Резидуальные симптомы и социальное функционирование у пациентов с биполярным аффективным расстройством в ремиссии
- Авторы: Ашенбреннер Ю.В.1,2, Чумаков Е.М.1,2, Петрова Н.Н.1
-
Учреждения:
- Санкт-Петербургский государственный университет
- Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко
- Выпуск: Том LI, № 2 (2019)
- Страницы: 66-71
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 13.08.2019
- Статья одобрена: 13.08.2019
- Статья опубликована: 13.08.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/15665
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb15665
- ID: 15665
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Архивным и клинико-шкальным методами были обследованы 64 пациента с биполярным аффективным расстройством (БАР) I и II типов в ремиссии, получавших лечение в амбулаторном звене психиатрической службы г. Санкт-Петербурга в 2017–2018 гг. У 42,2% пациентов выявлены резидуальные симптомы в рамках настоящей ремиссии, а в течение всего заболевания опыт резидуальных симптомов в ремиссии был установлен у 70,3% обследованных пациентов. Пациенты с резидуальными симптомами на момент исследования характеризовались более низкой трудовой и социальной адаптацией. Статистически значимой связи между конкретными резидуальными симптомами и проявлениями изменения профессионального функционирования у пациентов выявить не удалось. Установлено, что по мере увеличения длительности заболевания, частота резидуальных симптомов в ремиссии также растет. Требуется разработка новых стратегий терапии и реабилитации указанной группы больных.
Ключевые слова
Полный текст
Биполярное аффективное расстройство (БАР), являясь одним из самых распространённых психических расстройств, приводит к снижению социального функционирования, увеличивает риск самоубийств, уменьшает ожидаемую продолжительность жизни, ассоциируется с большим бременем затрат государства и семьи на лечение и уход [3, 9, 14]. Более того, 20–50% пациентов с БАР в ремиссии не достигают преморбидного уровня психосоциального функционирования, а большинство пациентов с БАР независимо от полярности перенесенной фазы имеют проблемы с возвращением к трудовой деятельности [10].
Хотя одной из особенностей клинической картины аффективных расстройств при благоприятном течении БАР традиционно считалась полная ремиссия (интермиссия) в период между аффективными фазами [19], современные исследования показали, что значительная часть пациентов после острой фазы восстанавливаются не полностью и продолжают испытывать остаточные (резидуальные) симптомы расстройств настроения [4, 16] наряду со значительным ухудшением во всех областях функционирования [8]. Одной из предложенных классификаций ремиссий при аффективных расстройствах является деление их на неполные, определяющиеся остаточными психопатологическими расстройствами на уровне «подпороговых пограничных симптомов» («симптоматические ремиссии») и полные («синдромальные»), лишенные симптоматики, свойственной обострению заболевания [4]. Эти данные указывают на то, что резидуальные симптомы в ремиссии могут быть следствием того, что обострение психического расстройства было купировано ещё не полностью, в связи с чем актуален вопрос разработки (уточнения) критериев ремиссии при БАР [11]. В настоящее время вопрос возможного изменения существующих критериев эутимии остается открытым [6].
По данным Т. Suppes et al. [18], у 70% больных БАР в межприступный период имеет место та или иная психопатологическая симптоматика. Общепринятой классификации резидуальных симптомов при аффективных расстройствах в мире пока нет. Предложено разделение резидуальных симптомов на аффективные (гипотимия, чувство вины, суицидальные мысли, апатия), диссомнические (ранняя, средняя, поздняя бессонница), анксиозные (ажитация, соматическая и психическая тревога, ипохондрия), соматизированные (в том числе, алгические), трофические (нарушения аппетита и изменения массы тела) и астенические (слабость, утомляемость, анергия) [4]. К резидуальным симптомам также относят нарушение циркадного ритма, когнитивные нарушения, низкую самооценку и различные соматические симптомы [16]. Некоторые исследования продемонстрировали, что в период между острыми фазами у пациентов с БАР часто выявляется плохое качество сна [14, 17], причем у таких пациентов высока вероятность клинических проявлений сопутствующих заболеваний, субсиндромальные депрессивные симптомы [15]. Нарушения сна часто сопутствуют другим резидуальным симптомам и могут предсказывать скорый рецидив [7]. Стоит учесть, что отдельные гипоманиакальные симптомы субсиндромального уровня, по-видимому, могут временно улучшать функционирование, однако симптомы субдепрессии приводят к ухудшению состояния и снижению трудоспособности больных [5]. Значение своевременного выявления резидуальных симптомов определяется тем, что их наличие в ремиссии БАР является надежным коррелятом рецидива и более неблагоприятного течения заболевания в будущем [11]. Тем не менее характер резидуальных симптомов при аффективных расстройствах до настоящего времени остается предметом дискуссии [10].
