Residual symptoms and their impact on social functioning in patients with bipolar disorder in remission

Full Text

Биполярное аффективное расстройство (БАР), являясь одним из самых распространённых психических расстройств, приводит к снижению социального функционирования, увеличивает риск самоубийств, уменьшает ожидаемую продолжительность жизни, ассоциируется с большим бременем затрат государства и семьи на лечение и уход [3, 9, 14]. Более того, 20–50% пациентов с БАР в ремиссии не достигают преморбидного уровня психосоциального функционирования, а большинство пациентов с БАР независимо от полярности перенесенной фазы имеют проблемы с возвращением к трудовой деятельности [10].

Хотя одной из особенностей клинической картины аффективных расстройств при благоприятном течении БАР традиционно считалась полная ремиссия (интермиссия) в период между аффективными фазами [19], современные исследования показали, что значительная часть пациентов после острой фазы восстанавливаются не полностью и продолжают испытывать остаточные (резидуальные) симптомы расстройств настроения [4, 16] наряду со значительным ухудшением во всех областях функционирования [8]. Одной из предложенных классификаций ремиссий при аффективных расстройствах является деление их на неполные, определяющиеся остаточными психопатологическими расстройствами на уровне «подпороговых пограничных симптомов» («симптоматические ремиссии») и полные («синдромальные»), лишенные симптоматики, свойственной обострению заболевания [4]. Эти данные указывают на то, что резидуальные симптомы в ремиссии могут быть следствием того, что обострение психического расстройства было купировано ещё не полностью, в связи с чем актуален вопрос разработки (уточнения) критериев ремиссии при БАР [11]. В настоящее время вопрос возможного изменения существующих критериев эутимии остается открытым [6].

По данным Т. Suppes et al. [18], у 70% больных БАР в межприступный период имеет место та или иная психопатологическая симптоматика. Общепринятой классификации резидуальных симптомов при аффективных расстройствах в мире пока нет. Предложено разделение резидуальных симптомов на аффективные (гипотимия, чувство вины, суицидальные мысли, апатия), диссомнические (ранняя, средняя, поздняя бессонница), анксиозные (ажитация, соматическая и психическая тревога, ипохондрия), соматизированные (в том числе, алгические), трофические (нарушения аппетита и изменения массы тела) и астенические (слабость, утомляемость, анергия) [4]. К резидуальным симптомам также относят нарушение циркадного ритма, когнитивные нарушения, низкую самооценку и различные соматические симптомы [16]. Некоторые исследования продемонстрировали, что в период между острыми фазами у пациентов с БАР часто выявляется плохое качество сна [14, 17], причем у таких пациентов высока вероятность клинических проявлений сопутствующих заболеваний, субсиндромальные депрессивные симптомы [15]. Нарушения сна часто сопутствуют другим резидуальным симптомам и могут предсказывать скорый рецидив [7]. Стоит учесть, что отдельные гипоманиакальные симптомы субсиндромального уровня, по-видимому, могут временно улучшать функционирование, однако симптомы субдепрессии приводят к ухудшению состояния и снижению трудоспособности больных [5]. Значение своевременного выявления резидуальных симптомов определяется тем, что их наличие в ремиссии БАР является надежным коррелятом рецидива и более неблагоприятного течения заболевания в будущем [11]. Тем не менее характер резидуальных симптомов при аффективных расстройствах до настоящего времени остается предметом дискуссии [10].

Цель исследования – изучение резидуальных симптомов и их влияния на социальное функционирование у пациентов в ремиссии БАР. Исследование проводилось в амбулаторном звене психиатрической службы Санкт-Петербурга в 2017 и 2018 годах. Было обследовано 64 пациента (20 мужчин и 44 женщины, средний возраст – 36,77±5,81 года) с БАР в ремиссии, из них 50 (78%) пациентов с БАР I типа и 14 (22%) – с БАР II типа. Пациенты обследовались после выписки из дневного стационара или психиатрического круглосуточного стационара, где они получали лечение по поводу очередного депрессивного (70,3%) или маниакального (29,7%) эпизодов. Все включенные в исследование пациенты получали подобранную нормотимическую терапию, которую, по отзывам пациентов, они переносили хорошо. Критериями включения являлись: 1) соответствие психического состояния пациента ремиссии БАР по МКБ-10 (F31. 7); 2) выраженность симптоматики менее 7 баллов по шкале депрессии Гамильтона; 3) выраженность симптоматики менее 12 баллов по шкале мании Янга. Критериями исключения служили 1) наличие сопутствующего органического поражения головного мозга или другого коморбидного психического расстройства;

