Place of evidence-based medicine in the diagnosis of mental disorders

Abstract

The polemic article is a presentation of the author’s opinion regarding the role of evidence-based medicine in the formulation of a psychiatric diagnosis, in particular schizophrenia. The principles of “clinical approach” and “evidence-based medicine” in psychiatry are compared.

Full Text

В классической клинической медицине непосредственный опыт врача служит основным источником знаний о болезнях. Это было справедливо для всей медицины XIX века, так как другие средства получения знаний о болезнях, например достижения фундаментальных наук, которые в XX веке дали качественные биологические «маркёры» для многих болезней, в то время были недоступны. Однако в медицине в целом и в психиатрии в частности последние два-три десятилетия весьма болезненно проходит процесс перехода от превалировавшей на протяжении двух столетий и не знавшей альтернатив парадигмы «клинического подхода» к новой парадигме «доказательной медицины».

Основная идея доказательной медицины в том, что индивидуальное познание отдельного врача, его клинический опыт может быть ограничен и недостаточен для постижения сложных причинно-следственных связей, лежащих в основе развития и лечения болезней. Кроме того, он ненаучен. Соответственно, для того чтобы получить более достоверные знания о заболеваниях, необходимо специально организовывать качественные в методологическом отношении научные исследования. Именно результаты таких исследований могут стать теми доказательствами, которые лягут в основу принятия практических решений врачом относительно своего пациента. Согласно дефиниции В.В. Власова, «Доказательная медицина — способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях» [1]. Тем не менее, в настоящее время в психиатрии превалирует роль «клинического подхода» в выставлении диагнозов.

Известно, что классификация психических расстройств служит предметом консенсуса экспертов. Однако остаётся проблемой отсутствие консенсуса специалистов по вопросу понятия самого психического расстройства и диагностических критериев психопатологических симптомов. Профессиональное сообщество продолжает спорить о том, есть симптом в каждом конкретном клиническом случае или его нет. В этом отношении психиатрия — уникальная медицинская специальность. Ни в одной другой вопрос о семиотике и симптоматологии не оказывается столь туманным [2]. К примеру, в отношении диагностики шизофрении, хотя чётких патогномоничных симптомов нет, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в соответствии с которой выставляют диагноз шизофрении, для практических целей выделяют следующие симптомы:

а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчётливо относящийся к движениям тела или конечностей либо к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без чёткого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи, или неологизмы;

ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

з) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;

и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощённостью и социальной аутизацией.

При этом обычное требование для диагностики шизофрении — наличие минимум одного чёткого симптома (или двух менее отчётливых симптомов), принадлежащего к группе а–г, или двух симптомов из группы д–и, которые должны присутствовать на протяжении большей части эпизода длительностью 1 мес или более.

Признают, что суть нозологической формы в психиатрии должна раскрываться через биологические характеристики — этиологию, патогенез, патоморфологию [3]. Однако вышеуказанные диагностические требования касаются только оценки клинических симптомов. При этом врач использует парадигму болезни, ярче всего это проявляется, когда психиатр анализирует непонятную, вычурную речь, а также поведение. Психиатрия прямо или косвенно практически всегда апеллировала к феномену «адекватности/неадекватности поведения человека», используя его в качестве диагностического критерия [4]. В результате, возникает панмедицинский взгляд («всё есть болезнь»).

В период внедрения классификационных психиатрических систем утверждали, что они разработаны исключительно со статистической целью — для оценки эпидемиологической ситуации. На практике же человек, у которого с помощью МКБ-10 или Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V — от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) диагностирован любой из официальных диагнозов, становится полноценным пациентом со всеми вытекающими из этого негативными социально-психологическими последствиями, включающими социальные ограничения и стигматизацию [2].

Диагностика (диагноз) — специфическая форма познания, представляющая собой процесс распознания [5] болезни с опорой на предмет и методы исследования в данной медицинской дисциплине (cубнауке). Диагностика в клинической медицине основана на тесно связанных между собой компонентах. Технический компонент диагностики включает общие и специальные, лабораторные и инструментальные методы выявления признаков болезни [6]. Семиотическая диагностика связана с оценкой диагностического и прогностического значения симптомов и синдромов болезни. Наконец, логический компонент диагностического процесса отражает специфические особенности клинического мышления в процессе познания болезни [6]. Когда речь идёт о клиническом диагнозе в психиатрии, то, целесообразно исходить из функционального диагноза [7].

