Когнитивные нарушения у пациентов, находящихся на программном гемодиализе

Полный текст

Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема хронической болезни почек (ХБП) для нашей страны является крайне актуальной.

В РФ признаки ХБП отмечаются у 36% населения в возрасте старше 60 лет, у 16% лиц трудоспособного возраста, а при наличии у них сердечно-сосудистых заболеваний – в 26% случаев [1]. По данным последнего отчета Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества, на 31. 12. 2015 г. заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 44136 больных с терминальной хронической почечной недостаточностью. Темп прироста больных в 2015 г. по отношению к предыдущему году составил 11,6%, что выше среднемировых значений по данному показателю. Средний возраст больных, получающих ЗПТ в нашей стране, составляет 47 лет, т.е. в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. В России на программном гемодиализе (ГД) находятся почти 72% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, и этот показатель увеличивается с каждым годом примерно на 9% [4].

Метаболические, микроциркуляторные и гипоксические нарушения, которые возникают при ХБП, по-видимому, имеют сильное негативное влияние на структурные и функциональные изменения головного мозга, и, как следствие, развитие различных по степени выраженности когнитивных нарушений (КН). Считается, что КН зачастую развиваются уже на ранних стадиях развития ХБП и нарастают по мере прогрессирования почечной патологии [2, 3, 7]. В 2012 г. был опубликован первый мета-анализ научных исследований, отраженных в поисковых системах MEDLINE, Cochrane Library, Goggle Scholar и посвященных ХБП как возможному фактору риску развития КН. Выводом данного мета-анализа явилось заключение экспертов о том, что ХБП является важным и независимым фактором риска развития КН [5]. Несмотря на то, что процедура гемодиализа улучшает показатели жизнедеятельности пациентов терминальной ХБП, добиться полного замещения утраченных функций почек все же не удается. Основными факторами риска снижения когнитивных функций (КФ) и развития деменции у пациентов терминальной ХБП считаются сосудистые перестройки [6]. Для объективного подтверждения КН во всем мире используются оценочные шкалы разной сложности, при этом авторы приводят достаточно разрозненные данные о частоте встречаемости КН у пациентов с терминальной стадией ХБП (от 27 до 87,3%). Кроме того, исследователи отмечают высокую корреляцию наличия КН и смертности в данной категории больных [6, 9]. Современные исследования в Европе и США показывают, что у лиц с терминальной стадией ХБП распространенность КН и деменции в 2-7 раз выше по сравнению с общей популяцией больных. В РФ проблема КН у пациентов, находящихся на ПГД, остается малоизученной и актуальной.

Целью исследования явилось изучение когнитивного статуса и выявление КН (при их наличии) у пациентов с терминальной ХБП, корригируемой ПГД.

Материал и методы исследования. Набор пациентов осуществляли методом сплошной выборки среди больных терминальной ХБП, находившихся в 2018 г. на амбулаторном лечении в отделении гравитационной хирургии крови и ГД Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко.

Критериями включения в исследование являлись: возраст больных от 18 до 80 лет; наличие терминальной стадии ХБП, требующей проведения ПГД; стаж ПГД более одного года; способность понимать обращенную речь; отсутствие приема психотропных препаратов. Критериями исключения служили: преморбидная соматическая и/или психическая патология в стадии декомпенсации, в том числе наличие депрессии (оценка по гериатрической шкале депрессии более 6 баллов); случаи необходимости экстренной госпитализации по поводу ургентных состояний (инсульт, инфаркт миокарда, пневмония и т.д.), а также выраженное когнитивное снижение, делающее невозможным понимание инструкций. Всем больным проводили учет сопутствующей лекарственной терапии – особенно препаратов с потенциальным риском когнитивного снижения (бензодиазепины, барбитураты), комплексное обследование для выявления интеркуррентных заболеваний (сахарный диабет, печеночная недостаточность и др.), клинический и биохимический анализы крови, исследование функции щитовидной железы.