Цель исследования – изучение резидуальных симптомов и их влияния на социальное функционирование у пациентов в ремиссии БАР. Исследование проводилось в амбулаторном звене психиатрической службы Санкт-Петербурга в 2017 и 2018 годах. Было обследовано 64 пациента (20 мужчин и 44 женщины, средний возраст – 36,77±5,81 года) с БАР в ремиссии, из них 50 (78%) пациентов с БАР I типа и 14 (22%) – с БАР II типа. Пациенты обследовались после выписки из дневного стационара или психиатрического круглосуточного стационара, где они получали лечение по поводу очередного депрессивного (70,3%) или маниакального (29,7%) эпизодов. Все включенные в исследование пациенты получали подобранную нормотимическую терапию, которую, по отзывам пациентов, они переносили хорошо. Критериями включения являлись: 1) соответствие психического состояния пациента ремиссии БАР по МКБ-10 (F31. 7); 2) выраженность симптоматики менее 7 баллов по шкале депрессии Гамильтона; 3) выраженность симптоматики менее 12 баллов по шкале мании Янга. Критериями исключения служили 1) наличие сопутствующего органического поражения головного мозга или другого коморбидного психического расстройства;
2) наличие актуальной соматической патологии. В исследовании применялись архивный метод, метод клинико-шкальной оценки. Выраженность психопатологической симптоматики оценивали с помощью шкалы депрессии Гамильтона (HRDS) и шкалы мании Янга (YMRS). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики. За критический уровень значимости принимался p=0,05. Для сравнения качественных данных использовался критерий c2 Пирсона. Для сравнения количественных данных использовались непараметрический критерий Манна–Уитни. Изучение корреляционной связи между показателями проводилось с помощью линейного корреляционного анализа – критерия Спирмена. Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа – SPSS v 15. 0 и MS Excel 2016.
Результаты. Методом клинико-шкальной оценки установлено, что 42,2% пациентов имели резидуальные симптомы в рамках настоящей ремиссии заболевания. Для дальнейшего анализа пациенты были разделены на две группы сравнения – без резидуальных симптомов (группа 1; n=37; средний возраст 34,86±7,12 года) и с резидуальными симптомами (группа 2; n=27; средний возраст 39,37±5,71 года). Пациенты с резидуальными симптомами были старше (р=0,01 в сравнении с первой группой). Несмотря на то, что выраженность психопатологической симптоматики по шкалам Гамильтона и Янга в обеих группах сравнения не достигала клинической значимости, у пациентов второй группы уровень депрессии был выше (1,97±0,95 и 4,44±1,13 балла в первой и второй группах, соответственно; р<0,0001), а показатель мании – ниже (2,92±0,86 и 1,19±0,62 балла в первой и второй группах, соответственно; р<0,0001), чем у пациентов первой группы. Установлено, что длительность заболевания у пациентов второй группы была больше (5,84±3,98 и 11,89±3,84 года, соответственно; р<0,001), чем у пациентов первой группы.
На момент обследования пациенты второй группы имели следующие резидуальные симптомы: нарушения сна – 12 (44,4%) пациентов, транзиторные аффективные колебания –
5 (18,5%;), субъективная быстрая умственная истощаемость – 5 (18,5%), психологические переживания ожидания наступления ухудшения – 3 (11,1%), нарушения аппетита 2 (7,4%) . При этом только 13 (48,1%) пациентов второй группы активно предъявляли жалобы на плохое самочувствие во время обследования, в то время как остальные пациенты группы обнаружили недостаточную критику к своему состоянию, что проявилось в том, что они не придавали значение наличию описанных выше симптомов.
