ПОЧЕМУ ТРАНССЕКСУАЛИЗМ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ, ИЛИ КАК СДЕЛАТЬ ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ НАУЧНОЙ
- Авторы: Менделевич В.Д.1
-
Учреждения:
- Казанский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том L, № 3 (2018)
- Страницы: 5-10
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 20.06.2019
- Статья опубликована: 15.09.2018
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/14115
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb14115
- ID: 14115
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье на примере транссексуализма (гендерной дисфории) анализируются научные основания включения или исключения новых диагнозов в международные классификации психических и поведенческих расстройств. Изучены аргументы, используемые в дискуссии сторонников и противников медикализации поведенческих феноменов (девиаций). Делается вывод о том, что в условиях существующей стигматизации оказывающихся в поле зрения психиатров людей, которым устанавливается диагноз по МКБ или DSM, до прояснения этиопатогенеза поведенческих расстройств логичнее и гуманнее вывести их за скобки психиатрии. Резюмируется, что классификация не должна строиться на гипотезах и расширительно толковать поведенческие девиации.
Ключевые слова
Полный текст
Дискуссии о том, что является психическим расстройством (заболеванием), а что таковым не является ведутся на протяжении всего времени существования психиатрии как науки. Особую остроту эти споры приобрели с момента внедрения в практику психиатрических классификаций, поскольку официальный диагноз с этого времени становился базой для назначения научно-обоснованной терапии и получения лицами, признанными больными, разнообразных медико-социальных льгот. казалось бы этот процесс должен был восприниматься пациентами исключительно положительно. На деле постановка психиатри- ческого диагноза стала приводить к стигматизации и ограничении прав больных. анализ показывает, что при многих классифицируемых расстройствах даже в случаях декомпенсации состояний и появлении явных признаков нетрудоспособности больной не всегда имеет возможности получить больничный или выйти на инвалидность. Ранее мы обращали внимание коллег на данный парадокс, особенно ярко проявившийся при диагностике личностных, поведенческих и сексуальных расстройств [8]. Получается, что постановка диагноза, признание человека больным нередко не даёт ему ничего ожидаемо-положительного, и врачебная специальность не выполняет своего предназначения - оказывать больному помощь. С внедрением новой международной классификации психических и поведенческих расстройств (мкб-11) дискуссия о границах психопатологии развернулась с новой силой, поскольку число диагнозов расширилось [7, 9, 12]. Но неожиданно для многих обнаружилась и противоположная тенденция - из психиатрического раздела классификации исчез диагноз транссексуализма. Это состояние было названо «гендерной дисфорией», перекочевав в отдельную от всех остальных медицинских патологий рубрику «заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». Вывод транссексуализма за границы психиатрии произошёл в связи с тем, что значительная часть мирового психиатриче- ского сообщества посчитала, что диагностика транс- сексуализма не была основана на критериях выявления какой бы то ни было психической патологии [1, 3, 10, 14-17, 21, 26-28, 37]. Российские сексологи не согласились с данным положением. Они продолжают считать непродук- тивным и ошибочным исключение расстройств половой индентификации из группы психических и поведенческих расстройств, поскольку, с их точки зрения, это делается не на основании научных критериев, а «из гуманистических соображений в связи со стремлением избежать стигматизации транссексу- алов». Комментарии некоторых специалистов категоричны и избыточно эмоциональны. Например, г.н. Введенский и с.н. Матевосян [2] пишут, что «вместо того, чтобы надлежащим образом организовать правовую и медицинскую помощь таким больным, вопрос решается кардинально - путем исключения нозологической единицы из классификации. Если быть последовательным, то тогда надо все психические расстройства вследствие имеющейся стигматизации объявить вариантами нормы или закодировать не как психические нарушения, а что-либо еще». Обратим внимание на то, что фокус дискуссии переводится авторами с проблемы признания или непризнания транссексуализма как такового психопатологическим феноменом на проблему несовершенства организации психиатрической помощи. населения, в Аргентине, Великобритании, Бразилии, Японии, США