PERSONALITY DISORDERS AT EPILEPSY

Abstract

The article presents the clinical and psychopathological characteristics of personality disorders in patients with epilepsy. Various features with a domination explosive and defensive version of personality changes in patients with epilepsy were described. The relation between the characteristics of the event-related potentials P300 and psychopathological personality characteristics of patients with epilepsy. It was also shown the structure and the degree of predisposition to various forms of aggressive behavior.

Full Text

Типичные и характерные изменения личности, наряду с пароксизмальными состояниями, пред- ставляют собой важный диагностический признак эпилепсии. Изменения личности выявляются у 18% больных эпилепсией [15]. N. Geschwind, M. Trimble подчеркивают дискутабельность термина «эпилеп- тическая личность», в то время как D. Bear et al. настаивают на данном определении [10, 13, 18]. А.И. Болдырев [1] считал, что термин «эпилептическая личность» неправомерен, так как он не отражает всего многообразия личностных характеристик больных эпилепсией, правильнее, как считает автор, говорить об изменениях личности при эпилепсии. По данным М.В Усюкиной, Т.А. Шахбази [8] для верификации эпилептической природы психических нарушений у больных эпилепсией наиболее значимыми являются специфические изменения личности и дефицитарные нарушения мышления. Существуют различные гипотезы, объясняющие причины возникновения характерологических изме- нений у больных эпилепсией: конституциональная, органическая, гипотеза локальной обусловленности, обусловленности изменений личности от прогредиент- ности эпилептического процесса, от формы эпилепсии, гипотеза лекарственного происхождения характероло- гических изменений у больных эпилепсией, психоген- ного их происхождения [7]. В формировании изменений личности опреде- ленная роль принадлежит реакциям личности на отношение окружающих, а также на осознание своей болезни и связанных с ней дефектов [9]. S. Waxman и N. Geschwind [19] выделили такие признаки изменен- ного поведения при эпилепсии, как усиление эмоций, обстоятельность, снижение сексуальной активности и гиперграфию. Авторы обозначили это состояние как «интериктальный поведенческий синдром», за которым в последующем в психиатрической литературе закре- пилось название «синдром Gastaut-Geschwind». D. Blumer et al. [11] «ключевым» в личности больных эпилепсией считают «конфликт» между пери- одически возникающим у них гневом, раздражением и присущим им добродушием, готовностью помочь и повышенной религиозностью. S.D. Broicher, G. Kuchukhidze et al. [12] указы- вают, что социальное «отвержение» больных эпилеп- сией ведет к недостаточности контактов больного с другими, постепенно формирует у него замкнутость, нелюдимость, непонимание и нежелание следовать социальным нормам. Появление в результате этого нерешительной, мнительной, сверхчувствительной к оценкам окружающих личности, гиперсоциального больного со всеми присущими такому типу чертами (педантичность, исполнительность, прилежность и т.д.) или, напротив, человека с выраженной антисо- циальной направленностью интересов и поведения зависит в большей мере от преморбидных особенно- стей индивида, уровня его психического и личностного развития, микросоциального окружения. А.А. Зем- ляная [6], B. Hermann et al. [14] отмечают, что «клас- сические» эпилептические изменения личности более связаны с ранним дебютом припадков, наличием орга- нической патологии головного мозга, мнестико-интел- лектуальной недостаточностью. Формирование изменений личности у больных эпилепсией на начальных этапах заболевания идет параллельно с развитием самой болезни. При увели- чении сроков болезни выявляется тенденция к усилению таких свойств и проявлений, как ипохон- дричность, снижение фона настроения и самооценки, социальная интроверсия, склонность к формированию чувства собственной неполноценности [3]. Установлено, что для больных эпилепсией с длительным течением болезни (свыше 10 лет) харак- терны сосредоточенность на своих недостатках, чувство неполноценности, затрудненность в общении, социальная робость и зависимость, а также высокий уровень психопатизации, проявляющийся в холодном отношении к людям, напористости, упрямстве в межличностных взаимодействиях, что может приво- дить к непредсказуемости их поступков и созданию конфликтных ситуаций [4]. Многие исследователи связывают появление тех или иных изменений психики с локализацией и латера- лизацией