Когнитивные нарушения у пациентов, находящихся на программном гемодиализе
- Авторы: Хрулёв А.Е.1, Студяникова С.Ф.1, Ланграф С.В.1, Садырин Р.В.1, Григорьева В.Н.1
-
Учреждения:
- Приволжский исследовательский медицинский университет
- Выпуск: Том LI, № 2 (2019)
- Страницы: 36-40
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 13.08.2019
- Статья одобрена: 13.08.2019
- Статья опубликована: 13.08.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/15659
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb15659
- ID: 15659
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Целью исследования явилось изучение когнитивных нарушений (КН) у пациентов, получающих программный гемодиализ (ПГД). Было обследовано 63 человека (25 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 38 до 72 лет (средний возраст 54,2±11,1 года). Основную группу составили 43 человека, получавшие ПГД. Группу контроля составили 20 относительно здоровых лиц без патологии почек. Проводился клинико-неврологический осмотр и скрининговое нейропсихическое исследование (МоСA и Мини-Ког). Выявлено, что у пациентов, находящихся на ПГД, КН встречаются значительно чаще (по данным МоСA 81,4%, по данным теста Мини-Ког 34,9%). Продемонстрирована обратная зависимость когнитивного статуса от стажа диализа больных (r=-0,27; p≤0,05). Отмечена слабая корреляционная связь между показателями MoCA и адекватностью дозы диализа (индексом Kt/V). У больных преобладали нарушения памяти, зрительно-конструктивные нарушения, изменения со стороны исполнительных навыков и беглости речи.
Ключевые слова
Полный текст
Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема хронической болезни почек (ХБП) для нашей страны является крайне актуальной.
В РФ признаки ХБП отмечаются у 36% населения в возрасте старше 60 лет, у 16% лиц трудоспособного возраста, а при наличии у них сердечно-сосудистых заболеваний – в 26% случаев [1]. По данным последнего отчета Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества, на 31. 12. 2015 г. заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 44136 больных с терминальной хронической почечной недостаточностью. Темп прироста больных в 2015 г. по отношению к предыдущему году составил 11,6%, что выше среднемировых значений по данному показателю. Средний возраст больных, получающих ЗПТ в нашей стране, составляет 47 лет, т.е. в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. В России на программном гемодиализе (ГД) находятся почти 72% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, и этот показатель увеличивается с каждым годом примерно на 9% [4].
Метаболические, микроциркуляторные и гипоксические нарушения, которые возникают при ХБП, по-видимому, имеют сильное негативное влияние на структурные и функциональные изменения головного мозга, и, как следствие, развитие различных по степени выраженности когнитивных нарушений (КН). Считается, что КН зачастую развиваются уже на ранних стадиях развития ХБП и нарастают по мере прогрессирования почечной патологии [2, 3, 7]. В 2012 г. был опубликован первый мета-анализ научных исследований, отраженных в поисковых системах MEDLINE, Cochrane Library, Goggle Scholar и посвященных ХБП как возможному фактору риску развития КН. Выводом данного мета-анализа явилось заключение экспертов о том, что ХБП является важным и независимым фактором риска развития КН [5]. Несмотря на то, что процедура гемодиализа улучшает показатели жизнедеятельности пациентов терминальной ХБП, добиться полного замещения утраченных функций почек все же не удается. Основными факторами риска снижения когнитивных функций (КФ) и развития деменции у пациентов терминальной ХБП считаются сосудистые перестройки [6]. Для объективного подтверждения КН во всем мире используются оценочные шкалы разной сложности, при этом авторы приводят достаточно разрозненные данные о частоте встречаемости КН у пациентов с терминальной стадией ХБП (от 27 до 87,3%). Кроме того, исследователи отмечают высокую корреляцию наличия КН и смертности в данной категории больных [6, 9]. Современные исследования в Европе и США показывают, что у лиц с терминальной стадией ХБП распространенность КН и деменции в 2-7 раз выше по сравнению с общей популяцией больных. В РФ проблема КН у пациентов, находящихся на ПГД, остается малоизученной и актуальной.