2) наличие актуальной соматической патологии. В исследовании применялись архивный метод, метод клинико-шкальной оценки. Выраженность психопатологической симптоматики оценивали с помощью шкалы депрессии Гамильтона (HRDS) и шкалы мании Янга (YMRS). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики. За критический уровень значимости принимался p=0,05. Для сравнения качественных данных использовался критерий c² Пирсона. Для сравнения количественных данных использовались непараметрический критерий Манна–Уитни. Изучение корреляционной связи между показателями проводилось с помощью линейного корреляционного анализа – критерия Спирмена. Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа – SPSS v 15. 0 и MS Excel 2016.

Результаты. Методом клинико-шкальной оценки установлено, что 42,2% пациентов имели резидуальные симптомы в рамках настоящей ремиссии заболевания. Для дальнейшего анализа пациенты были разделены на две группы сравнения – без резидуальных симптомов (группа 1; n=37; средний возраст 34,86±7,12 года) и с резидуальными симптомами (группа 2; n=27; средний возраст 39,37±5,71 года). Пациенты с резидуальными симптомами были старше (р=0,01 в сравнении с первой группой). Несмотря на то, что выраженность психопатологической симптоматики по шкалам Гамильтона и Янга в обеих группах сравнения не достигала клинической значимости, у пациентов второй группы уровень депрессии был выше (1,97±0,95 и 4,44±1,13 балла в первой и второй группах, соответственно; р<0,0001), а показатель мании – ниже (2,92±0,86 и 1,19±0,62 балла в первой и второй группах, соответственно; р<0,0001), чем у пациентов первой группы. Установлено, что длительность заболевания у пациентов второй группы была больше (5,84±3,98 и 11,89±3,84 года, соответственно; р<0,001), чем у пациентов первой группы.

На момент обследования пациенты второй группы имели следующие резидуальные симптомы: нарушения сна – 12 (44,4%) пациентов, транзиторные аффективные колебания –

5 (18,5%;), субъективная быстрая умственная истощаемость – 5 (18,5%), психологические переживания ожидания наступления ухудшения – 3 (11,1%), нарушения аппетита 2 (7,4%) . При этом только 13 (48,1%) пациентов второй группы активно предъявляли жалобы на плохое самочувствие во время обследования, в то время как остальные пациенты группы обнаружили недостаточную критику к своему состоянию, что проявилось в том, что они не придавали значение наличию описанных выше симптомов.

Важно отметить, что несмотря на то, что на момент обследования пациенты первой группы не имели резидуальных симптомов, 18 (48,6%) пациентов этой группы имели резидуальные симптомы во время предыдущих ремиссий. Все пациенты второй группы также имели резидуальные симптомы и во время предыдущих ремиссий. Учитывая этот факт, можно констатировать, что, как минимум, 45 (70,3%) пациентов из обследованной выборки имели резидуальные симптомы по крайней мере в одной из ремиссий БАР. С учетом того, что длительность заболевания во второй группе была больше, был проведен анализ связи между наличием опыта резидуальных симптомов в какой-либо ремиссии у пациентов всей обследованной выборки и длительностью заболевания. Установлено, что по мере увеличения длительности заболевания БАР частота возникновения резидуальных симптомов в ремиссии растет (r=0,39; p=0,001).

Клинические характеристики обследованных пациентов представлены в табл. 1. Установлено, что БАР протекало менее благоприятно у пациентов с резидуальными симптомами в текущей ремиссии. Эти пациенты переносили большее число эпизодов, чаще имели суицидные попытки и сдвоенные фазы в анамнезе.

 

Таблица 1

Клинические характеристики пациентов с БАР в группах сравнения

Параметр	Первая группа (n=37)	Вторая группа (n=27)	р
Отягощенная наследственность	62,2% (23)	66,7% (18)	0,71
БАР I типа	73% (27)	85,2% (23)	0,24
БАР II типа	27% (10)	14,8 % (4)	0,24
Перенесли до 5 эпизодов	56,8% (21)	25,9% (7)	0,014
Перенесли 5 и более эпизодов	43,2% (16)	74,1% (20)	0,014
Наличие суицидной попытки	21,6% (8)	51,9% (14)	0,012
Наличие сдвоенных фаз	8,1% (3)	40,7% (11)	0,002
«Плюсовая» полярность первого эпизода	29,7% (11)	11,1% (3)	0,075
Психотическая симптоматика в остром состоянии	40,5% (15)	55,6% (15)	0,23
Последнее лечение в условиях круглосуточного психиатрического стационара	56,8% (21)	74,1% (20)	0,16

