Psychopharmacotherapy of healthy people and the off-label problem in modern psychiatry

Full Text

В современной психиатрии выбор терапевтических стратегий бывает результатом консенсуса между врачом и пациентом, оформленного в виде информированного согласия [1–3]. В таких условиях возрастает роль квалифицированности пациента, его осознанных и рациональных установок по отношению к оценке собственного психологического состояния и эффективности психофармакотерапии.

Известно, что отношение к использованию психотропных лекарственных средств разделяет обывателей на две альтернативные группы. У одних есть тенденция демонизировать подобные лекарства, приписывать им многообразные негативные характеристики, ожидать от их применения отрицательных последствий (зависимости, когнитивных нарушений и пр.). Это отражает так называемую «психофармакофобическую» установку [4]. У других присутствует «психофармакофильная» тенденция — стремление бесконтрольно использовать «успокаивающие средства», чтобы избежать даже незначительных негативных переживаний (страха, тревоги, депрессии) и эмоционального дискомфорта. Учитывая тот факт, что подавляющее большинство психотропных лекарственных средств не находится в сфере безрецептурного отпуска, люди не могут применять их по собственному усмотрению (как, к примеру, противоаллергические или противовоспалительные), и им приходится обращаться за помощью к психиатрам. Именно специалисты принимают терапевтическое решение о целесообразности и обоснованности назначения психофармакотерапии в различных клинических и неклинических ситуациях.

Следует признать, что процессы формирования субъективного отношения к психофармакотерапии не обошли стороной и сообщество врачей, которые при выборе тактики терапии могут ориентироваться не только на строгие медицинские критерии, но и на собственные мировоззренческие предпочтения. Часть из них убеждена в том, что психофармакотерапия небезопасна, что её используют избыточно часто и широко, что человек должен при столкновении со стрессом сначала использовать весь арсенал психологической саморегуляции и психотерапии и только потом начинать принимать психотропные лекарства. Другая часть врачей исходит из того, что эти лекарства могут и должны назначаться людям по их запросу и тогда, когда человек сообщает о неспособности или нежелании справляться со своими переживаниями. Многие практикующие психиатры поддерживают своих клиентов и считают допустимым назначать им лечение с профилактической целью — когда ещё нельзя обнаружить явные психопатологические симптомы, но есть представление о высокой вероятности их появления в условиях стресса.

Таким образом, приходится констатировать, что у довольно большого количества специалистов и обывателей присутствует «про-психофармакологическая установка», и они готовы согласиться с расширительным подходом к назначению психотропных лекарственных средств вплоть до их безрецептурного отпуска.

Следует обратить внимание на парадигмальные изменения, происходящие в сфере диагностики психических и поведенческих расстройств. Из классификаторов исчезло понятие «нозологического диагноза», а психические болезни были переименованы в «психические расстройства». Внедрение в современные психиатрические классификации (МКБ-11 и DSM-5 — Международную классификацию болезней 11-го пересмотра и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания, от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) спектрального подхода поставило перед экспертным сообществом вопрос о необходимости модификации показаний к психофармакотерапии [5]. По меткому замечанию D. Taylor [6], «классификация психических заболеваний даёт нам ложное чувство порядка и “сырую” систему адекватного назначения лекарств. Часто показания к применению не имеют практически никакого отношения к спектру психотропного действия препарата, и, как следствие, точный диагноз не нужен для оптимального назначения». Данный феномен был назван нами «диагностическим и терапевтическим релятивизмом» [7].

В одной из нашумевших научных статей «Анализ частого использования психотропных веществ off-label при психических расстройствах: большинство психиатрических диагнозов не имеют одобренных препаратов» [8] высвечена ещё одна неоднозначная проблема off-label-психофармакотерапии. Оказалось, что только для 11,8% диагнозов по DSM есть официально утверждённые FDA (от англ. Food and Drug Administration — Федеральная служба США, контролирующая производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств) препараты. Для лечения при подавляющем большинстве диагнозов одобренные к применению лекарства отсутствуют, а с внедрением DSM-5 их доля ещё больше снизилась. И всё-таки стоит согласиться с замечанием J. Millier [9] о том, что «терапия без показаний» неравнозначна «терапии без каких бы то ни было ограничений». Использование off-label-стратегии не отменяет значимости доказательных исследований, но позволяет более гибко и рационально подходит к принципам выбора препаратов для лечения психических расстройств.