и Австралии от 13% до 21%, в Турции и Индии соответственно 51% и 57%, а в Российской Федерации - 64% (рис. 1). При этом, жители РФ лидируют по показателю нетолерантности не только по отношению к транссек- суалам, но и гомосексуалистам и лесбиянкам (рис. 2, 3). Нетолерантность проявилась и в ответах на вопрос о том, «хотели бы вы, чтобы вашими соседями были трансгендеры, геи и лесбиянки, люди иной расы» (рис. 3). Можно предполагать, что обозначенная позиция российских сексологов частично связана с культу- ральными особенностями - масштабные социологические исследования показали, что отношение к транссексуализму имеет существенные межстрановые различия [20]. Так, в Испании транссексуализм признают формой психического заболевания лишь 8% На интернет-сайтах в рамках дискуссий распростра- няется следующая псевдонаучная максима: «почему, если мужчина думает, что он марсианин или Наполеон, то его лечат, а, если он считает, что он женщина, то его права защищают?». Для неспециалистов подобная аналогия носит логичный и убительный характер. Но для профессионалов-психиатров понятно, что идея о необходимости смена пола, вызывающая гендерную дисфорию, не может быть признана однозначно бредовой, поскольку убежденность в том, что человек - марсианин является ложным умозаключением, а то, что человек рождён не в своём поле может быть как истинной, так и ложной. Истинной эта идея стано- вится в тех случаях, когда с детства человек обна- руживает «ошибку природы» и старается её испра- вить. Ложной идея оказывается тогда, когда начинает входить в структуру какого-либо психопатологиче- ского синдрома, в частности параноидного. «Бред смены пола» по данным различных исследований обнаруживается у 20-25% больных шизофренией. При этом он часто сочетается с генитальными сенсорными галлюцинациями, в некоторых случаях - с самокастрацией или с синдромом Коро. Немаловажным фактом признается то, что он возникает не с детского возраста, а с момента появления психического расстройства. Справедливости ради следует отметить, что неко- торые психиатры всё же настаивают, что трансгендер должен признаваться психически больным и что нельзя психологическую проблему исправить хирур- гическим путём [11, 13, 19, 29, 33]. Проводятся иссле- дования по поиску общих механизмов нарушений гендерной идентичности и шизофрении, расстройств аутистического спектра [22, 34, 36]. В частности, R.Ph. Rajkumar [36] в своей нашумевшей статье, основанной на нейробиологических подходах с использованием нейровизуализации, приходит к выводу о том, что оба этих нарушения довольно похожи друг на друга, при том, что шизофрения у лиц с гендерной дисфорией появляется чаще чем в популяции, больные шизофре- нией чаще испытывают колебания в сфере гендерной идентичности, а пациенты с гендерной дисфорией могут иметь шизоидные черты характера. По мнению R.Ph. Rajkumar [36] и то, и другое может быть связано с мозговыми изменениями полового диморфизма и лате- рализацией, причиной чему служат различные меха- низмы, например, токсоплазмоз, бедственная ситуация в детстве, снижающие уровень мозгового нейротрофи- ческого фактора. Цитировавшиеся выше авторы [4, 5] указывают на то, что транссексуализм без психических расстройств обнаруживается в клинических исследованиях лишь в 13,4% случаях, транссексуализм в сочетании с непси- хотическими психическими расстройствами (тревож- ными, депрессивными и обсессивно-компульсив- ными) - в 18,9%; нарушения половой идентичности нетранссексуального типа в комплексе с психическими расстройствами наблюдаются у 67,6% обследованных (органическое поражение ЦНС - 7,35%, шизофрения - 23,5%, расстройства личности - 63,9%, аффективные нарушения - 5,14%). А среди расстройств личности доминирует шизоидный (36,7%) и паранойяльный (35,6%) типы. И всё же, зададимся вопросом - какие основания могут быть положены в основу того, чтобы считать, что транссексуализм не является психическим расстрой- ством? С нашей точки зрения, этот вопрос упирается выборе ответа на вопрос о том, к нарушениям какой сферы психической деятельности следует относить транссексуализм - к расстройства мышления, сознания, самосознания, волевой деятельности, и как психо- патологически охарактеризовать данный феномен. Если признать основой транссексуализма расстрой- ства мышления и приравнять этот феномен к бреду, то останется непонятным почему 87% среди сменивших мужской пол на женский и 97% среди сменивших женский пол на мужской оказываются удовлетворен- ными проведённым хирургическим вмешательством [1]. Данный факт противоречит признанию транссексу- ализма