эпилептического очага. A.M. Pizzi, J.S. Chapin et al. [16], сравнивая личностные профили пациентов с лобной и височной эпилепсией, выявили преобладание эмоциональной лабильности, трудностей взаимоотно- шений (мания, тревога, антисоциальность, подвержен- ность стрессу и отсутствие выносливости) у больных височной эпилепсией и признаков лобной дисфункции у больных с фронтальной эпилепсией. S.D. Broicher, G. Kuchukhidze et al. [12] указывают на нарушение распознавания основных эмоций у больных височной эпилепсией. По данным D.Tranel, A.Bechara [17] префронтальная кора связана с социальным поведе- нием, обработкой эмоций и принятием решений. Все это свидетельствует о неоднозначности научных взглядов на природу личностных особен- ностей больных эпилепсией, демонстрирует нераз- работанность множества аспектов данной проблемы. Проведен анализ данных, полученных при исследо- вании 84 больных, в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 32 года), находящихся на обследовании в ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, которым был установлен диагноз: «Органи- ческое расстройство личности в связи с эпилепсией» (F07.02). Для квалификации психических нарушений, их динамики и прогноза применялись клинико-психо- патологический и клинико-динамический методы исследования. Проведено исследование показателей P300 (совместно с лабораторией нейрофизиологии), отражающего процессы распознавания, запоминания, сравнения стимула и принятия решения. Для полу- чения Р300 использовали аудиальную стимуляцию по стандартной парадигме oddball с вероятностью предъявления целевого стимула 20%. Анализировали амплитуду и латентность P300. Проводилось также психометрическое тестирование, направленное на количественную оценку структуры и степени предрас- положенности к различным формам гетеро- и аутоа- грессивного поведения (тест Басса-Дарки). В результате проведенного исследования были сформированы две группы сопоставимых по возрасту больных эпилепсией: 1) эксплозивный тип (44 чел., 52%), 2) дефензивный тип (40 чел., 48%). Данное деление основывалось на представлении о наличии патобиологически значимых различий личностных расстройств, образующих противоположные полюса, при общности эпилептических патогенетических механизмов в целом. К эксплозивному типу (1-я группа) были отнесены такие личностные особенности как эмоциональная напряженность, взрывчатость, брутальность, склон- ность к гневливо-злобным реакциям, жестокость, агрессивность. Дефензивный тип (2-я группа) включал вязкость аффекта, медлительность, тяжеловесность, сензитивность, внушаемость, подчиняемость, педан- тизм. Термин «дефензивный» («защитный, пассивно- оборонительный») по своему содержанию противопо- ложен термину «агрессивный». Клинической сутью дефензивности является борьба тягостного чувства неполноценности с ранимым самолюбием, выражаю- щаяся и в нравственно-этических, и в ипохондрических переживаниях [2]. Дефензивность - эмоциональная вязкость, склонность застревать в том или ином эмоциональном состоянии [5]. При эмоциональной вязкости реакции сопровождаются фиксацией аффекта и внимания на каких-либо значимых объектах. Вместо того, чтобы отреагировать, личность сосредоточива- ется на обидах, неудачах. У больных первой группы отмечались раздражительность, вспыльчивость, брутальность, жестокость со склонностью к внезапным аффективным взрывам из-за незначительного повода или невыполнения требования больного, длительными воспоминаниями о неприятном эпизоде, без сожаления о содеянном. Они с трудом могли контролировать свое поведением с готовностью к бурным аффективным разрядам, с гневливо-злобной реакцией на крити- ческие замечания с отстаиванием справедливости и правдивости своих взглядов. Больные не могли адап- тироваться в трудовом коллективе, не могли следовать необходимым дисциплинарным обязанностям, руко- водствовались исключительно «своим пониманием» ситуации. С течением заболевания на фоне нарастания когнитивных нарушений, утраты гибкости, подвиж- ности психических процессов отмечалось появление эгоцентризма, своенравности, придирчивости, упрям- ства, мелочности. У них наблюдались трудности в осмыслении с невозможностью выделения главного, сугубой конкретностью мышления, неспособность к абстрагированию и усвоению новой информации, выраженные мнестические расстройства, что в сово- купности способствовало стойкому снижению всех сфер познавательной деятельности. Трудности адаптации в социальных и трудовых сферах больных второй группы были