Дискуссионные вопросы общей психопатологии (традиционные и инновационные подходы)

Аннотация

В работе представлен критический анализ основных традиционных и современных направлений общей психопатологии. Освещены терминологические проблемы психопатологического анализа. Рассмотрено смысловое наполнение основных единиц общей психопатологии.

Полный текст

Общую психопатологию традиционно рассматривают как основу, базис клинической и теоретической психиатрии, фундамент, на котором можно ожидать дальнейшего развития и прогресса психиатрии [1]. В то же время в последние годы многие авторы отмечают признаки стагнации в области изучения общей психопатологии базисной основы научной и практической психиатрии [1, 2]. Происходит «сужение сферы влияния» общей психопатологии, объединявшей ранее все основные направления психиатрии.

Несмотря на декларативные заявления о ведущей роли психопатологического метода исследования, в современных научных работах нередко при оценке состояния больных авторы ограничиваются лишь перечислением основных психопатологических синдромов. Практически отсутствуют теоретические работы с осмыслением и оценкой современной ситуации в общей психопатологии.

Высказывают даже мнение об идущем процессе деградации отечественной клинической психиатрии [3]. Данную точку зрения аргументируют практически полным отсутствием клинических исследований, основанных на традиционном для отечественной психиатрии клинико-психопатологическом подходе, преобладанием работ, базирующихся на клинико-статистическом принципе. В отечественной научной и учебной литературе преобладают публикации, представляющие собой компиляцию работ зарубежных авторов.

В углублённой разработке нуждаются вопросы о роли и значении общей психопатологии с учётом новых данных, полученных при генетических, нейрохимических, нейрофизиологических исследованиях. Изменения подходов и принципов диагностики требуют внесения изменений и дополнений в разделы руководств и учебников, посвящённые общей психопатологии.

До настоящего времени сохраняются различия в толковании самого термина «общая психопатология». В большинстве работ классиков отечественной психиатрии общую психопатологию и общую психиатрию рассматривают как близкие, но не идентичные понятия. В понятие «общая психиатрия» вкладывают более широкое значение в сравнении с понятием «общая психопатология». Общая психиатрия, помимо общей психопатологии, занимается изучением эпидемиологии психических расстройств, организационных и юридических вопросов, лечения и реабилитации.

В.П. Осипов подчёркивал, что общая психопатология является, с одной стороны, частью общего учения о психических болезнях, будучи разделом общей патологии, … с другой стороны — отражает специфические особенности, присущие только психическим болезням [4].

В классическом определении общей психопатологии А.В. Снежневского отмечено, что задачи общей психопатологии — изучение общих закономерностей и природы типовых психопатологических процессов, закономерностей развития и проявления нарушений психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, методы исследования, принципы классификации [5].

Общая психопатология выполняет в психиатрии те же функции, которые в других медицинских дисциплинах выполняет пропедевтика [6]. Поскольку общая психопатология — раздел учения о болезнях человека, обоснованным будет использование терминологии общей медицины — симптом, синдром, симптомокомплекс.

Достаточно широко в литературе используют близкое, но не идентичное понятие «семиотика психических болезней» — учение о признаках болезней и патологических состояний. Таким образом, понятие «общая психопатология» обладает более широким значением в сравнении с понятием семиотики психических болезней.

Особую позицию по вопросу о месте общей психопатологии в системе научного знания занимал К. Ясперс [7]. По мнению автора, изучение общей психопатологии составляет предмет «истинной науки». В работах К. Ясперса разграничиваются частная психопатология и общая психопатология. Частную психопатологию рассматривают в качестве прикладной клинической дисциплины, которая должна заниматься только диагностикой и лечением. Общую психопатологию трактуют как самостоятельную теоретическую дисциплину, «целостную область науки со своим наборов фактов и точек зрения», своими задачами, методами и объектами исследования.

