WHY TRANSSSEXUALISM ISN’T A MENTAL DISORDER OR HOW TO MAKE PSYCHIATRIC CLASSIFICATION EVIDENCE-BASED

Full Text

Дискуссии о том, что является психическим расстройством (заболеванием), а что таковым не является ведутся на протяжении всего времени существования психиатрии как науки. Особую остроту эти споры приобрели с момента внедрения в практику психиатрических классификаций, поскольку официальный диагноз с этого времени становился базой для назначения научно-обоснованной терапии и получения лицами, признанными больными, разнообразных медико-социальных льгот. казалось бы этот процесс должен был восприниматься пациентами исключительно положительно. На деле постановка психиатри- ческого диагноза стала приводить к стигматизации и ограничении прав больных. анализ показывает, что при многих классифицируемых расстройствах даже в случаях декомпенсации состояний и появлении явных признаков нетрудоспособности больной не всегда имеет возможности получить больничный или выйти на инвалидность. Ранее мы обращали внимание коллег на данный парадокс, особенно ярко проявившийся при диагностике личностных, поведенческих и сексуальных расстройств [8]. Получается, что постановка диагноза, признание человека больным нередко не даёт ему ничего ожидаемо-положительного, и врачебная специальность не выполняет своего предназначения - оказывать больному помощь. С внедрением новой международной классификации психических и поведенческих расстройств (мкб-11) дискуссия о границах психопатологии развернулась с новой силой, поскольку число диагнозов расширилось [7, 9, 12]. Но неожиданно для многих обнаружилась и противоположная тенденция - из психиатрического раздела классификации исчез диагноз транссексуализма. Это состояние было названо «гендерной дисфорией», перекочевав в отдельную от всех остальных медицинских патологий рубрику «заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». Вывод транссексуализма за границы психиатрии произошёл в связи с тем, что значительная часть мирового психиатриче- ского сообщества посчитала, что диагностика транс- сексуализма не была основана на критериях выявления какой бы то ни было психической патологии [1, 3, 10, 14-17, 21, 26-28, 37]. Российские сексологи не согласились с данным положением. Они продолжают считать непродук- тивным и ошибочным исключение расстройств половой индентификации из группы психических и поведенческих расстройств, поскольку, с их точки зрения, это делается не на основании научных критериев, а «из гуманистических соображений в связи со стремлением избежать стигматизации транссексу- алов». Комментарии некоторых специалистов категоричны и избыточно эмоциональны. Например, г.н. Введенский и с.н. Матевосян [2] пишут, что «вместо того, чтобы надлежащим образом организовать правовую и медицинскую помощь таким больным, вопрос решается кардинально - путем исключения нозологической единицы из классификации. Если быть последовательным, то тогда надо все психические расстройства вследствие имеющейся стигматизации объявить вариантами нормы или закодировать не как психические нарушения, а что-либо еще». Обратим внимание на то, что фокус дискуссии переводится авторами с проблемы признания или непризнания транссексуализма как такового психопатологическим феноменом на проблему несовершенства организации психиатрической помощи. населения, в Аргентине, Великобритании, Бразилии, Японии, США и Австралии от 13% до 21%, в Турции и Индии соответственно 51% и 57%, а в Российской Федерации - 64% (рис. 1). При этом, жители РФ лидируют по показателю нетолерантности не только по отношению к транссек- суалам, но и гомосексуалистам и лесбиянкам (рис. 2, 3). Нетолерантность проявилась и в ответах на вопрос о том, «хотели бы вы, чтобы вашими соседями были трансгендеры, геи и лесбиянки, люди иной расы» (рис. 3). Можно предполагать, что обозначенная позиция российских сексологов частично связана с культу- ральными особенностями - масштабные социологические исследования показали, что отношение к транссексуализму имеет существенные межстрановые различия [20]. Так, в Испании транссексуализм признают формой психического заболевания