обусловлены такими особенностями психики, как крайняя медли- тельность, неторопливость, быстрая утомляемость, низкий темп мышления, что приводит к неспособ- ности полноценно выполнять необходимую трудовую деятельность. У них отмечалось снижение энергети- ческого потенциала, сужение круга интересов обыден- ными ситуациями, фиксацией на своем здоровье, сверхценному отношению к нему. Так, некоторые больные отказывались от выполнения различной работы опасаясь ухудшить течение заболевания, они были не уверены в себе, своих силах и возможностях, ссылаясь на недомогание, усталость, судорожные пароксизмы. Они стремились ограничить круг обязан- ностей, не участвовать в активной деятельности. У них также наблюдались психогенные дисфориче- ские реакции, неадекватные по отношению к вызвав- шему их поводу, вязкой агрессивной настроенно- стью с длительными воспоминаниями о неприятном эпизоде и последующем сожалением о содеянном. У больных отмечалась вялость, пассивность, внуша- емость, тревожность, мнительность со склонностью к избеганию конфликтов. По мере прогрессирования заболевания они становились более медлительными, тяжеловесными, нарастала ригидность как в мысли- тельной, так и в аффективной сфере, что сопровожда- лось обидчивостью, злопамятностью с фиксацией на отрицательных эмоциях, частыми возвращениями к различным ситуациям, которые, по их мнению «сильно повлияли на жизнь». Они становились более привер- жены устоявшимся у них правилам, старались не допу- скать отклонений от заведенного им порядка, прояв- ляющиеся в педантизме, чрезмерной аккуратности, иногда назойливости. Проведенное нейрофизиологическое исследование обнаружило отчетливые изменения показателей Р300 у больных эпилепсией. Наиболее выраженные откло- нения от нормы наблюдались у лиц с эксплозивными личностными чертами. Для этой группы больных были характерны значительное снижение амплитуды и увеличение латентности Р300, а также нарушения межполушарного баланса по показателям межполу- шарной асимметрии. При преобладании дефензивных особенностей личности отмечено значимое снижение амплитуды Р300 по сравнению с группой нормы, однако не наблюдалось увеличения латентности Р300. Сравнение больных по показателю амплитуды Р300 выявило достоверно более низкие значения в группе эксплозивных больных только в правом височном отве- дении, а по показателю латентности - также в правом височном отведении и в лобных отведениях, локали- зация которых соотносится с префронтальной корой. При анализе структуры агрессивных форм пове- дения, выполненного с помощью теста Басса-Дарки, значения всех шкал были наиболее высокими в группе эксплозивных больных. Статистически значимые различия при сравнении эксплозивных и дефензивных больных эпилепсией получены по шкалам физической (p<0,05) и вербальной (p<0,01) агрессии, а также по общему индексу агрессивности (p<0,01). При срав- нении с группой нормы у эксплозивных больных также была существенно выше шкала подозрительности (p<0,05). У дефензивных больных шкалы теста зача- стую были ниже, чем в группе нормы, при достоверных различиях по шкале косвенной агрессии (p<0,05). Особый интерес представляют результаты корре- ляционного анализа характеристик потенциала Р300 (амплитуды и латентности) со шкалами теста Басса- Дарки. В группе эксплозивных больных обнаружено 65 статистически значимых корреляций (p<0,05), при этом подавляющее большинство (93%) их относилось к показателю латентности Р300. В группе дефензивных больных обнаружено лишь 4 значимые корреляции. Таким образом, изменения личности у больных эпилепсией проявляются двумя полюсами - экспло- зивным и дефензивным с преимущественно глиш- роидными (педантичность, аккуратность, следо- вание традиционным взглядам) и психастеническими (тревожность, ипохондричность, сенситивность, мнительность) чертами. Выявлена взаимосвязь между характеристиками вызванного потенциала Р300 и особенностями личности больных эпилепсией. Выра- женность и локализация нарушений вызванного потен- циала Р300 у больных эпилепсией свидетельствует о значительных изменениях в височных отделах правого полушария и префронтальной коры, характеризующих более значительную мозговую дисфункцию у экспло- зивных больных по сравнению с дефензивными. Значительное количество значимых корреляций между шкалами Басса-Дарки и характеристиками потенциала Р300, обнаруженное в группе эксплозивных больных, свидетельствует о важной роли нейробиологических факторов в формировании агрессивности как черты личности у больных эпилепсией.