Близкую позицию по данному вопросу занимал J. Clatzel [8]. По мнению автора, обоснованным является выделение специальной и нозологической психопатологии. Специальная психопатология должна заниматься поиском «сущности» психических нарушений вне зависимости от «требований клиники, задач диагностики и лечения». В задачи нозологической психопатологии входит изучение клинических проявлений, механизмов развития симптоматики, характерных для отдельных нозологических форм.

В обсуждении и уточнении нуждаются такие понятия общей психопатологии, как «феномен — признак — симптом»», «синдром — симптомокомплекс». Феномен по К. Ясперсу — «любое проявление жизнедеятельности безотносительно к тому, болезненное оно или нет». «Индивидуальное целостное психическое переживание», индивидуальная характеристика психической деятельности — это и есть феномен.

При психических и поведенческих расстройствах феномен — индивидуальный признак, характеризующий сущность расстройства и имеющий клиническое значение.

Психопатологические симптомы и феномены обладают качественными различиями. Основное различие заключается в индивидуальной специфичности феномена. Феноменологический анализ позволяет выявить специфичные для каждого отдельного случая патологические и непатологические переживания.

Симптом представляет собой индуктивную, стандартизированную, абстрактную категорию. Как известно, в основе индуктивного подхода лежит получение общего теоретического знания на основе частного, единичного, эмпирического. Симптом рассматривают как косвенный признак болезни, позволяющий «реконструировать реальность» [9.]. Однозначное понимание психиатрической терминологии требует выделения сущностных, облигатных и факультативных признаков симптомов.

Симптом — единичный, изолированный признак болезни, приобретающий диагностическое и прогностическое значение в структуре синдрома в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами [1].

Определяющее значение при проведении клинического анализа имеет ранжирование симптомов по их диагностическому значению в структуре синдрома. Традиционно выделяют первичные и вторичные, основные, дополнительные и вспомогательные симптомы. На наш взгляд, наибольшее практическое значение имеет выделение основных, дополнительных и факультативных симптомов. Основной симптом — синдромообразующий элемент, отражающий сущ- ностную характеристику синдрома. Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Наконец, факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних факторов, определяют развитие атипичных вариантов данного синдрома.

Проблема дефиниций основных понятий общей психопатологии остаётся по-прежнему актуальной. Отсутствие чётких дефиниций ключевых базисных понятий — существенный недостаток любой научной дисциплины. Профессиональная терминология в отличие от бытовой лексики не должна допускать возможности различного толкования понятий. Профессиональный термин должен обладать рядом свойств, среди которых наиболее важна однозначность его понимания и толкования.

Решающее значение для психопатологической квалификации симптомов имеет выделение их сущностных признаков. Сущность (лат. esstntialia) — неотъемлемое качество, без которого предмет или явление не существует. В психопатологии сущность симптома — инвариантное качество, которое позволяет отграничить один симптом от другого. Утрата произвольного контроля над психическими процессами — общий облигатный признак навязчивостей и психических автоматизмов. Объяснение утраты контроля над переживаниями под внешним воздействием — сущностный признак психических автоматизмов, позволяющий отграничить их от навязчивостей.

Следствие расширения международного сотрудничества — увеличение количества понятий и терминов, заимствованных из других языков. Примером заимствования англоязычных терминов в отечественной психиатрической литературе служит широкое использование понятий «флешбэк» и «флешфорвард». Общие психопатологические признаки данных симптомов — непроизвольность возникновения, сенсориализация и аффективная насыщенность переживаний [10]. Основой симптома флешбэк являются констатирующие визуализированные воспоминания и представления о реально происходивших событиях. Симптом флешфорвард представляет собой предвосхищающие визуализированные представления, связанные с возможностью неблагоприятного для больного развития событий.

Использование при оценке и квалификации психического состояния понятий и терминов без предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может стать причиной диагностических ошибок и расхождений. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода приводят к размыванию границ понятий, утрате психопатологической терминологией привычного содержания.

