COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF SOCIAL FUNCTIONING IN MALE AND FEMALE PATIENTS WITH PARANOID SCHIZOPHRENIA

Full Text

В настоящее время нарушения социального функционирования (CФ) рассматриваются как сущностный признак шизофрении и наряду с бредом, галлюцинациями, дезорганизацией мышления и поведения включены в международные классификации как диагностический критерий [12]. Неуклонный рост исследований по проблеме СФ отражает неудовлетворенность как психиатров, так и представителей общественных организаций пациентов, их семей, групп защиты их прав социальным и материально-бытовым положением больных шизофренией. Дефицит в сферах образования, трудовой деятельности, независимого проживания, взаимодействия с окружающими является значимым фактором суммарного бремени шизофрении в РФ с позиций психиатрических служб, пациента, его семьи и общества в целом [2, 3, 6, 8, 11]. Исследованиями последних лет установлено, что функциональный спад не является прямым следствием хронификации заболевания или длительного лечения нейролептиками, а обнаруживается у пациентов с первым эпизодом или с ультравысоким риском заболевания и может быть значимым предиктором перехода на явные психотические расстройства [20, 24, 25 26]. Направления исследований СФ касались изучения многих факторов: социально-демографических, клинико-динамических, лечебно-реабилитационных. На сегодняшний день на место главного фактора, предопределяющего нарушения СФ при шизофрении, претендует дефицит социального познания («social cognition»), хотя содержательная трактовка этого термина окончательно не определилась [10]. Несмотря на многочисленные исследования СФ, многие вопросы остаются недостаточно изученными. Так, работ, включающих гендерный аспект немного [4]. Поэтому целью настоящей работы явилось сравнительное изучение показателей СФ у мужчин и женщин, больных параноидной шизофренией. В ходе исследования были проанализированы амбулаторные карты 1327 больных с психическими расстройствами шизофренического спектра, наблюдавшихся у психиатров психоневрологического диспансера №5 Красногвардейского района г. Санкт-Петербурга. В исследование было включено 116 больных параноидной шизофренией в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 [7]. Критериями включения в исследование было отсутствие острой психопатологической симптоматики, длительность наблюдения не менее 5 лет, возраст не ниже 18 лет, исключения - псевдоорганический дефект с выраженными проявлениями атактического мышления и шизофазии. В 1-ю группу (мужчины) вошло 62 больных, средний возраст 45,6±10,2 года, во 2-ю (женщины) - 54, средний возраст 46,1±10,7 года. В исследовании использовались клинико-психопатологический, клинико-архивный и статистический методы. Стандартизация клинико-психопатологического исследования проводилась в форме структурированного интервью, на основании специально разработанной карты, состоящей из 5 модулей и включающей демографические, клинико-психопатологические и социальные характерис-тики пациентов, были изучены амбулаторные карты, проводились беседы с родственниками. Применялся опросник для оценки СФ и качест- ва жизни психически больных И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера [1], шкала общего клинического впечатления GGI [17] и шкала оценки дефекта функционирования больных в разных социальных сферах [5]. С помощью пакета Statistica 7.0 проводилось вычисление статистических показателей (Реброва) [9]. Определялись среднее значение (M), стандартное отклонение (SD). При сопоставлении двух групп применялись метод Манна-Уитни и метод сравнения двух пропорций (долей) - Z-критерий. Уровень значимости в данном исследовании p<0,05. Как показали результаты исследования по типу течения параноидной шизофрении (табл. 1) выявлено значимое преобладание пациентов с непрерывным типом течения, неполной ремиссией в 1-й группе (43,5% vs 7,4%; p=0,0000) и с непрерывным типом течения с отсутствием ремиссии во 2-й (70,4% vs 48,4%; p=0,0180). На момент обследования среднее количество баллов по шкале CGI в 1-й группе было 4,3±0,6, во 2-й - 4,4±0,7. Преобладание умеренно выраженных психических нарушений наблюдалось в 1-й группе (61,3% vs 42,6%; p=0,0466). В активном периоде заболевания в 1-й группе наиболее часто выявлялись аффективно-бредовые синдромы (19,3%), галлюцинаторно-параноидные (35,4%), парафренные (21,9%), паранойяльные (1,6%), во 2-й группе - соответственно 31,5%, 16,7%, 25,9%, 1,8%. Статистически значимым оказалось преобладание больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом в 1-й группе (p=0,0250). В межприступном периоде психопатоподобные синдромы чаще наблюдались в 1-й (45,1% vs 22,2%; p=0,0109), а неврозоподоб- ные - во 2-й (42,6% vs 17,7%; p=0,0040). При настоящем обследовании в 1-й группе значимо преобладали легкие расстройства личности в виде незначительного