Всего в ходе работы было обследовано 63 человека (25 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 38 до 72 лет (средний возраст – 54,2±11,1 года). Пациенты были разделены на 2 параллельные группы, сопоставимые по полу, возрасту и уровню образования. Основную группу составили 43 человека с терминальной стадией ХБП, получавшие ПГД: 19 (44,2%) мужчин и 24 (55,8%) женщины. Средний возраст больных в этой группе составил 56,1±12,9 года. Группу контроля составили 20 относительно здоровых лиц без патологии почек: 7 (35 %) мужчин и 13 (65%) женщин. Средний возраст в этой группе составил 52,8±9,5 года. Более подробная характеристика исследуемых групп представлена в табл. 1.

 

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп по возрасту, полу и уровню образования

Показатели	Основная группа, n=43	Группа контроля, n=20
<55 лет	32,5%	40%
55-64 лет	28%	30%
≥65 лет	39,5%	30%
Средний возраст, год	56,1±12,9	52,8±9,5
Женщины	55,8%	65%
Мужчины	44,2%	35%
Категория образования
Высшее	23,2%	25%
Среднее профессиональное	62,8%	55%
Среднее общее	14%	20%

 

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией (2013) и одобрено Этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета. От каждого пациента получено информированное согласие.

В соответствии с поставленной целью для оценки наличия КН проводились клинико-неврологический осмотр и стандартное скрининговое нейропсихическое исследование с помощью следующих шкал, рекомендованных для диагностики КН в амбулаторной практике: Монреальская Шкала оценки когнитивных функций (The Montreal Cognitive Assessment, МоСA) и тест Мини-Ког (Mini-Cog) [8, 10].

Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel» и «Statistica 6. 0». Для оценки достоверности между величинами использовали непараметрический U-критерий Манна–Уитни для малых выборок, признавая их статистически значимыми при p≤0,05, ранговый корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение. В результате исследования КФ с помощью MoCA КН (MoCA<26 баллов) были выявлены у 35 (81,4%) пациентов основной группы: 15 (42,9%) женщин и 20 (57,1%) мужчин. В группе контроля КН данным методом были обнаружены только у 4 (20%) человек. Все 4 (100%) пациента были женского пола. При сравнении показателей MoCA обеих групп была выявлена статистическая значимая разница (p≤0,001). Подробная характеристика лиц с наличием КН по данным MoCA представлена в табл. 2.

 

Таблица 2

Характеристика пациентов с наличием КН по возрасту, полу и уровню образования (при использовании MoCA)

Показатели	Пациенты из основной группы с наличием КН (MoCA<26), n=35	Пациенты из группы контроля с наличием КН (MoCA<26), n=4
<55 лет	25,7%	–
55-64 лет	31,4%	25%
≥65 лет	42,9%	75%
Средний возраст, лет	57,3±11,4	59,7±4,2
Женщины	42,9%	100%
Мужчины	57,1%	–
Категория образования
Высшее	23,2%	25%
Среднее профессиональное	62,8%	55%
Среднее общее	14%	20%

 

При исследовании КФ этих же пациентов с помощью теста Мини-Ког КН были выявлены только у 15 (34,9%) пациентов основной группы: из них 10 (66,7%) мужчин и 5 (33,3%) женщин; в группе контроля только у 1 (5%) женщины выявлялись КН. Сравнение показателей Мини-Ког обеих групп также показало статистически значимую разницу (p≤0,05). Характеристика пациентов с наличием КН по данным Мини-Ког представлена в табл. 3.