Важно отметить, что несмотря на то, что на момент обследования пациенты первой группы не имели резидуальных симптомов, 18 (48,6%) пациентов этой группы имели резидуальные симптомы во время предыдущих ремиссий. Все пациенты второй группы также имели резидуальные симптомы и во время предыдущих ремиссий. Учитывая этот факт, можно констатировать, что, как минимум, 45 (70,3%) пациентов из обследованной выборки имели резидуальные симптомы по крайней мере в одной из ремиссий БАР. С учетом того, что длительность заболевания во второй группе была больше, был проведен анализ связи между наличием опыта резидуальных симптомов в какой-либо ремиссии у пациентов всей обследованной выборки и длительностью заболевания. Установлено, что по мере увеличения длительности заболевания БАР частота возникновения резидуальных симптомов в ремиссии растет (r=0,39; p=0,001).
Клинические характеристики обследованных пациентов представлены в табл. 1. Установлено, что БАР протекало менее благоприятно у пациентов с резидуальными симптомами в текущей ремиссии. Эти пациенты переносили большее число эпизодов, чаще имели суицидные попытки и сдвоенные фазы в анамнезе.
Таблица 1
Клинические характеристики пациентов с БАР в группах сравнения
Параметр | Первая группа (n=37) | Вторая группа (n=27) | р |
Отягощенная наследственность | 62,2% (23) | 66,7% (18) | 0,71 |
БАР I типа | 73% (27) | 85,2% (23) | 0,24 |
БАР II типа | 27% (10) | 14,8 % (4) | 0,24 |
Перенесли до 5 эпизодов | 56,8% (21) | 25,9% (7) | 0,014 |
Перенесли 5 и более эпизодов | 43,2% (16) | 74,1% (20) | 0,014 |
Наличие суицидной попытки | 21,6% (8) | 51,9% (14) | 0,012 |
Наличие сдвоенных фаз | 8,1% (3) | 40,7% (11) | 0,002 |
«Плюсовая» полярность первого эпизода | 29,7% (11) | 11,1% (3) | 0,075 |
Психотическая симптоматика в остром состоянии | 40,5% (15) | 55,6% (15) | 0,23 |
Последнее лечение в условиях круглосуточного психиатрического стационара | 56,8% (21) | 74,1% (20) | 0,16 |
Социальные характеристики обследованных пациентов представлены в табл. 2. Несмотря на то, что показатели трудовой занятости и образования не имели статистически значимых различий в группах, пациенты второй группы характеризовались более низкой трудовой адаптацией: больше половины больных имели затруднения в выполнении профессиональных обязанностей в текущей ремиссии (р<0,0001 в сравнении с пациентами первой группы). Почти половина пациентов второй группы имели снижение по карьерной лестнице из-за заболевания (р=0,006 в сравнении с первой группой). Пациентов с инвалидностью по психическому заболеванию во второй группе было более чем в 2 раза больше. Снижение по карьерной лестнице проявлялось изменением места работы на менее квалифицированное, увольнением с работы в связи с затруднениями в выполнении служебных обязанностей, а также установлением группы инвалидности. Пациенты первой группы, которые не работали и не учились на момент осмотра, чаще имели конфликтные отношения в семье (r=0,48; p=0,003) и были инвалидизированы (r=0,45; p=0,006). Низкоквалифицированная работа (r=0,42; p=0,03) и инвалидность по психическому заболеванию (r=0,39; p=0,042) у пациентов второй группы были связаны с отсутствием постоянного сексуального партнера (семьи), что указывает на микросоциальную дезадаптацию.