Целью исследования явилось изучение когнитивного статуса и выявление КН (при их наличии) у пациентов с терминальной ХБП, корригируемой ПГД.
Материал и методы исследования. Набор пациентов осуществляли методом сплошной выборки среди больных терминальной ХБП, находившихся в 2018 г. на амбулаторном лечении в отделении гравитационной хирургии крови и ГД Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко.
Критериями включения в исследование являлись: возраст больных от 18 до 80 лет; наличие терминальной стадии ХБП, требующей проведения ПГД; стаж ПГД более одного года; способность понимать обращенную речь; отсутствие приема психотропных препаратов. Критериями исключения служили: преморбидная соматическая и/или психическая патология в стадии декомпенсации, в том числе наличие депрессии (оценка по гериатрической шкале депрессии более 6 баллов); случаи необходимости экстренной госпитализации по поводу ургентных состояний (инсульт, инфаркт миокарда, пневмония и т.д.), а также выраженное когнитивное снижение, делающее невозможным понимание инструкций. Всем больным проводили учет сопутствующей лекарственной терапии – особенно препаратов с потенциальным риском когнитивного снижения (бензодиазепины, барбитураты), комплексное обследование для выявления интеркуррентных заболеваний (сахарный диабет, печеночная недостаточность и др.), клинический и биохимический анализы крови, исследование функции щитовидной железы.
Всего в ходе работы было обследовано 63 человека (25 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 38 до 72 лет (средний возраст – 54,2±11,1 года). Пациенты были разделены на 2 параллельные группы, сопоставимые по полу, возрасту и уровню образования. Основную группу составили 43 человека с терминальной стадией ХБП, получавшие ПГД: 19 (44,2%) мужчин и 24 (55,8%) женщины. Средний возраст больных в этой группе составил 56,1±12,9 года. Группу контроля составили 20 относительно здоровых лиц без патологии почек: 7 (35 %) мужчин и 13 (65%) женщин. Средний возраст в этой группе составил 52,8±9,5 года. Более подробная характеристика исследуемых групп представлена в табл. 1.
Таблица 1
Характеристика исследуемых групп по возрасту, полу и уровню образования
Показатели | Основная группа, n=43 | Группа контроля, n=20 |
<55 лет | 32,5% | 40% |
55-64 лет | 28% | 30% |
≥65 лет | 39,5% | 30% |
Средний возраст, год | 56,1±12,9 | 52,8±9,5 |
Женщины | 55,8% | 65% |
Мужчины | 44,2% | 35% |
Категория образования | ||
Высшее | 23,2% | 25% |
Среднее профессиональное | 62,8% | 55% |
Среднее общее | 14% | 20% |
Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией (2013) и одобрено Этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета. От каждого пациента получено информированное согласие.
В соответствии с поставленной целью для оценки наличия КН проводились клинико-неврологический осмотр и стандартное скрининговое нейропсихическое исследование с помощью следующих шкал, рекомендованных для диагностики КН в амбулаторной практике: Монреальская Шкала оценки когнитивных функций (The Montreal Cognitive Assessment, МоСA) и тест Мини-Ког (Mini-Cog) [8, 10].
Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel» и «Statistica 6. 0». Для оценки достоверности между величинами использовали непараметрический U-критерий Манна–Уитни для малых выборок, признавая их статистически значимыми при p≤0,05, ранговый корреляционный анализ.
Результаты и обсуждение. В результате исследования КФ с помощью MoCA КН (MoCA<26 баллов) были выявлены у 35 (81,4%) пациентов основной группы: 15 (42,9%) женщин и 20 (57,1%) мужчин. В группе контроля КН данным методом были обнаружены только у 4 (20%) человек. Все 4 (100%) пациента были женского пола. При сравнении показателей MoCA обеих групп была выявлена статистическая значимая разница (p≤0,001). Подробная характеристика лиц с наличием КН по данным MoCA представлена в табл. 2.