Парадокс психиатрии — «нозологическая диагнос-тика, но симптоматическое лечение» — на деле обернулся тем, что психотропные препараты стали широко назначать не только при обнаружении клинических психопатологических симптомов, но и при выявлении «предболезненных (донозологических) психических расстройств» [10]. А это уже совсем необычный аспект off-label-терапии, отличный от общепринятого в медицине.

Традиционно под понятием off-label подразумевают, что лекарство использует врач не в соответствии с формуляром лекарственного средства, то есть его назначают при заболеваниях, которые не перечислены в официальной инструкции. Известно, что применение психофармакологических лекарственных средств широко распространено и лидирует в списке всех off-label-назначений (особенно в детской практике), оставляя позади применение антигистаминных, кардиологических, антиконвульсивных средств [3, 11–21]. По результатам анализа, проведённого Stanford Medicine, из 14 лекарственных средств, наиболее часто используемых в медицине off-label, 8 относятся к группе психотропных [22]. Это кветиапин, эсциталопрам, рисперидон, бупропион, сертралин, венлафаксин, дулоксетин, тразодон и оланзапин.

Учитывая тенденцию к нарушению врачами предписаний, сформулированных в инструкции, off-label-назначения и применения лекарственных препаратов, Министерство здравоохранения РФ в 2017 г. предложило к отрытому обсуждению проект приказа «О внесении изменений в порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, утверждённый приказом МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. №254н» [23, 24]. Предполагали смягчение требований к процедуре назначения лекарственных препаратов и частичное узаконивание off-label-терапии по особым показаниям. Однако данный приказ так и не был утверждён.

Во многих странах мира применение лекарств вне официальных показаний стали в последнее десятилетие рассматривать в качестве допустимого. К примеру, в FDA были разработаны критерии «разрешённой» off-label-терапии:

1) наличие у пациента тяжёлого, угрожающего жизни или серьёзного на длительное время нарушающего качество жизни заболевания;

2) отсутствие специфических средств лечения конкретного заболевания;

3) научные основания, позволяющие предположить, что данным препаратом может быть достигнут лечебный или паллиативный эффект у конкретного пациента [25].

Европейское агентство лекарственных средств в 2015 г. опубликовало Декларацию, которую подписали более 30 профессиональных ассоциаций и объединений пациентов. В преамбуле документа сказано, что «для многих болезней по-прежнему не существует каких-либо лекарственных средств… В этих случаях врачи могут предписать средство с нарушением инструкции по применению, но при наличии согласия пациента и веского основания в пользу решения врача». К последним были отнесены следующие [26]:

– наличие тяжёлого заболевания, ставящего под угрозу жизненно важные функции или опасного для жизни;

– отсутствие разрешённого к применению лекарственного средства или повторяющийся неблагоприятный исход применения существующих препаратов;

– отсутствие альтернативных способов лечения, предписанных для конкретного состояния;

– не предусмотренное инструкцией применение поддержано серьёзным доказательством в научной литературе;

– осведомлённость пациента и данное им добровольное информированное согласие;

– наличие установленных способов отчётности о неблагоприятных явлениях и реакциях, связанных с не предусмотренным инструкцией применением.

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что разработчики новых подходов к понятию off-label не ставили и не ставят вопрос о допустимости так называемого профилактического лечения. Считают, что нет оснований лечить лекарствами то, что не является болезнью. Парадокс заключается в том, что в условиях новых психиатрических классификаций кардинально пересмотрено само понятие «болезни», и диагноз перестал отражать суть психопатологического процесса. Появилось даже понятие «фейк-диагнозов» [27]. Расширительный подход к диагностике, отказ от нозологического принципа, центрация на оценке дименсий, фактический отказ от разграничения нормы и патологии позволяют сегодня на практике лечить то, что психической болезнью не является и не классифицируется по МКБ или DSM. Фактически речь идёт об узаконивании психофармакотерапии здоровых.