эмоционального уплощения, неадекватности, нерезкого снижения энергетического потенциала (50,0% vs 27,8%; p=0,0163), во 2-й - выраженные изменения личности с преобладанием вялости, редукции энергетического потенциала (68,5% vs 50,0%; p=0,0459). Среди сопутствующих заболеваний в 1-й группе была выше доля больных с алкогольной зависимостью (22,6% vs 1,8%; p=0,0012), во 2-й - с хроническим гепатитом (33,3% vs 14,5%; p=0,0201). В этой же группе было значимо больше больных с длительностью заболевания 20-25 лет (31,5% vs 12,9%; p=0,0167), в 1-ой - с давностью 26-29 лет (33,9% vs 3,7%; p=0,0001). Сравнение показателей инвалидности (табл. 2) значимых различий между 1 и 2-й группами не выявило. Среднее количество госпитализаций в психиатрическую больницу в 1-й группе было 7,3±5,9, во 2-й - 6,0±4,9. Различия статистически незначимы (p=0,2033). Поддерживающую терапию традиционными нейролептиками получали 87,1% больных 1-й и 75,9% - 2-й группы. Доля больных, получавших атипичные нейролептики, была выше во 2-й группе (85,2% vs 45,2%; p=0,0000). В дневном стационаре психоневрологического диспансера за последние 5лет не менее 2 раз лечилось 11,3% пациентов 1-й и 31,5% - 2-й группы (p=0,0085). В диспансере оказывались следующие виды психосоциальной помощи: трудотерапия - 45,2% пациентам 1-й группы и 13,0% - 2-й (p=0,0003), арттерапия соответственно 40,3% и 42,6% (p=0,8023), индивидуальное психологичес-кое консультирование 43,5% и 37,0% (p=0,4783), индивидуальная психотерапия 14,5% и 33,3% (p=0,0184). Показатели социального функционирования. Одним из существенных факторов СФ является достигнутый уровень образования. В обеих группах (табл. 3) наиболее высокими оказались доли пациентов с высшим и средним специальным образованием. Статистически значимым оказалось различие долей лиц с незаконченным высшим образованием в 1 и 2-й группах (22,6% vs 3,7%; p=0,0039). В связи с морбидными характеристиками получение образования было прервано у пациентов 1-й группы в 58,1% случаев, 2-й - в 29,6% (p=0,0026). Межгрупповых различий по показателю «умственный труд» (33,9% и 40,7%; p=0,4510) не выявлено. Более высокая доля пациентов по показателю «физический труд» обнаружена в 1-й группе (35,5% vs 9,3%; p=0,0001). На момент обследования не работало 58% больных 1-й и 59,2% - 2-й (p=0,9047). Постоянно работали в соответствии с полученным образованием и квалификацией всего 9,7% пациентов 1-й и 11,1% 2-й (p=0,8054). Временно работали в должности ниже полученного образования и квалификации 11,3% больных 1-й и 3,7% 2-й (p=0,1298). Трудовая деятельность была прервана в связи с морбидными характеристиками у больных 1-й группы в 32,2%, 2-й - в 29,6% случаев. Проблемы, связанные с другими неблагоприятными психосоциальными обстоятельствами (безработица и т.д.) явились причиной прерывания трудовой деятельности соответственно в 11,3% и в 1,8% случаев. Различия статистически значимы (p=0,0461). Доли пациентов, у которых не было смены мест работы за последние 10 лет или было не более 1 раза, оказались выше во 2-й группе (33,3% vs 16,1%; p=0,0328 и 18,5% vs 1,6%; p=0,0024). Преобладание доли лиц, сменивших работу 6 раз и более выявлялось в 1-й группе (25,8% vs 3,7%; p=0,0014). Обусловленность смены мест работы конфликтами с администрацией и коллективом чаще наблюдалась во 2-й группе (22,2% vs 1,6%; p=0,0006). Сравнение показателей дневной активности показало, что ежедневные прогулки чаще совершали пациенты 1-й группы (43,5% vs 22,2%; p=0,0170), а еженедельные - 2-й (46,3% vs 29,0%; p=0,0500). У пациенток 2-й группы были выше показатели частоты посещения магазина (42,6% vs 22,6%; p=0,0230) и частоты использования общественного транспорта (25,9% vs 11,3%; p=0,0439). Частота использования персонального компьютера была выше в 1-й группе (71,0% vs 33,3%, p=0,0001). Показатели материально-бытовой сферы включали доход, жилье, одежду, питание. Выявлено, что в 1-й группе, по сравнению со 2-й наиболее высокой была доля пациентов, у которых материальных средств хватало на удовлетворительное питание, оплату ЖКХ, периодическое приобретение одежды и был возможен недорогой отдых (46,8% vs 25,9%; p=0,0219). У большинства больных материальное положение претерпело отрицательную динамику. Только у 6,4% больных 1-й и 1,8% 2-й групп доход после наступления заболевания не изменился. Среди одиноких больных доля пациентов, проживающих в отдельной однокомнатной квартире, была выше в 1-й группе (27,4% vs 3,7%; p=0,0008). Доля лиц, проживающих в семьях, имеющих отдельную квартиру, состоящую из 2 или нескольких комнат была выше во 2-й группе (57,4% vs 37,1%; p=0,0308). Обеспеченность одеждой в обеих группах была различной. В 1-й группе была выше доля пациентов, имеющих все необходимые вещи, качество которых соответствовало среднему стандарту (64,5% vs 40,7%; p=0,0117), во 2-й - было больше лиц, имеющих небогатый гардероб, состоящий