Широкое распространение в современной психиатрической литературе получили термины, заимствованные из различных направлений психологии. Смысловое наполнение терминов в психиатрии и психологии часто не совпадает. В когнитивной психологии в качестве поведенческого ритуала рассматривают повторные звонки больного врачу с однотипными вопросами о состоянии здоровья. Повторяющиеся однотипные действия, вызывающие уменьшение тревоги, трактуются в качестве основного признака поведенческого ритуала [11]. Необходимо иметь в виду, что сущностным признаком как идеаторного, так и поведенческого ритуала является опосредованный символический характер защитных действий.

Существенные различия в используемом понятийном аппарате существуют и у представителей двух смежных специальностей — психиатров и неврологов. Примером различий в оценке психических нарушений на симптоматическом уровне может служить отнесение неврологами к нарушениям исполнительных или управляющих функций таких разнородных с точки зрения классической психопатологии нарушений, как резонёрское и персеверативное мышление, эхолалии и эхопраксии, конфабуляции [12].

Современные классификации психических и поведенческих расстройств, такие как Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V — от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders), основываются на критериологическом принципе. Критерий (греч. criterion — средство суждения) — значимый признак, на основе которого можно проводить оценку и классифицирование. При диагностике в МКБ-10 и DSM-V используют принцип «сумматативного сходства» [9]. В число критериев отдельных диагностических категорий включены не только психопатологические и поведенческие симптомы, но и признаки, характеризующие наличие или отсутствие связи нарушений с внешними факторами, продолжительность и частоту возникновения симптоматики. Психическое и поведенческое расстройство диагнос-тируют при наличии определённого количества критериев, превышающего или равного определённому диагностическому порогу. «Скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы — психометрия» [9]. Степень тяжести состояния определяется количеством признаков, а не их качеством и интенсивностью.

В литературе существует два противоположных подхода к толкованию терминов «симптомокомплекс» и «синдром». Сторонники первого подхода рассматривают эти термины в качестве синонимов [1, 6]. Приверженцы противоположной точки зрения, напротив, разграничивают и противопоставляют данные понятия [13, 14].

Симптомокомплекс представляет собой совокупность симптомов, выявляемых у конкретного больного. Компонентами симптомокомплекса бывают не только психопатологические и поведенческие, но также неврологические и соматические симптомы.

Важнейший отличительный признак симптомокомплекса — отсутствие иерархических взаимоотношений между его компонентами. Входящие в его структуру симптомы не могут быть ранжированы по степени диагностической и прогностической значимости.

Синдром, как и симптом, представляет собой индуктивную, абстрактную, теоретическую конструкцию. Синдром традиционно рассматривают как закономерное сочетание симптомов, связанных с определёнными патогенетическими механизмами, определяющее клиническую картину болезни на определённом этапе [1, 5].

В структуру психопатологического могут входить симптомы, отражающие различные уровни или регистры нарушения психической деятельности. При этом только один из всех симптомов, входящих в структуру синдрома, может иметь реальное прогностическое значение. К примеру, наличие в структуре астенического синдрома эпизодов спонтанного, неконтролируемого наплыва мыслей, даже без чувства внешнего воздействия, указывает на неблагоприятный прогноз.

На сегодняшний день сложились две альтернативные модели психопатологического синдрома — с жёстко детерминированной и вероятностной связью между компонентами синдрома. Согласно первой модели, синдром — патологическая система с иерархическими взаимоотношениями между его компонентами. Под системой понимают «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщённости». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание различного диагностического значения компонентов синдрома. В рамках данной модели синдрома допускается вариативность только дополнительной и факультативной симптоматики [15].

Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость друг от друга компонентов синдрома. Вариативный характер имеют не только дополнительные и факультативные, но и основные симптомы.

Синдромы, как и симптомы, не обладают абсолютной нозологической специфичностью. Парадокс ситуации заключается в том, что в современной учебной и справочной литературе продолжают подчёркивать относительную и даже абсолютную нозологическую специфичность симптомов и синдромов. В частности, проявления эмоциональной (эмоциональная нивелировка, чувственное притупление, эмоциональная холодность) и волевой (гипобулия, абулия) сфер трактуют как специфические проявления расстройств шизофренического спектра. Развёрнутый синдром психических автоматизмов рассматривают как предпочтительный для шизофрении.