Действительно, диагносту часто бывает сложно понять, когда заканчивается обычное человеческое переживание (скорбь, печаль, волнение, беспокойство, страх) и начинается психопатологический симптом (депрессия, тревога, фобия) [10]. В диагностическом поиске не способен помочь ни критерий выраженности дезорганизации деятельности страдающего, ни параметр длительности эмоционального феномена (2 нед для постановки диагноза депрессивного эпизода). Человек может субъективно крайне тяжело переносить какое-либо житейское событие, но психиатр может не признавать это переживание психопатологическим симптомом, а значит, юридически не имеет права выписывать лекарство.

По мнению Ц.П. Короленко [28], в эпоху постмодерна обнаруживается тенденция увеличения количества клиентов с проблемами психического здоровья, которые вызывают значительные затруднения в их оценке и диагностике в рамках критериев, действующих в настоящее время классификаторов. Сложность ситуации обусловлена не только тем, что клинические проявления во многих случаях не соответствуют критериям нозологической диагностики, но и тем, что дифференциация между психическим здоровьем и болезнью оказывается крайне затруднительной по причине обнаружения промежуточных состояний. Клиенты «промежуточной зоны» испытывают объективные трудности в получении необходимой профессиональной помощи. Традиционно психиатры отказывают им в психофармакологической помощи, так как состояние клиентов не находится в границах невротического, личностного и психотического уровней, или в другом варианте психиатры могут пытаться искусственно «втиснуть» клиентов в принятые нозологические рамки, расширяя тем самым диагностику психического заболевания [28]. В связи с перечисленными сложностями врачи на практике всё чаще выбирают «диагностический релятивизм».

В последние годы ситуация усугубилась в связи с разрешением интернистам лечения психических расстройств непсихотического уровня (депрессивных, тревожных, аддиктивных) без формального требования постановки психиатрического диагноза. Врачи, прибегающие к фармакотерапии в подобных ситуациях, столкнулись с противоречием. С одной стороны, они убеждены, что превентивное лечение имеет шансы на успех. С другой стороны, понимают, что назначение лекарств практически здоровым людям подвергает их риску побочных эффектов. И был найден путь решения проблемы — врачу предложено решать эту дилемму «в каждом конкретном случае, действуя в интересах больного» [29].

Таким образом, появление в психиатрическом поле дискуссионной темы «психофармакотерапии здоровых» — скорее закономерное, чем случайное явление. Оно инициировано как пациентами/клиентами, так и врачами, зарегистрировавшими новые реалии. Решение вопроса о допустимости назначения психически здоровым психотропных лекарственных средств по их желанию возможно исключительно при нахождении общественного и врачебного консенсуса. Для экспертного сообщества данный вопрос ставит новые юридические и деонтологические задачи. Если консенсус будет достигнут, то принципиальной окажется разработка чётких критериев, какие именно группы психотропных лекарств допустимо использовать off-label и при каких конкретно донозологических психических состояниях. Понятно, что в таком случае появится необходимость внедрения расширительного применения принципа информированного согласия [30]. Психиатрия же должна следовать за запросами клиентов/пациентов, а не противиться нововведениям, продиктованным объективными парадигмальными изменениями психологии человека.

Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

Vladimir D. Mendelevich

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: mend@tbit.ru
ORCID iD: 0000-0001-8489-3130
Scopus Author ID: 6602765981
ResearcherId: O-4908-2016

доктор медицинских наук, профессор

Russian Federation, 420012, Kazan, Butlerov str., 49

Кseniya V. Pyrkova

Kаzan (Privolzhsky) Federal University

Email: pyrkova_75@mail.ru
Russian Federation, 420008, Kаzan, Kremlevskaya str., 18

References

Supplementary files