бредом, ведь, к примеру, при дисморфомании - ложной убеждённости в наличии у себя уродства - никакие искусственные изменения внешности не приводят к исчезновению бредовой идеи. Небезынтересны данные о наблюдаемом в резуль- тате проводимой для коррекции пола гормональной терапии достоверном снижении уровня невротизации, тревожности и депрессии [34]. При этом показатель удовлетворённости сексуальной жизнью после смены пола достоверно не отличается от таковой в попу- ляции: 27% - 41% vs. 46,8% (неудовлетворённость соответственно: 27% - 39% vs. 20,8%) [24]. По данным широкомасштабного шведского иссле- дования психологических и психопатологических проблем трансгендеров [22] 66,7% респондентов сооб- щили о наличии у них суицидальных мыслей, 58,1% предъявили жалобы на хроническую депрессию. Было выявлено, что у них также выше уровень совершенных суицидов. Большинством исследователей делается вывод о том, что причина высокой психической комор- бидности транссексуализма - стигматизация таких людей в обществе [25, 31, 38], а не в том, что транссек- суализм сам по себе «психопатологичен». Эпидемиологические данные указывают на то, что феномен транссексуализма является распростра- нённым и имеет тенденцию к росту. В связи с этим ряд исследователей прямо указывает на влияние соци- альных и психологических факторов на появление и учащение данного феномена в эру политкорректности. Так, L. Marciano [30] называет этот процесс «психиче- ской эпидемией», настаивая на имитационном харак- тера поведения приверженцев смены пола. Автор делает вывод о том, что именно «социальная инфекция может способствовать значительному повышению числа молодых людей, ищущих лечение от гендерной дисфории». По данным статистики в Европе распространённость транссексуализма составляет 1 на 30 000 мужчин и 1 на 100 000 женщин [15]. В США этот показатель составляет 0,39% населения [31]. Следует отметить, что по данным различных исследований в США за последнее десятилетие отмечается рост числа транс- гендеров (рис. 4). Наряду с этим, отмечается рост проводимых хирур- гических операций по смене пола. Подобная тенденция наблюдается и в США, и в Японии [18, 39] (рис. 5, 6). Таким образом, анализ ситуации с длительным исто- рическим периодом психопатологизации (медикали- зации) феномена транссексуализма показывает, что для современной психиатрии настал момент пересмотра подходов к включению в круг профессиональных проблем поведенческих девиаций. Приходится конста- тировать, что до сих пор в рамках психиатрии не суще- ствует никаких научных оснований приравнивать поведенческие расстройства к психическим/психопа- тологическим. Это принципиально разные сущности, не говоря уже о том, что в современной психиатрии крайне затруднительна и неверифицируема диффе- ренциация поведенческих расстройств как патологии и девиаций поведения как крайних вариантов нормы [6-10, 12]. Следует также иметь ввиду, что понятие болезни (расстройства) в общей медицине подразумевает наличие страдания пациента, стремления вылечиться. Можно ли обнаружить у транссексуалов какие бы то ни было «болезненные страдания», от которых они хотели бы избавиться? Таких симптомов и жалоб на состояние здоровья у них нет. Идентичная картина обнаружива- ется при личностных расстройствах (психопатиях) и некоторых иных расстройствах поведения. Психи- атры могут возразить, что при ряде тяжёлых психиче- ских расстройств (например, психозах) пациенты не признают себя больными и ни от чего лечиться не хотят. Да, это так. Но ведь тем и отличаются тяжёлая психо- патология, что при ней отмечается качественное иска- жение восприятия реальности и собственной личности в связи с различными поражениями головного мозга. В случаях же поведенческой и личностной патологии (девиаций) ни о каких мозговых причинах расстройств речи не идёт. По крайней мере, доказательств тому нет. Реальность такими людьми воспринимается адекватно, пусть и субъективно. Следовательно, в условиях суще- ствующей стигматизации всех, кто оказывается в поле зрения психиатров и получает диагноз по МКБ или DSM до прояснения этиопатогенеза поведенческих расстройств логичнее и гуманее вывести за скобки психиатрии. Классификация не должна строиться на гипотезах и расширительно толковать патологию.×
Об авторах
Владимир Давыдович Менделевич
Казанский государственный медицинский университет
Email: mend@tbit.ru
420012, Казань, ул. Бутлерова, 49
Список литературы
- Ватсон Д., Сайдль Х. Эволюция взглядов на гендерную идентичность: расстройство или «новая» норма? // Российский психиатрический журнал. 2017. №5. С. 33-39.
- Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. №3. С. 102-105.
- Кибрик Н.Д., Ягубов М.И., Журавель А.П. Расстройства половой идентификации: ошибки диагностики и тактики ведения пациентов // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. №4. С. 63-69.
- Матевосян С.Н. Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты). Дисс. … докт. мед. наук. М., 2009.
- Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Психопатологическая коморбидность расстройств половой идентичности» // Сборник материалов научно-практической конференции «Сексуальная культура современной России». М., 2006. С. 26.
- Менделевич В.Д. Проблема дифференциации психопатологических расстройств и поведенческой патологии (на модели физиологически обусловленных расстройств волевой регуляции). // Российский психиатрический журнал. 2013. № 5. С.54-60.
- Менделевич В.Д. Классификация психических расстройств vs систематика поведенческих девиаций: медикализация как тренд // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2016. №1. С. 10-16.
- Менделевич В.Д. Больничный по педофилии и инвалидность по наркомании // Неврологический вестник. 2017. №3. С. 5-10.
- Менделевич В.Д. Личностные расстройства (психопатии): сохранять ли в психиатрических классификациях и лечить ли антипсихотиками? // Психиатрия и психофармакотерапия. 2017. №3. С. 57-60.
- Менделевич В.Д. О многодетной матери Юлии Савиновских, лишенной приемных детей, по причине из-за желания сменить пол (трагические юридические последствия несовершенства психиатрических классификаций) // Неврологический вестник. 2018. №1. С. 5-14.
- Менделевич Д.М., Менделевич В.Д. Гинекологическая психиатрия (современные аспекты проблемы) // Неврологический вестник. 1993. №1-2. С. 104-108.
- Снедков Е.В. Личность в призме психиатрического менталитета (комментарий к статье В.Д. Менделевича). Часть 1. // Неврологический вестник. 2016. №4. С. 47-57.
- Ткаченко А.А. Аномальное сексуальное поведение. М., 1997. 426 с.
- Beek T.F., Cohen-Kettenis P.T., Kreukels B.P. Gender incongruence/gender dysphoria and uts classification history // Int Rev Psychiatry. 2016. Vol. 28 (1). P. 5-12.
- Capetillo-Ventura N.C., Jalil-Perez_S.I., Motilla-Negrete K. Gender dysphoria: An overview. // Medicina Universitaria. 2015. Vol.17 (66). P. 53-58.
- Davy Z. The DSM-5 and the politics of diagnosing transpeople // Arch Sex Behav. 2015. Vol. 44 (5). P. 1165-1176.
- Dhejne C., Van Vlerken R., Heylens G., Arcelus J. Mental health and gender dysphoria: A review of the literature // International Review of Psychiatry. 2016. Vol. 28 (1). P. 44-57.
- First Ever Data on Number of Gender Confirmation Surgeries. American Society of Plastic Surgions. Press release. 2017. http://uk.businessinsider.com/sex-transition-plastic-surgery- statistics-2017-5
- Fitzgibbons R.P., Sutton Ph.M., O’Leary D. The Psychopathology of “Sex Reassignment” Surgery Assessing Its Medical, Psychological, and Ethical Appropriateness // The National Catholic Bioethics Quarterly. 2009. Vol. 2. P. 97-125.
- Flores A.R., Brown T.N.T., Park A.S. Public Support for Transgender Rights: A Twenty-three Country Survey. The Williams Institute. 2016. 26 p.