лишь 8% На интернет-сайтах в рамках дискуссий распростра- няется следующая псевдонаучная максима: «почему, если мужчина думает, что он марсианин или Наполеон, то его лечат, а, если он считает, что он женщина, то его права защищают?». Для неспециалистов подобная аналогия носит логичный и убительный характер. Но для профессионалов-психиатров понятно, что идея о необходимости смена пола, вызывающая гендерную дисфорию, не может быть признана однозначно бредовой, поскольку убежденность в том, что человек - марсианин является ложным умозаключением, а то, что человек рождён не в своём поле может быть как истинной, так и ложной. Истинной эта идея стано- вится в тех случаях, когда с детства человек обна- руживает «ошибку природы» и старается её испра- вить. Ложной идея оказывается тогда, когда начинает входить в структуру какого-либо психопатологиче- ского синдрома, в частности параноидного. «Бред смены пола» по данным различных исследований обнаруживается у 20-25% больных шизофренией. При этом он часто сочетается с генитальными сенсорными галлюцинациями, в некоторых случаях - с самокастрацией или с синдромом Коро. Немаловажным фактом признается то, что он возникает не с детского возраста, а с момента появления психического расстройства. Справедливости ради следует отметить, что неко- торые психиатры всё же настаивают, что трансгендер должен признаваться психически больным и что нельзя психологическую проблему исправить хирур- гическим путём [11, 13, 19, 29, 33]. Проводятся иссле- дования по поиску общих механизмов нарушений гендерной идентичности и шизофрении, расстройств аутистического спектра [22, 34, 36]. В частности, R.Ph. Rajkumar [36] в своей нашумевшей статье, основанной на нейробиологических подходах с использованием нейровизуализации, приходит к выводу о том, что оба этих нарушения довольно похожи друг на друга, при том, что шизофрения у лиц с гендерной дисфорией появляется чаще чем в популяции, больные шизофре- нией чаще испытывают колебания в сфере гендерной идентичности, а пациенты с гендерной дисфорией могут иметь шизоидные черты характера. По мнению R.Ph. Rajkumar [36] и то, и другое может быть связано с мозговыми изменениями полового диморфизма и лате- рализацией, причиной чему служат различные меха- низмы, например, токсоплазмоз, бедственная ситуация в детстве, снижающие уровень мозгового нейротрофи- ческого фактора. Цитировавшиеся выше авторы [4, 5] указывают на то, что транссексуализм без психических расстройств обнаруживается в клинических исследованиях лишь в 13,4% случаях, транссексуализм в сочетании с непси- хотическими психическими расстройствами (тревож- ными, депрессивными и обсессивно-компульсив- ными) - в 18,9%; нарушения половой идентичности нетранссексуального типа в комплексе с психическими расстройствами наблюдаются у 67,6% обследованных (органическое поражение ЦНС - 7,35%, шизофрения - 23,5%, расстройства личности - 63,9%, аффективные нарушения - 5,14%). А среди расстройств личности доминирует шизоидный (36,7%) и паранойяльный (35,6%) типы. И всё же, зададимся вопросом - какие основания могут быть положены в основу того, чтобы считать, что транссексуализм не является психическим расстрой- ством? С нашей точки зрения, этот вопрос упирается выборе ответа на вопрос о том, к нарушениям какой сферы психической деятельности следует относить транссексуализм - к расстройства мышления, сознания, самосознания, волевой деятельности, и как психо- патологически охарактеризовать данный феномен. Если признать основой транссексуализма расстрой- ства мышления и приравнять этот феномен к бреду, то останется непонятным почему 87% среди сменивших мужской пол на женский и 97% среди сменивших женский пол на мужской оказываются удовлетворен- ными проведённым хирургическим вмешательством [1]. Данный факт противоречит признанию транссексу- ализма бредом, ведь, к примеру, при дисморфомании - ложной убеждённости в наличии у себя уродства - никакие искусственные изменения внешности не приводят к исчезновению бредовой идеи. Небезынтересны данные о наблюдаемом в резуль- тате проводимой для коррекции пола гормональной терапии достоверном