 

Социальные характеристики обследованных пациентов представлены в табл. 2. Несмотря на то, что показатели трудовой занятости и образования не имели статистически значимых различий в группах, пациенты второй группы характеризовались более низкой трудовой адаптацией: больше половины больных имели затруднения в выполнении профессиональных обязанностей в текущей ремиссии (р<0,0001 в сравнении с пациентами первой группы). Почти половина пациентов второй группы имели снижение по карьерной лестнице из-за заболевания (р=0,006 в сравнении с первой группой). Пациентов с инвалидностью по психическому заболеванию во второй группе было более чем в 2 раза больше. Снижение по карьерной лестнице проявлялось изменением места работы на менее квалифицированное, увольнением с работы в связи с затруднениями в выполнении служебных обязанностей, а также установлением группы инвалидности. Пациенты первой группы, которые не работали и не учились на момент осмотра, чаще имели конфликтные отношения в семье (r=0,48; p=0,003) и были инвалидизированы (r=0,45; p=0,006). Низкоквалифицированная работа (r=0,42; p=0,03) и инвалидность по психическому заболеванию (r=0,39; p=0,042) у пациентов второй группы были связаны с отсутствием постоянного сексуального партнера (семьи), что указывает на микросоциальную дезадаптацию.

 

Таблица 2

Характеристика социального функционирования пациентов с БАР в ремиссии

Параметры	Первая группа (n=37)	Вторая группа (n=27)	р
Образование
высшее	46% (17)	63% (17)	0,18
незаконченное высшее	18,9% (7)	3,7% (1)	0,069
среднее-специальное	35,1% (13)	33,3% (9)	0,88
Трудовая и учебная занятость
квалифицированная работа	51,4% (19)	44,4% (12)	0,59
низкоквалифицированная работа	8,1% (3)	22,2% (6)	0,11
учатся	18,9% (7)	3,7% (1)	0,069
не учатся и не работают	21,6% (8)	30% (8)	0,47
Имели затруднения в выполнении служебных обязанностей	8,1% (3)	66,6% (18)	<0,0001
Снижение по карьерной лестнице из-за заболевания	16,2% (6)	48,1% (13)	0,006
Инвалидность по психическому заболеванию	13,5% (5)	37% (10)	0,028
Отсутствие постоянного сексуального партнера (семьи)	45,9% (17)	44,4% (12)	0,91
Наличие детей	43,2% (16)	59,3% (16)	0,21
Конфликтные отношения с родственниками	32,4% (12)	59,3% (16)	0,032

 

Неблагоприятное течение заболевания влияло на трудовую адаптацию пациентов первой группы – наличие более 5 эпизодов было связано с инвалидизацией (r=0,41; p=0,011), а сдвоенных фаз – с отсутствием трудовой занятости на момент обследования (r=0,45; p=0,005). Важно отметить, что наличие сдвоенных фаз в анамнезе пациентов первой группы было также связано с резидуальными симптомами во время предыдущих ремиссий (r=0,34; p=0,041). Установлено также, что пациенты с опытом психотических симптомов также чаще имели резидуальные симптомы в ремиссии в анамнезе (r=0,34; p=0,037). У пациентов первой группы, которые имели во время предшествующих ремиссий тревожные ожидания следующего эпизода (что, согласно медицинской документации, было оценено наблюдавшими их докторами как резидуальный симптом в ремиссии), наследственность была чаще отягощена аффективными и другими психичес-кими расстройствами близких родственников (r=0,34; p=0,045). Во второй группе субъективное ощущение быстрой умственной истощаемости чаще выявлялось у пациентов, которые продолжали обучение (r=0,41; p=0,033), а также было связано с оформлением инвалидности по психическому заболеванию (r=0,51; p=0,007). Транзиторные аффективные колебания были более характерны для пациентов второй группы с детьми (r=0,40; p=0,041). Статистически значимой связи между конкретными резидуальными симптомами и проявлениями изменения профессионального функционирования у пациентов второй группы выявить не удалось.

