurosurgery 153012, Ivanovo, Sheremetevsky prospect, 8

Elena N Djakonova

Ivanov state medical academy

department of neurology and neurosurgery 153012, Ivanovo, Sheremetevsky prospect, 8

Ludmila V Synitsina

Municipal clinical hospital №3

153008, Ivanovo, Postyshev str. ,57/3

References

Supplementary files