снижении уровня невротизации, тревожности и депрессии [34]. При этом показатель удовлетворённости сексуальной жизнью после смены пола достоверно не отличается от таковой в попу- ляции: 27% - 41% vs. 46,8% (неудовлетворённость соответственно: 27% - 39% vs. 20,8%) [24]. По данным широкомасштабного шведского иссле- дования психологических и психопатологических проблем трансгендеров [22] 66,7% респондентов сооб- щили о наличии у них суицидальных мыслей, 58,1% предъявили жалобы на хроническую депрессию. Было выявлено, что у них также выше уровень совершенных суицидов. Большинством исследователей делается вывод о том, что причина высокой психической комор- бидности транссексуализма - стигматизация таких людей в обществе [25, 31, 38], а не в том, что транссек- суализм сам по себе «психопатологичен». Эпидемиологические данные указывают на то, что феномен транссексуализма является распростра- нённым и имеет тенденцию к росту. В связи с этим ряд исследователей прямо указывает на влияние соци- альных и психологических факторов на появление и учащение данного феномена в эру политкорректности. Так, L. Marciano [30] называет этот процесс «психиче- ской эпидемией», настаивая на имитационном харак- тера поведения приверженцев смены пола. Автор делает вывод о том, что именно «социальная инфекция может способствовать значительному повышению числа молодых людей, ищущих лечение от гендерной дисфории». По данным статистики в Европе распространённость транссексуализма составляет 1 на 30 000 мужчин и 1 на 100 000 женщин [15]. В США этот показатель составляет 0,39% населения [31]. Следует отметить, что по данным различных исследований в США за последнее десятилетие отмечается рост числа транс- гендеров (рис. 4). Наряду с этим, отмечается рост проводимых хирур- гических операций по смене пола. Подобная тенденция наблюдается и в США, и в Японии [18, 39] (рис. 5, 6). Таким образом, анализ ситуации с длительным исто- рическим периодом психопатологизации (медикали- зации) феномена транссексуализма показывает, что для современной психиатрии настал момент пересмотра подходов к включению в круг профессиональных проблем поведенческих девиаций. Приходится конста- тировать, что до сих пор в рамках психиатрии не суще- ствует никаких научных оснований приравнивать поведенческие расстройства к психическим/психопа- тологическим. Это принципиально разные сущности, не говоря уже о том, что в современной психиатрии крайне затруднительна и неверифицируема диффе- ренциация поведенческих расстройств как патологии и девиаций поведения как крайних вариантов нормы [6-10, 12]. Следует также иметь ввиду, что понятие болезни (расстройства) в общей медицине подразумевает наличие страдания пациента, стремления вылечиться. Можно ли обнаружить у транссексуалов какие бы то ни было «болезненные страдания», от которых они хотели бы избавиться? Таких симптомов и жалоб на состояние здоровья у них нет. Идентичная картина обнаружива- ется при личностных расстройствах (психопатиях) и некоторых иных расстройствах поведения. Психи- атры могут возразить, что при ряде тяжёлых психиче- ских расстройств (например, психозах) пациенты не признают себя больными и ни от чего лечиться не хотят. Да, это так. Но ведь тем и отличаются тяжёлая психо- патология, что при ней отмечается качественное иска- жение восприятия реальности и собственной личности в связи с различными поражениями головного мозга. В случаях же поведенческой и личностной патологии (девиаций) ни о каких мозговых причинах расстройств речи не идёт. По крайней мере, доказательств тому нет. Реальность такими людьми воспринимается адекватно, пусть и субъективно. Следовательно, в условиях суще- ствующей стигматизации всех, кто оказывается в поле зрения психиатров и получает диагноз по МКБ или DSM до прояснения этиопатогенеза поведенческих расстройств логичнее и гуманее вывести за скобки психиатрии. Классификация не должна строиться на гипотезах и расширительно толковать патологию.

About the authors

Vladimir D Mendelevich

Kazan State Medical University

Email: mend@tbit.ru
420012, Kazan, Butlerov St., 49

References

Supplementary files