Базовым положением биопсихосоциальной концепции диагностики психического расстройства (заболевания) является единство трёх глобальных факторов (в разных соотношениях) — биологического, психологического и социального, то есть три диагноза — биологический диагноз (соматический, «органный» диагноз, «болезнь мозга», психопатологический), психологический диагноз и социальный диагноз — вместе составляют функциональный диагноз [8, 9]. В нём учитывают как индивидуальные особенности организма и органа (мозга), так и индивидуальность психики субъекта деятельности и личности пациента, и особенности его микро- и макросоциума. Базовые биологические характеристики биологического диагноза включают генетические, органические, иммунно-эндокринные (то есть лабораторные) и параклинические исследования. Однако биологический диагноз не включает клинико-психологический метод с использованием клинической психодиагностики и не выстраивается на нём. То есть для подтверждения биологического диагноза в психиатрии клинико-психопатологический подход недостаточен.

Известный эксперимент, проведённый в 1973 г. в США психологом Дэвидом Розенханом и поставивший под сомнение надёжность психиатрической диагностики, продемонстрировал опасности, связанные с необоснованной стигматизацией. Его результаты опубликовал журнал Science в статье «Психически здоровые на месте сумасшедших» [10]. Данную публикацию считают важной и значимой критической статьёй о психиатрических диагнозах.

Эксперимент проходил в два этапа. Первый этап включал привлечение психически здоровых «псевдопациентов», которые симулировали наличие непродолжительных слуховых галлюцинаций с целью попасть в 12 различных психиатрических больниц. Все они были госпитализированы, и у всех были выявлены психические расстройства. Второй этап эксперимента состоял в том, что перед персоналом психиатрической больницы ставили задачу выявить симулянтов. Персонал ошибочно принял за симулянтов 41 реального больного (при этом Розенхан никого в клинику не отправлял).

В 2009 г. практика данного эксперимента с использованием специально подготовленных псевдопациентов была применена в одной из психиатрических больниц в Нидерландах для исследования работы больницы. Использование Розенханом псевдопациентов для регистрации своего опыта в психиатрических учреждениях практически не применяли в качестве инструмента улучшения качества в области психического здоровья [11], однако проблема ошибочных диагнозов в психиатрической практике из-за специфики специальности остаётся актуальной.

Одним из оснований считать, что некоторые выставленные психиатрические диагнозы, в частности шизофрения, могут оказаться ошибочными, также является факт практически нулевой эффективности их психофармакотерапии во многих случаях. По разным оценкам, резистентность к лечению наблюдают у 5–60% больных шизофренией [12]. В то же время с точки зрения доказательной медицины эффективность терапии шизофрении сложно оценивать в силу особенностей самой природы этой болезни, для которой характерны:

– длительное, разнообразное и в целом малопредсказуемое течение;

– множество аспектов клинических проявлений (включая позитивную, негативную, когнитивную, аффективную симптоматику, нарушения социального функционирования, качества жизни, соматические последствия и пр.);

– отсутствие биологических тестов для диагностики, оценки прогрессирования или прогноза заболевания;

– отсутствие единых критериев диагностики шизофрении (в большинстве научных исследований используют критерии американской классификации DSM-V; в результате больные, которых включают в такие исследования с диагнозом «шизофрения», могут не соответствовать тем больным, которым тот же диагноз выставлен по критериям МКБ-10 или тем более на основе традиционных отечественных подходов к диагностике);

– отсутствие единых подходов и критериев оценки ответа на терапию.

В связи с этим в разных исследованиях используют разные, порой несопоставимые подходы: доля улучшения по сравнению с исходным уровнем по психометрическим шкалам (например, 20 или 50% по шкале PANSS), качественные критерии ремиссии, рецидив (например, повторная госпитализация), оценка социального функционирования, качества жизни, объём потреблённых ресурсов помощи и прочее, отсутствие высокоэффективных методов терапии. Так, в мета-анализе всех плацебо-контролируемых исследований эффективности лечения обострения шизофрении удовлетворительного качества за все 60 лет развития психофармакотерапии (в метаанализ были включены исследования с общим числом больных, превышающим 28 тыс.) средний общий размер эффекта антипсихотиков, оценённый как стандартизированная разница средних показателей (SMD), составил 0,38 (малый эффект), в том числе малое улучшение (>20% по PANSS) было у 51% пациентов в группе антипсихотиков и 30% в группе плацебо, значительное улучшение (>50% по PANSS) — у 23 и 14% соответственно [13]. В связи с этим к настоящему времени уже выполнены тысячи исследований эффективности различных видов терапии шизофрении, но однозначных ответов на многие вопросы до настоящего времени нет.

Таким образом, открываются две сложные проблемы на пересечении клинической и биологической психиатрии: для достоверного психиатрического диагноза нужны высококачественные экспериментальные доказательства критериев диагностики; для высокого качества эксперимента необходимы чётко выстроенные критерии диагностики. В настоящее время очевидно, что, согласно современным тенденциям, необходим переход к доказательной медицине в подходах к постановке диагноза в психиатрической практике с внедрением биологических показателей, для чего нужен более тесный союз клиники и науки в области психиатрии.