Каждый психопатологический синдром наряду с общими неспецифическими чертами содержит нозологически специфические признаки («окраска синдрома»). Справедливым представляется утверждение о том, что «не синдром как таковой, а особенности его структуры указывают на заболевание, лежащее в его основе».

Существуют две основные точки зрения о последовательности симптоматической и синдромальной оценки состояния при вынесении диагностического заключения. Согласно мнению приверженцев первой точки зрения, оценка психического состояния должна начинаться с выявления и терминологической квалификации симптомов с последующей синдромальной и нозологической оценкой [1, 5].

Сторонники второй точки зрения полагают, что первый этап диагностического процесса — целостная синдромальная оценка состояния, с последующим психопатологическим анализом компонентов синдрома — симптомов [9].

Представляет интерес концепция теоретической психопатологии В.К. Смирнова. [14]. По мнению автора, задача теоретической психопатологии — изучение общих закономерностей возникновения и формирования психической патологии. Теоретическая психопатология оперирует своими понятиями и терминами, имеет собственный лексикон. Обобщение, абстрагирование, систематизация — основные методические приёмы, которые лежат в основе теоретической психопатологии.

Основной методический принцип — абстрагирование от клинических проявлений психического расстройства у конкретного больного. Симптомокомплекс, по автору, представляет собой группу симптомов, выделенную из разных синдромов, разных нозологических единиц, у разных больных [14]. Таким образом, симптомокомплекс является абстрактной теоретической конструкцией, которая никогда не присутствует у конкретного больного. В качестве примера симптомокомплекса автор приводит различные клинические проявления психических автоматизмов, никогда не наблюдаемые в полном объёме у реального больного.

Другим базисным понятием теоретической психопатологии, по мнению В.К. Смирнова, служит понятие симптоматологического ряда, лежащее в основе структурно-симптоматологического анализа [14]. Оценка психического состояния базируется не только на факте констатации наличия или отсутствия того или иного признака, но и на количественной оценке его выраженности. Континуальный подход позволяет фиксировать на одном полюсе клинические варианты синдромов с минимальной выраженностью определённого признака, на другом — варианты, при которых признак доминирует в структуре синдрома.

Приверженность динамическому принципу оценки состояния позволяет изучать закономерности развития психопатологических нарушений. В частности, при синдроме психических автоматизмов утрата переживания произвольности, подконтрольности психических процессов всегда предшествует появлению чувства внешнего воздействия.

Представляет интерес анализ взглядов по ключевым вопросам общей психопатологии С.Ю. Циркина [16]. Концепция аналитической психопатологии основывается на оценке содержания, происхождения и значения психопатологической симптоматики. Автор пересматривает традиционную систематику психических и поведенческих симптомов. Всё многообразие психопатологической симптоматики сводится к нарушениям эмоциональной и когнитивной сфер, а также процесса восприятия. Большинство из выделяемых в настоящее время психопатологических симптомов, по мнению автора, бывают следствием нарушения «сущности» других психических процессов. Симптоматика деперсонализации рассматривается в качестве нарушения восприятии и эмоций. Различные варианты нарушений внимания трактуются в качестве проявлений эмоциональных нарушений. Со многими взглядами автора трудно согласится. В частности, в качестве когнитивных нарушений рассмотрены не только количественные нарушения памяти, но и бредовые идеи.

Психопатологический анализ основан на много-осевой оценке симптоматики. Первая квалификационная ось соотносит психические нарушения с патологией того или иного психического процесса. Вторая ось позволяет отнести психопатологические симптомы к ослаблению (негативный компонент), усилению (позитивный компонент) либо искажению определённой психической функции. При этом автор выделяет так называемые сложные симптомы, в структуре которых определяются как позитивный, так и негативный компоненты. Третья ось отражает особенности динамики симптоматики (постоянная, рецидивирующая, пароксизмальная). Наконец, четвёртая ось отражает связь симптоматики с влиянием внешних экзогенных факторов с выделением аутохтонной и реактивной симптоматики.