Таблица 2
Характеристика социального функционирования пациентов с БАР в ремиссии
Параметры | Первая группа (n=37) | Вторая группа (n=27) | р |
Образование | |||
высшее | 46% (17) | 63% (17) | 0,18 |
незаконченное высшее | 18,9% (7) | 3,7% (1) | 0,069 |
среднее-специальное | 35,1% (13) | 33,3% (9) | 0,88 |
Трудовая и учебная занятость | |||
квалифицированная работа | 51,4% (19) | 44,4% (12) | 0,59 |
низкоквалифицированная работа | 8,1% (3) | 22,2% (6) | 0,11 |
учатся | 18,9% (7) | 3,7% (1) | 0,069 |
не учатся и не работают | 21,6% (8) | 30% (8) | 0,47 |
Имели затруднения в выполнении служебных обязанностей | 8,1% (3) | 66,6% (18) | <0,0001 |
Снижение по карьерной лестнице из-за заболевания | 16,2% (6) | 48,1% (13) | 0,006 |
Инвалидность по психическому заболеванию | 13,5% (5) | 37% (10) | 0,028 |
Отсутствие постоянного сексуального партнера (семьи) | 45,9% (17) | 44,4% (12) | 0,91 |
Наличие детей | 43,2% (16) | 59,3% (16) | 0,21 |
Конфликтные отношения с родственниками | 32,4% (12) | 59,3% (16) | 0,032 |
Неблагоприятное течение заболевания влияло на трудовую адаптацию пациентов первой группы – наличие более 5 эпизодов было связано с инвалидизацией (r=0,41; p=0,011), а сдвоенных фаз – с отсутствием трудовой занятости на момент обследования (r=0,45; p=0,005). Важно отметить, что наличие сдвоенных фаз в анамнезе пациентов первой группы было также связано с резидуальными симптомами во время предыдущих ремиссий (r=0,34; p=0,041). Установлено также, что пациенты с опытом психотических симптомов также чаще имели резидуальные симптомы в ремиссии в анамнезе (r=0,34; p=0,037). У пациентов первой группы, которые имели во время предшествующих ремиссий тревожные ожидания следующего эпизода (что, согласно медицинской документации, было оценено наблюдавшими их докторами как резидуальный симптом в ремиссии), наследственность была чаще отягощена аффективными и другими психичес-кими расстройствами близких родственников (r=0,34; p=0,045). Во второй группе субъективное ощущение быстрой умственной истощаемости чаще выявлялось у пациентов, которые продолжали обучение (r=0,41; p=0,033), а также было связано с оформлением инвалидности по психическому заболеванию (r=0,51; p=0,007). Транзиторные аффективные колебания были более характерны для пациентов второй группы с детьми (r=0,40; p=0,041). Статистически значимой связи между конкретными резидуальными симптомами и проявлениями изменения профессионального функционирования у пациентов второй группы выявить не удалось.
Обсуждение и выводы. Резидуальные симптомы в текущей ремиссии БАР были выявлены у 42% обследованных. Эти данные соотносятся с результатами более раннего исследования, показавшего, что 44% пациентов с БАР I, наблюдавшихся в одном из психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга, имели резидуальные симптомы в текущей ремиссии [3]. При этом анализируя весь «длинник» заболевания обследованных пациентов, установлено, что резидуальные симптомы в ремиссии могут встречаться у подавляющего числа пациентов с БАР (до 70%). Общая частота резидуальных симптомов в ремиссии на протяжении всего заболевания у обследованных пациентов соответствовала оценочным показателям распространенности резидуальных симптомов в ремиссии при БАР [18].
Наличие резидуальных симптомов в текущей и предыдущих ремиссиях было связано с менее благоприятным течением заболевания, а именно – большей частотой перенесенных эпизодов, сдвоенных фаз и суицидных попыток, что подтверждает данные литературы о связи резидуальных симптомов в ремиссии БАР и более неблагоприятного течения заболевания [11].