- Giami A. Between DSM and ICD: paraphilias and the transformation of sexual norms // Arch Sex Behav. 2015. Vol. 44 (5). P. 1127-1138.
- Glidden D., Bouman W.P., Jones B.A., Arcelus J. Gender Dysphoria and Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review of the Literature // Sex Med Rev. 2016. Vol. 4 (1). P. 3-14.
- Haas A.P., Rodgers Ph.L., Herman J.L. Suicide Attempts among Transgender and Gender Non-Conforming Adults. American Foundation for suicide prevention. 2014. 18 p.
- Heylens G., Verroken Ch., De Cock S., T’Sjoen G., De Cuypere G. Effects of Different Steps in Gender Reassignment Therapy on Psychopathology: A Prospective Study of Persons with a Gender Identity Disorder. // The Journal of sexual medicine. 2014. Vol. 11 (1). P. 119-126.
- Hughto J.M.W., Reisner S.,L., Pachankis J.E. Transgender Stigma and Health: A Critical Review of Stigma Determinants, Mechanisms, and Interventions // Soc Sci Med. 2015. Vol. 147. P. 222-231.
- Kraus C.Classifying Intersex in DSM-5: Critical Reflections on Gender Dysphoria // Arch Sex Behav. 2015. Vol. 44. P. 1147-1163.
- Krueger R.B., Reed G.M., First M.B., Marais A., Kismodi E. Briken P. Proposals for Paraphilic Disorders in the International Classification of Diseases and Related Health Problems, Eleventh Revision (ICD-11) // Arch Sex Behav. 2017. Vol. 46. P.1529-1545.
- Lev A.I. Gender Dysphoria: Two Steps Forward, One Step Back // Clin Soc Work J. 2013.
- Macdonald-Labelle S. A Critique of Gender Identity Disorder and its application. // Interdisciplinary Journal of Health Sciences. 2012. Vol. 2 (2). P. 41-47.
- Marchiano L. Outbreak: On Transgender Teens and Psychic Epidemics // Psychological Perspectives. 2017. Vol. 60 (3). P. 345-366.
- McNeil J., Ellis S.J., Eccles F.J.R. Suicide in Trans Populations: A Systematic Review of prevalence and correlates // American Psychological Association. 2017. 45 p.
- Meerwijk E.L., Sevelius J.M. Transgender Population Size in the United States: a Meta-Regression of Population-Based Probability Samples. // AJPH. 2017. Vol. 107 (2). E. 1-8.
- Moleiro C., Pinto N. Sexual orientation and gender identity: review of concepts, controversies and their relation to psychopathology classification systems // Frontiers in Psychology. 2015. Vol. 6. P. 1511.
- Mueller S.C., De Cuypere G., T’Sjoen G. Transgender Research in the 21st Century: A Selective Critical Review From a Neurocognitive Perspective // Am J Psychiatry. 2017 Vol. 1 (174). P. 1155-1162.
- Nikkelen S.W.C., Kreukels B.P.C. Sexual experiences in transgender people: the role of desire for gender-confirming interventions, psychological well-being, and body satisfaction // Journal of sex & marital therapy. 2018. Vol.1. P. 1-12.
- Rajkumar R.Ph. Gender Identity Disorder and Schizophrenia: Neurodevelopmental Disorders with Common Causal Mechanisms? // Schizophrenia Research and Treatment. 2014. Vol. 12. 8 p.
- Reed G.M., Drescher J., Krueger R.B. et al. Расстройства, связанные с сексуальностью и половой принадлежностью в МКБ-11: пересмотр классификации МКБ-10, основанный на последних научных доказательствах, клиническом опыте и правовых соображениях // World Psychiatry. 2016. Vol.15. P. 205-209.
- Reisner S.L., Poteat T., Keatley J. et al. Global health burden and needs of transgender populations: a review // Lancet. 2016. Vol. 23 (388). P. 412-436.
- Sex-change ops to be covered by public health insurance. The Asahi Shimbun. 2017. http://www.asahi.com/ajw/articles/ AJ201711300050.html
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)