Теоретической основой критической психопатологии Ю.С. Савенко служит ориентация автора на противопоставление и разграничение феноменологических и индуктивных единиц психопатологического анализа, приоритет целостных качественных методов оценки состояния в сравнении с количественными дименсиональными [9].

Позиция автора по ряду вопросов представляется спорной. В частности, вызывает возражения предложение автора по пересмотру ряда ключевых положений концепции регистров. Возможность выделения в рамках любого регистра нарушений как психотического, так и непсихотического уровня противоречит основной идее концепции регистров. Вряд ли оправданным и обоснованным будет рассмотрение «инкапсулированного» бреда в качестве нарушения непсихотического уровня. Недостаточно обоснованным, по нашему мнению, является предложение по объединению кататонической, гебефренической и конфабуляторной симптоматики в единый регистр.

Определённый интерес представляет модель интервальной психопатологии О.Г. Сыропятова и Н.Д. Дзеружинской [3]. Интервальный подход направлен на определение границ тех или иных понятий и состояний. «Каждая сущность имеет свой интервал бытия или определения, только в рамках которого эта сущность такова».

Согласно интервальному подходу, возможно выделение трёх основных моделей общей психопатологи — описательной дескриптивной, феноменологической и психодинамической.

В своей работе авторы справедливо критикуют подмену психопатологических понятий на психологические, полученные в результате психометрической оценки гетерогенных в клиническом отношении групп больных [3].

К сожалению, в учебном пособии авторов отсутствует сопоставление базисных понятий основных «моделей» психопатологии. В более детальном рассмотрении нуждаются термины и понятия, используемые в рамках феноменологического и психодинамического направления.

В руководстве В.Д. Менделевича наряду с традиционным подходом (описанием структуры, динамики и диагностического значения основных симптомов и синдромов) достаточно подробно изложены базисные принципы феноменологической диагностики [17]. Особый интерес представляет раздел, посвящённый проблеме разграничения нормы и патологии, психологических феноменов и психопатологических симптомов на основе контекстуального принципа с учётом этнических, культуральных, религиозных факторов. Существенным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики могут служить выделяемые автором «диагностические принципы альтернативы», такие как болезнь — личность, нозос — патос, психотическое — непсихотическое, экзогенное — эндогенное.

«Углублённое понимание и уточнение вопросов клинической психопатологии — одна из задач научного проекта “иерархическая таксономия психопатологии”» [18]. В его основе лежит понимание психопатологической симптоматики в качестве «феноменологической составляющей сущности болезни». Психопатологический симптом рассматривают в качестве автономного элемента, имеющего отличную от других симптомов генетическую, нейроморфологическую и психологическую основу. Подчёркивается, что у конкретного больного симптомы болезни могут быть следствием разных причин.

Сетевой анализ служит основой для интеграции психопатологического, биологического и социального подходов [19]. Психопатологические и поведенческие симптомы составляют узловые элементы сети. Сочетание качественного (дескриптивного) и количественного (дименсионального) обеспечивает оценку психического состояния.

Взаимодействие между отдельными компонентами — основополагающий принцип сетевой модели. Сила и устойчивость связи между отдельными узлами (симптомами) внутри сети различна. Изменение качественных и количественных характеристик одного симптома (под влиянием внешних или внутренних факторов) вызывает изменение параметров других симптомов.

Выделение дименсий проводят на основе объединения отдельных, имеющих устойчивые внутренние связи симптомов и синдромов. Выявление иерархии дименсиональных составляющих — конечный этап сетевого анализа.

Данные исследований с использованием сетевого анализа продемонстрировали клиническую и патогенетическую гетерогенность целого ряда диагностических категорий (депрессивных, тревожных), выделенных не основе современных диагностических подходов с использованием МКБ-10 и DSM-V [20].