Пациенты с резидуальными симптомами имели затруднения в выполнении профессиональных обязанностей в текущей ремиссии, а также характеризовались снижением по карьерной лестнице из-за заболевания и чаще имели инвалидность по психическому расстройству, что подтверждает данные литературы о том, что резидуальные симптомы являются факторами ухудшения профессионального функционирования пациентов в ремиссии [13, 15]. В нашем исследовании показано, что по мере увеличения продолжительности заболевания БАР, риск развития резидуальных симптомов в ремиссии увеличивается. Известно, что профессиональное функционирование больных прогрессивно ухудшается по мере нарастания числа эпизодов БАР [1]. Анализируя эти факты, ухудшение профессионального функционирования по мере прогрессирования заболевания БАР можно объяснить большей частотой развития резидуальных симптомов в ремиссии.
Вызывает вопросы отнесение к резидуальным симптомам такого переживания, как тревожные ожидания следующего эпизода в ремиссии, особенно у пациентов с хорошим социальным функционированием. Данные симптомы могут быть отнесены к реакции личности на факт заболевания и требует тщательной дифференциальной диагностики.
С учетом установленной частоты резидуальных симптомов в ремиссии при БАР и их влияния на социальное и профессиональное функционирование пациентов, а также увеличения частоты резидуальных симптомов в ремиссии по мере увеличения длительности заболевания, на наш взгляд понятие интермиссии при БАР не соответствует текущему состоянию проблемы. Более корректным обозначением светлого промежутка между острыми состояниями в этом случае будет использование термина «симптоматическая ремиссия», предложенного ранее [4].
Ограничением этого исследования стало то, что мы не оценивали когнитивные нарушения у обследованных пациентов в связи с противоречивыми данными литературы о их месте в числе резидуальных симптомов в ремиссии при БАР [19]. В дальнейшем мы планируем проведение отдельного исследования, направленного на тщательную оценку частоты и структуры когнитивных нарушений у пациентов с БАР в ремиссии. Преимуществом данного исследования можно считать то, что в исследуемую выборку были включены пациенты не только БАР I типа, но и БАР II типа, так как частота диагностики последнего психического расстройства в России остается ниже общемировых показателей [2].
Таким образом, резидуальные симптомы выявляются с высокой частотой у пациентов с БАР в ремиссии (до 70% случаев) и значимо влияют на социальное и профессиональное функционирование пациентов. С учетом прогрессирующего увеличения частоты возникновения резидуальных симптомов в ремиссии во время увеличения длительности заболевания, и снижения общего качества ремиссии в таких случаях до симптоматической, требуется разработка новых стратегий терапии и реабилитации указанной группы больных.
Об авторах
Юлия Владимировна Ашенбреннер
Санкт-Петербургский государственный университет; Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко
Автор, ответственный за переписку.
Email: ashenbrenner22@gmail.com
Россия, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; 190121, г. Санкт-Петербург, Канонерская ул, д. 12
Егор Максимович Чумаков
Санкт-Петербургский государственный университет; Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко
Email: ashenbrenner22@gmail.com
Россия, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; 190121, г. Санкт-Петербург, Канонерская ул, д. 12
Наталия Николаевна Петрова
Санкт-Петербургский государственный университет
Email: ashenbrenner22@gmail.com
Россия, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9
Список литературы
- Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Принципы и инструменты диагностики биполярного аффективного расстройства как основа рациональной фармакотерапии // Современная терапия психических расстройств. 2015. № 2. С. 2–10.
- Мосолов С.Н., Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г. и др. Диагностика биполярного аффективного расстройства II типа среди пациентов с текущим диагнозом рекуррентного депрессивного расстройства // Современная терапия психических расстройств. 2014. № 2. С. 2–14.
- Петрова Н.Н., Ашенбреннер Ю.В. Биполярное аффективное расстройство первого типа и психосоциальное функционирование больных // Социальная и клиническая психиатрия. 2018. Т. 28, № 1. С. 10–14.
- Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Романов Д.В., Захарова Н.В. Ремиссии при аффективных заболеваниях: эпидемиология, психопатология, клинический и социальный прогноз, вторичная профилактика // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. Т. 114, № 3. С. 4–13.
- Altshuler L.L., Post R.M., Black D.O. et al. Subsyndromal depressive symptoms are associated with functional impairment in patients with bipolar disorder: Results of a large, multisite study // Journal of Clinical Psychiatry. 2006. Vol. 67. P. 1551–1560.