Обсуждение и выводы. Резидуальные симптомы в текущей ремиссии БАР были выявлены у 42% обследованных. Эти данные соотносятся с результатами более раннего исследования, показавшего, что 44% пациентов с БАР I, наблюдавшихся в одном из психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга, имели резидуальные симптомы в текущей ремиссии [3]. При этом анализируя весь «длинник» заболевания обследованных пациентов, установлено, что резидуальные симптомы в ремиссии могут встречаться у подавляющего числа пациентов с БАР (до 70%). Общая частота резидуальных симптомов в ремиссии на протяжении всего заболевания у обследованных пациентов соответствовала оценочным показателям распространенности резидуальных симптомов в ремиссии при БАР [18].

Наличие резидуальных симптомов в текущей и предыдущих ремиссиях было связано с менее благоприятным течением заболевания, а именно – большей частотой перенесенных эпизодов, сдвоенных фаз и суицидных попыток, что подтверждает данные литературы о связи резидуальных симптомов в ремиссии БАР и более неблагоприятного течения заболевания [11].

Пациенты с резидуальными симптомами имели затруднения в выполнении профессиональных обязанностей в текущей ремиссии, а также характеризовались снижением по карьерной лестнице из-за заболевания и чаще имели инвалидность по психическому расстройству, что подтверждает данные литературы о том, что резидуальные симптомы являются факторами ухудшения профессионального функционирования пациентов в ремиссии [13, 15]. В нашем исследовании показано, что по мере увеличения продолжительности заболевания БАР, риск развития резидуальных симптомов в ремиссии увеличивается. Известно, что профессиональное функционирование больных прогрессивно ухудшается по мере нарастания числа эпизодов БАР [1]. Анализируя эти факты, ухудшение профессионального функционирования по мере прогрессирования заболевания БАР можно объяснить большей частотой развития резидуальных симптомов в ремиссии.

Вызывает вопросы отнесение к резидуальным симптомам такого переживания, как тревожные ожидания следующего эпизода в ремиссии, особенно у пациентов с хорошим социальным функционированием. Данные симптомы могут быть отнесены к реакции личности на факт заболевания и требует тщательной дифференциальной диагностики.

С учетом установленной частоты резидуальных симптомов в ремиссии при БАР и их влияния на социальное и профессиональное функционирование пациентов, а также увеличения частоты резидуальных симптомов в ремиссии по мере увеличения длительности заболевания, на наш взгляд понятие интермиссии при БАР не соответствует текущему состоянию проблемы. Более корректным обозначением светлого промежутка между острыми состояниями в этом случае будет использование термина «симптоматическая ремиссия», предложенного ранее [4].

Ограничением этого исследования стало то, что мы не оценивали когнитивные нарушения у обследованных пациентов в связи с противоречивыми данными литературы о их месте в числе резидуальных симптомов в ремиссии при БАР [19]. В дальнейшем мы планируем проведение отдельного исследования, направленного на тщательную оценку частоты и структуры когнитивных нарушений у пациентов с БАР в ремиссии. Преимуществом данного исследования можно считать то, что в исследуемую выборку были включены пациенты не только БАР I типа, но и БАР II типа, так как частота диагностики последнего психического расстройства в России остается ниже общемировых показателей [2].

Таким образом, резидуальные симптомы выявляются с высокой частотой у пациентов с БАР в ремиссии (до 70% случаев) и значимо влияют на социальное и профессиональное функционирование пациентов. С учетом прогрессирующего увеличения частоты возникновения резидуальных симптомов в ремиссии во время увеличения длительности заболевания, и снижения общего качества ремиссии в таких случаях до симптоматической, требуется разработка новых стратегий терапии и реабилитации указанной группы больных.

About the authors

Yulia V. Ashenbrenner

Saint-Petersburg State University; St. Petersburg State Budgetary Institution «Psychiatric Hospital No.1 named after P.P. Kashchenko»

Author for correspondence.
Email: ashenbrenner22@gmail.com
Russian Federation, 199034, Saint-Petersburg, University emb. 7/9; 190121, St. Petersburg, Kanonerskaya str., 12

Egor M. Chumakov

Saint-Petersburg State University; St. Petersburg State Budgetary Institution «Psychiatric Hospital No.1 named after P.P. Kashchenko»

Email: ashenbrenner22@gmail.com
Russian Federation, 199034, Saint-Petersburg, University emb. 7/9; 190121, St. Petersburg, Kanonerskaya str., 12

Natalia N. Petrova

Saint-Petersburg State University

Email: ashenbrenner22@gmail.com
Russian Federation, 199034, Saint-Petersburg, University emb. 7/9

References

Supplementary files