в основном из старых самых необходимых вещей (57,4% vs 33,9%; p=0,0125). Значимых межгрупповых различий по показателю «качество питания» не обнаружено. Как в 1-й, так и во 2й группе наибольший удельный вес составили пациенты, никогда не имевшие брачных отношений (табл. 4). Межгрупповые различия статистически незначимы. По показателю «характеристика круга общения» (см. рис.) выявлено преобладание лиц с разнообразным кругом общения, в значительной степени по инициативе больного во 2-й группе (29,6% vs 6,4%; p=0,0013). Доля лиц, предпочитавших общение с домашними и небольшим количеством друзей и знакомых, в том числе и по инициативе больного была большей в 1-й группе (43,6% vs 20,4%; p=0,0093). Сравнительное исследование с помощью шкалы оценки дефекта функционирования больных в разных социальных сферах по А.П. Коцюбинскому [5] не выявило значимых различий в сферах «профессиональная», «воспитание детей», «родительская семья». В профессиональной сфере в 1-й группе среднее количество баллов составило 2,8±1,6, во 2-й - 2,7±1,8, соответственно в сфере «воспитание детей» - 3,3±1,3, и 3,0±1,4, в сфере «родительская семья» - 2,1±1,3, и 2,0±1,4. Хотя по общему среднему баллу в сферах «межличностные отношения (внесемейные)», «организация быта повседневной жизни», «сексуальные отношения (в том числе и в семье)» межгрупповые различия не выявлены, обнаружена разница по отдельным показателям. Так, в сферах «межличностные отношения (внесемейные)» и «организация быта повседневной жизни» доля лиц с отсутствием дефекта была выше во 2-й, соответственно (31,5% vs 8,1%; p=0,0018 и 38,9% vs 17,7%; p=0,0121 ), а с легким дефектом - в 1-й (40,3% vs 18,5%; p=0,0120 и 46,8% vs 27,8%; p=0,0376) группах. В сфере «сексуальные отношения (в том числе и в семье)» доля лиц с отсутствием дефекта преобладала во 2-й группе (20,4% vs 3,2%; p=0,0041), а со значительным дефектом - в 1-й (21,0% vs 5,5%; p=0,0173). Общий средний балл в сфере «Супружеские отношения (исключая сексуальные)» показал большую их сохранность у больных 2-й группы (2,4±1,7 vs 3,3±1,2; p= 0,0080). Доля лиц с отсутствием дефекта была выше во 2-й (25,9% vs 4,8%; p=0,0017), с тяжелым дефектом - в 1-й группе (72,6% vs 50,0%; p=0,0138) . Таким образом, настоящее исследование выявило ряд различий в CФ мужчин и женщин, больных параноидной шизофренией. В литературе нет единого мнения по этому вопросу. Одни авторы отрицают наличие гендерных различий [14, 15], другие - подчеркивают идентичность симптоматических особенностей во время обострения заболевания. В то же время более тщательный скрининг выявил существенные гендерные различия в шизофрении: в возрасте, преморбидной личности, подтипах шизофрении, психологических функциях и реакции на лечение [21, 22]. В нашей работе было выявлено, что у женщин уровень СФ был выше в сферах внесемейных межличностных отношений, супружеских (исключая сексуальные) отношений, сексуальных отношений (в том числе в семье), в организации быта повседневной жизни. Женщины чаще посещали магазины, чаще пользовались общественным транспортом. Вместе с тем, не все полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей. Нами не обнаружено статистически значимых различий между мужчинами и женщинами по показателям уровня инвалидности, уровня образования, вступления в брак, на различия в которых указывали другие исследователи [13, 16, 18, 19]. По данным A.K. Olsson с соавт. [19] женщинам присущи меньшая поддержка в сфере жилищного строительства и достижение более высокого уровня семейного положения по сравнению с мужчинами. Выявленное нами отсутствие различий между мужчинами и женщинами по показателям инвалидности, занятости в настоящее время, трудового стажа, динамики материального положения за время болезни, семейному положению можно объяснить возрастом и длительностью заболевания. Это согласуется с данными о том, что у женщин выявляются лучшие результаты в краткосрочной перспективе, в то время как гендерные различия, как правило, исчезают в течение длительных периодов [23]. Таким образом, настоящее исследование поддерживает гипотезу о различиях в разных сферах СФ у мужчин и женщин, больных параноидной шизофренией. Учет гендерного фактора может способствовать более дифференцированному подходу в оказании психосоциальной помощи данному контингенту больных.

About the authors

Vladimir E Pashkovskiy

I.I. Mechnikov Nord-West State Medical University

Email: pashvladimir@yandex.ru
Department of Psychiatry and Addictions 191015, St. Petersburg, Kirochnaya Street, 41

Alexandr G Sofronov

I.I. Mechnikov Nord-West State Medical University

Department of Psychiatry and Addictions 191015, St. Petersburg, Kirochnaya Street, 41

Igor D Fedorovskiy

I.I. Mechnikov Nord-West State Medical University

Department of Psychiatry and Addictions 191015, St. Petersburg, Kirochnaya Street, 41

References

Supplementary files