Таблица 2
Характеристика пациентов с наличием КН по возрасту, полу и уровню образования (при использовании MoCA)
Показатели | Пациенты из основной группы с наличием КН (MoCA<26), n=35 | Пациенты из группы контроля с наличием КН (MoCA<26), n=4 |
<55 лет | 25,7% | – |
55-64 лет | 31,4% | 25% |
≥65 лет | 42,9% | 75% |
Средний возраст, лет | 57,3±11,4 | 59,7±4,2 |
Женщины | 42,9% | 100% |
Мужчины | 57,1% | – |
Категория образования | ||
Высшее | 23,2% | 25% |
Среднее профессиональное | 62,8% | 55% |
Среднее общее | 14% | 20% |
При исследовании КФ этих же пациентов с помощью теста Мини-Ког КН были выявлены только у 15 (34,9%) пациентов основной группы: из них 10 (66,7%) мужчин и 5 (33,3%) женщин; в группе контроля только у 1 (5%) женщины выявлялись КН. Сравнение показателей Мини-Ког обеих групп также показало статистически значимую разницу (p≤0,05). Характеристика пациентов с наличием КН по данным Мини-Ког представлена в табл. 3.
Таблица 3
Характеристика пациентов с наличием КН по возрасту, полу и уровню образования (при использовании Мини-Ког)
Показатели | Пациенты из основной группы с наличием КН (Мини-Ког), n=15 | Пациенты из группы контроля с наличием КН (Мини-Ког), n=1 |
<55 лет | 13,3% | - |
55-64 лет | 46,7% | - |
≥65 лет | 40% | 100% |
Средний возраст, лет | 57,7±9,3 | 71 |
Женщины | 33,3% | 100% |
Мужчины | 66,7% | - |
Категория образования | ||
Высшее | 13,3% | - |
Среднее профессиональное | 73,4% | - |
Среднее общее | 13,3% | 100% |
Таким образом, в результате проведенного исследования было выявлено, что у пациентов, находящихся на ПГД, показатели КФ значительно ниже по сравнению с лицами, не имеющими терминального заболевания почек, что подтверждалось результатами обеих шкал. МоСA показал более высокий процент выявления КН в основной группе – 81,4%. Тест Мини-Ког показал значительно более низкую чувствительность – 34,9%. Данный факт, по-видимому, может быть объяснен тем, что МоСA предназначен для выявления не только выраженных, но и умеренных, и легких КН. Тест Мини-Ког будучи очень простым, отражает лишь часть высших мозговых функций (память, праксис) и выявляет только выраженные КН.
При сравнении показателей MoCA с длительностью пребывания пациента на ПГД продемонстрирована обратная зависимость когнитивных показателей от стажа диализа больных (r=-0,27; p≤0,05). Отмечена слабая корреляционная связь между показателями MoCA и адекватностью дозы диализа (индексом диализной дозы Kt/V, рассчитываемого на основании доли снижения мочевины, потери веса во время процедуры диализа, время диализа и веса больного). Таким образом, в реальной клинической практике необходимо учитывать стаж диализа пациента, получающего ЗПТ, и эффективность проводимой у него диализной терапии (индекс Kt/V) в качестве факторов риска когнитивной дисфункции.
Необходимо отметить, что, при анализе структуры КН при использовании теста МоСА, у пациентов, находящихся на ПГД, в первую очередь, страдали функции памяти, зрительно-конструктивные функции, исполнительные навыки, беглость речи. Такие КФ как называние, внимание и ориентация были относительно сохранны (см. рисунок).