- Bonnin C.M., Sanchez-Moreno J., Martinez-Aran A. et al. Subthreshold symptoms in bipolar disorder: Impact on neurocognition, quality of life and disability // Journal of Affective Disorders. 2012. Vol. 136. P. 650–659. DOI: 10. 1016/j.jad.2011. 10. 012
- Cretu J., Culver J.L., Goffin K.C. et al. Sleep, residual mood symptoms, and time to relapse in recovered patients with bipolar disorder // Journal of Affective Disorders. 2016. Vol. 190. P. 162–166. DOI: 10. 1016/j.jad.2015. 09. 076
- Janardhan Reddy Y.C. Prodromal symptoms of recurrences of mood episodes in bipolar disorder // The Indian journal of medical research. 2012. Vol. 135. Iss. 2. P. 154–156.
- Rosenblat J.D., Simon G.E., Sachs G.S. et al. Treatment effectiveness and tolerability outcomes that are most important to individuals with bipolar and unipolar depression // Journal of Affective Disorders. 2019. Vol. 243. P. 116–120. DOI: 10. 1016/j.jad.2018. 09. 027
- Kaya E., Aydemir O., Selcuki D. Residual symptoms in bipolar disorder: The effect of the last episode after remission // Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2007. Vol. 31. Iss. 7. P. 1387–1392. DOI: 10. 1016/j.pnpbp.2007. 06. 003
- Judd L., Schettler P.J., Akiskal H.S. et al. Residual symptom recovery from major affective episodes in bipolar disorders and rapid episode relapse/recurrence // Archives of General Psychiatry. 2008. Vol. 65, Iss. 4. P. 386–394. DOI: 10. 1001/archpsyc.65. 4. 386
- Miller S., Dell’Osso B., Ketter T.A. The prevalence and burden of bipolar depression // Journal of Affective Disorders. 2014. Vol. 169. Suppl. 1. P. 3–11. DOI: 10. 1016/S0165-0327(14)70003-5
- Post F., Pardeller S., Frajo-Apor B. et al. Quality of life in stabilized outpatients with bipolar I disorder: Associations with resilience, internalized stigma, and residual symptoms // Journal of Affective Disorders. 2018. Vol. 238. P. 399-404. DOI: 10. 1016/j.jad.2018. 05. 055.
- Rocha P., Correa H. The impact of clinical comorbidities and residual depressive symptoms in sleep quality in euthymic/interepisodic bipolar subjects // Psychiatry Research. 2018. Vol. 268. P. 165–168. DOI: 10. 1016/j.psychres.2018. 07. 002
- Roux P., Raust A., Cannavo A.S. et al. Associations between residual depressive symptoms, cognition, and functioning in patients with euthymic bipolar disorder: results from the FACE-BD cohort // The British Journal of Psychiatry. 2017. Vol. 211. Iss. 6. P. 381–387. DOI: 10. 1192/bjp.bp.117. 201335
- Samalin L., Bellivier F., Giordana B. et al. Patients’ Perspectives on Residual Symptoms in Bipolar Disorder: A Focus Group Study // The Journal of Nervous and Mental Disease. 2014. Vol. 202. Iss. 7. P. 550–555. DOI: 10. 1097/NMD.0000000000000157
- Saunders E.F., Novick D.M., Fernandez-Mendoza J. et al. Sleep quality during euthymia in bipolar disorder: the role of clinical features, personality traits, and stressful life events // International Journal of Bipolar Disorders. 2013. Vol. 1: 16. DOI: 10. 1186/2194-7511-1-16
- Suppes T., Leverich G.S., Keck P.E. et al. The Stanley Foundation Bipolar treatment outcome Network. II. Demographics and illness characteristics of the first 261 patients // Journal of Affective Disorders. 2001. Vol. 67. P. 45–59.
- Volkert J., Schiele M.A., Kazmaier J. et al. Cognitive deficits in bipolar disorder: from acute episode to remission // European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2016. Vol. 266. Iss. 3. P. 225–237. DOI: 10. 1007/s00406-015-0657-2