 

Таблица 3

Характеристика пациентов с наличием КН по возрасту, полу и уровню образования (при использовании Мини-Ког)

Показатели	Пациенты из основной группы с наличием КН (Мини-Ког), n=15	Пациенты из группы контроля с наличием КН (Мини-Ког), n=1
<55 лет	13,3%	-
55-64 лет	46,7%	-
≥65 лет	40%	100%
Средний возраст, лет	57,7±9,3	71
Женщины	33,3%	100%
Мужчины	66,7%	-
Категория образования
Высшее	13,3%	-
Среднее профессиональное	73,4%	-
Среднее общее	13,3%	100%

 

Таким образом, в результате проведенного исследования было выявлено, что у пациентов, находящихся на ПГД, показатели КФ значительно ниже по сравнению с лицами, не имеющими терминального заболевания почек, что подтверждалось результатами обеих шкал. МоСA показал более высокий процент выявления КН в основной группе – 81,4%. Тест Мини-Ког показал значительно более низкую чувствительность – 34,9%. Данный факт, по-видимому, может быть объяснен тем, что МоСA предназначен для выявления не только выраженных, но и умеренных, и легких КН. Тест Мини-Ког будучи очень простым, отражает лишь часть высших мозговых функций (память, праксис) и выявляет только выраженные КН.

При сравнении показателей MoCA с длительностью пребывания пациента на ПГД продемонстрирована обратная зависимость когнитивных показателей от стажа диализа больных (r=-0,27; p≤0,05). Отмечена слабая корреляционная связь между показателями MoCA и адекватностью дозы диализа (индексом диализной дозы Kt/V, рассчитываемого на основании доли снижения мочевины, потери веса во время процедуры диализа, время диализа и веса больного). Таким образом, в реальной клинической практике необходимо учитывать стаж диализа пациента, получающего ЗПТ, и эффективность проводимой у него диализной терапии (индекс Kt/V) в качестве факторов риска когнитивной дисфункции.

Необходимо отметить, что, при анализе структуры КН при использовании теста МоСА, у пациентов, находящихся на ПГД, в первую очередь, страдали функции памяти, зрительно-конструктивные функции, исполнительные навыки, беглость речи. Такие КФ как называние, внимание и ориентация были относительно сохранны (см. рисунок).

 

Рис. 1. Структура когнитивных нарушений у пациентов, получающих ПГ (по данным MoCA)

 

Выводы. Оценивая когнитивный статус двух параллельных групп, можно сделать вывод о том, что у пациентов, находящихся на ПГД, вне зависимости от пола, возраста и уровня образования, показатели КФ значительно ниже по сравнению с лицами, не имеющими терминальной стадии ХБП. Тест MoCA показал более высокий процент выявления КН у пациентов, находящихся на ПГД. КН выявлялись у подавляющего числа пациентов методом MoCA (81,4%) и несколько реже с помощью теста Мини-Ког (34,9%). Настоящее исследование показало, что для выявления КН наиболее чувствительным среди представленных нейропсихологических тестов, является МоCA. При сравнении показателей MoCA с длительностью пребывания пациента на ПГД продемонстрирована обратная зависимость наличия КН от стажа диализа больных (r=-0,27; p≤0,05). Отмечена зависимость между показателями MoCA и индексом Kt/V, отражающего адекватность проводимого диализа. У больных, получающих ПГД, в первую очередь, страдали функции памяти, зрительно-конструктивные функции, исполнительные навыки и беглость речи. Полученные данные свидетельствуют о необходимости совершенствовать систему своевременного выявления КН у пациентов, получающих ПГД, и организовывать диспансерное наблюдение невролога за данной категорией пациентов. Для своевременного выявления КН необходимо проведение целенаправленного расспроса и скринингового нейропсихологического исследования.

Об авторах

Алексей Евгеньевич Хрулёв

Приволжский исследовательский медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: alexey_khrulev@mail.ru

кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

Светлана Федоровна Студяникова

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: alexey_khrulev@mail.ru

кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

Светлана Вадимовна Ланграф

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: alexey_khrulev@mail.ru

кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

Роман Викторович Садырин

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: alexey_khrulev@mail.ru

кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

Вера Наумовна Григорьева

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: alexey_khrulev@mail.ru

кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

Список литературы

Дополнительные файлы