Рис. 1. Структура когнитивных нарушений у пациентов, получающих ПГ (по данным MoCA)
Выводы. Оценивая когнитивный статус двух параллельных групп, можно сделать вывод о том, что у пациентов, находящихся на ПГД, вне зависимости от пола, возраста и уровня образования, показатели КФ значительно ниже по сравнению с лицами, не имеющими терминальной стадии ХБП. Тест MoCA показал более высокий процент выявления КН у пациентов, находящихся на ПГД. КН выявлялись у подавляющего числа пациентов методом MoCA (81,4%) и несколько реже с помощью теста Мини-Ког (34,9%). Настоящее исследование показало, что для выявления КН наиболее чувствительным среди представленных нейропсихологических тестов, является МоCA. При сравнении показателей MoCA с длительностью пребывания пациента на ПГД продемонстрирована обратная зависимость наличия КН от стажа диализа больных (r=-0,27; p≤0,05). Отмечена зависимость между показателями MoCA и индексом Kt/V, отражающего адекватность проводимого диализа. У больных, получающих ПГД, в первую очередь, страдали функции памяти, зрительно-конструктивные функции, исполнительные навыки и беглость речи. Полученные данные свидетельствуют о необходимости совершенствовать систему своевременного выявления КН у пациентов, получающих ПГД, и организовывать диспансерное наблюдение невролога за данной категорией пациентов. Для своевременного выявления КН необходимо проведение целенаправленного расспроса и скринингового нейропсихологического исследования.
Об авторах
Алексей Евгеньевич Хрулёв
Приволжский исследовательский медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: alexey_khrulev@mail.ru
кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1Светлана Федоровна Студяникова
Приволжский исследовательский медицинский университет
Email: alexey_khrulev@mail.ru
кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1Светлана Вадимовна Ланграф
Приволжский исследовательский медицинский университет
Email: alexey_khrulev@mail.ru
кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1Роман Викторович Садырин
Приволжский исследовательский медицинский университет
Email: alexey_khrulev@mail.ru
кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1Вера Наумовна Григорьева
Приволжский исследовательский медицинский университет
Email: alexey_khrulev@mail.ru
кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1Список литературы
- Бикбов Б.Т. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2007 гг. (Аналитический отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) // Нефрология и диализ. 2009. № 11. С. 144–233.
- Дамулин И.В., Воскресенская О.Н. Неврологи-ческие нарушения при хронической болезни почек // Неврологический вестник. 2017. № 1. С. 34–39.
- Левин О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. М.: МЕДпресс-информ, 2017. С. 17–25.
- Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г., Шинкарев М.Б. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010-2015 гг. Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Часть первая // Нефрология и диализ. 2017. Том 19, №4. Приложение. С. 1–95.
- Etgen T., Chonchol M., Forstl H., et al. Chronic kidney disease and cognitive impairment: A systematic review and meta-analysis // Am J Nephrol. 2012. Vol. 35. P. 474–482.
- Kurella Tamura M., Wadley V., Yaffe K. et al. Kidney function and cognitive impairment in US adults: the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study // Am J Kidney Dis. 2008. Vol. 52. P. 227–234.
- Murray A.M., Pederson S.L., Tupper D.E. et al. Acute variation in cognitive function in hemodialysis patients: a cohort study with repeated measures // Am. J. Kidney Dis. 2007. Vol. 50 (2). Р. 270–278.
- Nasreddine Z., Phillips N., BÃdirian V. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment // Journal of the American Geriatrics Society. 2005. Vol. 53(4). P. 695–699.
- O’Lone E., Connors M., Masson P. et al. Cognition in people with end-stage kidney disease treated with hemodialysis: a systematic review and meta-analysis // Am J Kidney Dis 2016. Vol. 67. P. 925–935.
- Yaffe K., Ackerson L., Kurella Tamura M. et al. Chronic kidney disease and cognitive function in older adults: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort Cognitive Study // J Am Geriatr Soc. 2010. Vol. 58. P. 338–345.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)